经会阴超声评估艾灸联合盆底肌肉锻炼对卵巢癌术后患者盆底功能的影响
时间：2022-12-09 11:10:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
杨秋晔，李佳殷，杨义春，林壮腾
广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405
卵巢癌（ovarian cancer）是妇科常见恶性肿瘤，其发病率位于妇科肿瘤第三位，全球每年新诊断患者超过30万人[1]。卵巢癌患者术后常出现盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），其指的是阴道前壁出现膨出，同时还可能会出现膀胱膨出，甚至是尿道膨出的现象，从而导致正常的尿道折叠，改变了膀胱、尿道的位置[2-3]。POP具体表现为子宫脱垂、膀胱膨出，影响了患者正常的生活，降低了生活质量，及早给予科学、有效的治疗是改善预后的关键[4]。压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）表现为腹压增高时尿液不自主地从尿道口漏出，SUI较明确的危险因素包括年龄、生育、盆腔脏器脱垂等，全世界25%～45%的女性存在不同程度的尿失禁[5-6]，我国成年女性的SUI患病率为18.9%，其中50～59岁年龄段患病率高达28.0%[7]。卵巢癌根治术一般需行全子宫切除术，子宫切除后盆底其他器官失去依托，易造成盆底器官脱垂；
同时切断子宫主韧带、骶韧带容易导致腹下神经损伤，影响膀胱功能，导致压力性尿失禁发生率升高[8]。本研究通过经会阴盆底三维超声检查评估，探讨艾灸联合盆底肌功能锻炼在卵巢癌术后患者盆底功能恢复中的应用价值，具体内容如下。
1.1 研究对象
本研究已经获得了广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的许可[批号：ZYYECKYJ（2020）047]。选择在2019年8月到2020年12月期间于广州中医药大学第一附属医院门诊及住院部接受治疗的120例卵巢癌术后患者纳入观察，通过数字随机法对这些患者进行分组，使其划分为3组（艾灸组、训练组、对照组）。
1.2 纳入标准
①确诊为卵巢癌；
②年龄18～65岁；
③卵巢肿物已行根治性手术切除；
④子宫未行手术切除；
⑤ECOG PS评分0～1分；
⑥愿意接受并遵守本研究方案。
1.3 排除标准
①合并其他恶性肿瘤疾病；
②存在冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腹水者；
③既往有盆底肌训练史；
④继往有压力性尿失禁、盆腔器官脱垂等病史。
1.4 研究方法
在患者入组以后，艾灸组与训练组纳入对象皆进行盆底肌功能训练。艾灸组在盆底肌锻炼基础上联合艾灸治疗（1周3次，从术后开始治疗至术后8周），对照组则不采取任何干预措施。
1.4.1 盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT）
研究者通过合理的方式对患者进行指导，使患者学会收缩会阴尿道以及收缩肛门的方法，在收缩3秒以上以后，需要放松3秒，然后不断地重复这一过程，重复次数为30次，一天需要锻炼2次。
1.4.2 艾灸
指导患者家属为患者进行艾灸，灸关元穴、气海穴、双侧足三里穴各1次，每穴位灸10分钟，每周3次。腧穴定位根据《腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）。选用百笑灸（国际专利号：PCT/CN2011/079148）于上述腧穴施灸。治疗过程中可升降灸筒调节灸温，以不引起灼痛、患者自觉皮肤温热为宜。百笑灸的灸芯可燃烧约30 min，待其完全燃烧后移除装置。
1.4.3 超声检查方法
在诊断时需要使用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，该诊断仪的工作频率范围约为6.0～10.0 MHz，拥有三维容积探头。在对受试者进行诊断时，需要要求受试者事先排空其直肠、膀胱，测试之前需要用保鲜膜包裹探头，并涂抹适量的中性耦合剂，在测试的过程中要求受试者以仰卧位进行测试，将受试者的两侧大阴唇轻轻分开，并在会阴部位用探头进行探测，在测量的过程中需要遵循的标准是在正中矢状面可以清楚显示尿道长径，还应显示肛管与直肠之间的连接部位以及耻骨联合，然后开启扫描系统使其能够进行扫描，在探测完成以后及时将图像进行冻结。
1.5 观察指标
分别在患者术后2周、术后4周、术后8周时，借助于经会阴盆底超声的方式测定多种指数并对比肛提肌裂孔横径差值（diaphragmatic levator hiatus transverse diameter difference，LHLR-d）、肛提肌裂孔直径差值（diaphragmatic levator hiatus diameter difference，LHD-d）、子宫颈外口移动度（the cervix down distance，CD）、直肠壶腹移动度（the rectal ampulla down distance，RAD）、静息状态至valsalva状态膀胱颈口下移程度（bladder neck down distance，BND），其中BND、CD、RAD在二维模式下进行测量，而LHD-d、LHLR-d在通过4D模式重建出valsalva状态肛提肌裂孔图像时进行测量，最后综合以上数据对比压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）发生率。
对比三组术后2周、术后4周、术后8周超声检查结果以及SUI发生率。根据《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》[7]，SUI的诊断除询问基本病史和检查外，需进行压力试验和指压试验。压力试验：患者截石位，观察尿道口，咳嗽或用力增加腹压同时有尿液溢出，腹压消失后溢尿也同时消失则为阳性。指压试验：患者截石位，先行压力诱发试验，若为阳性，则将中指及食指分别放在阴道内膀胱颈水平尿道两侧的阴道壁上，嘱患者咳嗽或valsalva动作增加腹压，有尿液溢出时用手指向头腹侧抬举膀胱颈，如溢尿停止，则为阳性。SUI严重程度的判定标准，采用Ingelman-Sundberg分度法。轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；
中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；
重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁[7]。
1.6 统计学方法
在本研究中，需要通过SPSS 26.0软件对全部的数据进行分析，对于超声检查结果而言，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间资料采用单因素方差分析，进一步两两比较采用Bonferroni法；
在计数资料用例数及百分比表示，组间比较采用卡方检验或fisher确切概率法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 一般资料
艾灸组（40例）：年龄在41～60岁，平均（50.52±2.64）岁。训练组（40例）：年龄在43～59岁，平均（50.49±2.61）岁。对照组（40例）：年龄在44～59岁，平均（50.69±2.63）岁。三组患者年龄相比，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。
2.2 三组超声检查结果比较
与对照组比较，艾灸组术后2周、术后4周、术后8周静息状态至valsalva状态膀胱颈口下移程度、子宫颈外口移动度、肛提肌裂孔直径差值、肛提肌裂孔横径差值、直肠壶腹移动度均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与训练组比较，艾灸组术后2周、术后4周、术后8周BND、CD、RAD、LHD-d、LHLR-d均明显低于训练组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组与训练组比较，上述超声数据训练组均明显低于对照组（P＜0.05）。干预前 3组 BND、CD、RAD、LHD-d、LHLR-d等无统计学差异。见表1。
表1 对比三组术后2周、术后4周、术后8周超声检查结果 （±s，cm）Table 1 Comparison of the results of ultrasonography at 2 weeks,4 weeks,and 8 weeks after surgery in the three groups（±s，cm）
表1 对比三组术后2周、术后4周、术后8周超声检查结果 （±s，cm）Table 1 Comparison of the results of ultrasonography at 2 weeks,4 weeks,and 8 weeks after surgery in the three groups（±s，cm）
注：组间比较①表示与对照组相比，P＜0.05；
②表示与训练组相比，P＜0.05。
0.29±0.06①②0.39±0.08①0.59±0.13②变量BND艾灸组训练组对照组CD艾灸组训练组对照组LHD艾灸组训练组对照组LHLR艾灸组训练组对照组RAD艾灸组训练组对照组干预前 术后2周 术后4周 术后8周1.27±0.03 1.29±0.05 1.26±0.05 1.32±0.02①②1.38±0.06①1.43±0.07②1.36±0.05②1.40±0.05①1.59±0.10②1.12±0.01①②1.30±0.02①1.42±0.04②0.21±0.04 0.20±0.03 0.23±0.06 0.25±0.03①②0.38±0.04①0.45±0.07②0.29±0.02①②0.41±0.06①0.51±0.09②0.2±0.01①②0.33±0.05①0.45±0.07②3.92±0.26 3.89±0.27 4.03±0.31 4.01±0.28①②4.77±0.29①5.07±0.29②4.26±0.34①②4.99±0.37①5.21±0.40②4.05±0.14①②4.43±0.26①4.95±0.27②3.08±0.12 3.14±0.19 3.17±0.26 3.23±0.09①②4.01±0.27①4.59±0.54②3.29±0.10①②4.15±0.21①4.80±0.46②2.86±0.04①②3.87±0.13①4.51±0.24②0.28±0.04 0.29±0.06 0.31±0.08 0.34±0.05①②0.45±0.09①0.62±0.10②0.39±0.05①②0.49±0.09①0.70±0.14②
2.3 三组SUI发生率比较
艾灸组术后2周、术后4周、术后8周SUI发生率（0、2.50%、0）均明显低于训练组（7.50%、12.50%、10.00%），训练组均明显低于对照组（15.00%、25.00%、25.00%），且均P＜0.05，见表2。
表2 对比三组SUI发生率[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of SUI in the three groups[n（%）]
既往研究表明，POP的发生与年龄、妊娠、慢性咳嗽、遗传、分娩、盆腔手术等有关，其中盆腔手术和分娩是引发POP的主要因素之一[2-3，6]。盆腔手术将会使患者的盆腔脏器结构发生一定的变化，通常表现为盆底附近的肌肉松弛，同时生殖道以及泌尿道结构收缩，从而对括约肌的正常功能造成不良影响，甚至会导致尿道筋膜难以发挥作用。另外，尿道括约肌和筋膜遭到破坏，则会增加腹压，尿道无法正常闭合，出现膀胱尿道横纹肌松弛，膀胱内口扩张，尿道长度缩短，进而引发SUI，对患者生理健康、心理健康以及术后生活造成极大影响[8]。所以，临床医生需要重视卵巢癌患者术后出现的盆底功能问题，提早采取干预措施。
中医学认为，手术后子宫、膀胱等盆底脏器脱垂与患者正气不足，不能固摄下元有关，而艾灸能扶阳补气，阳生阴长，将其用于临床能够发挥出良好的升阳固脱的作用。对于足三里以及关元等穴位而言，通过艾灸的方式对这些穴位进行刺激，能够取得良好的固摄胞宫的效果。根据实践经验可知，通过科学的方式进行盆底肌肉锻炼，能够使受试者的盆底肌力量得到显著的增强，同时也有利于使盆底的功能和结构得到恢复，具有不良反应少、无地点限制、无时间限制、简单易学、通俗易懂等优点。故本研究采用艾灸联合盆底肌肉锻炼疗法观察其对患者盆底功能影响。
核磁共振是目前临床评价盆底功能的有效手段，但由于价格昂贵，无法广泛推广开来，且动态成像的时间较长，患者配合度普遍较差。Pichai Leerasiri等[10]学者认为：经会阴超声可将盆底器官、结构清晰的显示出来，准确的评估盆底器官受损程度，为POP的治疗开辟了新视野。在利用经会阴超声的方法进行检查时，由于使用的探测工具为三维容积探头，这种探头能够在多个层间距之间以任何一个角度进行探测，从而获得交叉断面成像，通过分析这一成像，选择三个不同的层面进行重点分析，能够实现完全显示肛提肌图像的目的，通过这种方式能够了解肛提肌的具体形态，还可以观察出盆膈裂孔，具有较高的可重复性、可靠性[11-12]。在本研究选取的指标中，BND主要评估膀胱脱垂程度，CD评估子宫脱垂程度，RAD、LHD-d、LHLR-d从不同层面评估直肠脱垂及肛提肌松弛程度，上述指标与POP及SUI有显著相关性[13]。在本次研究中通过对三组卵巢癌术后患者采取不同的干预方式，并通过经会阴超声对其盆底功能进行检测、分析，根据测试结果可知：艾灸组术后2周、术后4周、术后8周BND、CD、RAD、LHD-d、LHLR-d均明显低于训练组，训练组明显低于对照组（P＜0.05），且SUI发生率艾灸组、训练组均明显低于对照组，说明采用经会阴盆底超声加强对盆底功能检测，及早给予艾灸、盆底肌肉锻炼，对盆底功能以及结构可起到一定的保护作用，在一定程度上可以有效地避免肛提肌损坏的问题，能够使受试者的盆底肌力量得到显著的增强，同时也有利于使盆底的功能和结构得到恢复，使患者出现SUI的概率得到有效的降低。
综上所述，通过经会阴超声的评估，艾灸联合盆底肌锻炼能够使卵巢癌术后患者的盆底功能得到改善，从而使发生压力性尿失禁的概率降低。
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