个性化定量膀胱冲洗在长期卧床意识障碍患者中的应用
时间：2022-12-08 16:40:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘占肖 杨雅 马世杰
膀胱冲洗作为一项临床常用技术，利用压力作用将一定量的无菌冲洗液注入膀胱，使膀胱充盈、排空，利用虹吸原理达到清洁膀胱、稀释尿液、清除分泌物、维持尿管通畅的目的[1]。虽然膀胱冲洗已不作为预防泌尿系感染的治疗措施，但长期卧床意识障碍患者常因尿液浑浊、尿沉渣等原因需要进行膀胱冲洗[2]，临床上以持续不间断膀胱冲洗最常见[3]，清醒患者在冲洗过程中如有任何不适会随时告知医护人员，而意识障碍患者不能进行语言表述，在冲洗过程中常出现生命体征改变及漏尿情况，增加了会阴部失禁性皮炎的可能[4]，在增加患者痛苦的同时也增加了医护人员工作量；
甚至有报道称在膀胱冲洗过程中出现膀胱撕裂、腹腔感染、液体超负荷、肺水肿等严重并发症[5]。为有效降低传统膀胱冲洗导致的并发症，我们对长期卧床意识障碍需要进行膀胱冲洗的患者采用个性化定量膀胱冲洗，可显著稳定患者心率、呼吸、收缩压及舒张压等生命体征指标，显著降低漏尿情况发生，取得良好的效果，现报道如下。
1.1 研究对象 采用方便抽样法，选取我院2020年2月～2022年1月长期卧床且意识障碍需要进行膀胱冲洗的患者60 例为研究对象，所有患者均留置双腔导尿管（型号：F18 bardia，注水量在10～20ml）。纳入标准：①卧床时间＞30d；
②尿管留置时间＞7d；
③需要进行膀胱冲洗且医生已开具膀胱冲洗医嘱的患者；
④血流动力学稳定；
⑤家属知情同意。排除标准：①泌尿系术后患者；
②泌尿系肿瘤患者；
③有膀胱冲洗禁忌证患者。有2 例患者在膀胱冲洗过程中冲洗液尚未自行停止滴注，患者即出现生命体征指标的快速变化，为保证患者安全予以脱组，最终入组患者共58 例，其中男31 例，女27 例，年龄26～90 岁，平均（62.7±3.8）岁；
泌尿系感染27例，肺部感染16 例，脑梗死后遗症6 例，持续性植物状态4 例，吸入性肺炎3 例，上消化道出血2 例。
1.2 方法 对长期留置导尿管患者进行膀胱冲洗时，冲洗液温度越接近核心温度对患者的生命体征影响越小[6]，故我们设置37℃作为膀胱冲洗液温度。按照医嘱每日为患者进行一次膀胱冲洗，共2日，第1日行37℃0.9%NS 500ml 传统膀胱冲洗，第2日行37℃0.9%NS 500ml 个性化定量膀胱冲洗。
1.2.1 传统膀胱冲洗法 第1日给予37℃0.9%NS 500ml 膀胱冲洗，将冲洗装置悬挂于耻骨联合以上60cm 处，采用传统持续膀胱冲洗，严格执行无菌操作，利用一次性输液器连接导尿管后，尿管引流端夹闭，打开冲洗液，输液器水止完全打开，自然流速（25～45ml/min），当冲洗液自行停止滴注后，继续夹闭尿管引流端5min，观察并测量患者生命体征、液体入量及漏尿情况，然后打开尿管引流端，排空膀胱后再次重复上述操作，直至冲洗完成。
1.2.2 个性化定量膀胱冲洗法 膀胱安全容量是指在膀胱具有良好储尿功能的前提下，不引起膀胱输尿管反流压力时的容量，即膀胱内压力在40cmH2O时的膀胱容量[7]。有报道床旁超声、腹内压测量等可简易测量膀胱安全容量，但实际临床发现，这些方式不适用于本研究部分患者，当患者膀胱容量低于50ml 时，超声无法探查膀胱容量，且膀胱内压力未达到40cmH2O，因而不能有效判断该部分患者的膀胱容量[8，9]，故本实验采用在500ml 冲洗液下测量膀胱容量，当液面不滴时的冲洗液入量为该患者的膀胱最大容量，为有效保障膀胱冲洗的治疗效果，本研究将膀胱最大容量的95%预设为膀胱安全容量。
第2日给予37℃0.9%NS 500ml 个性化定量膀胱冲洗，膀胱安全容量为此次膀胱冲洗时单次膀胱冲洗入量，应用输液泵调节设置，速度同第1 次膀胱冲洗，当冲洗量达到输液泵预设量时，输液泵自动夹闭冲洗管并发出提示音，继续夹闭尿管引流端5min，观察并测量患者生命体征、液体入量及漏尿情况，然后打开尿管引流端，排空膀胱后观察引流出的液量，再次重复上述操作，直至冲洗完成。
1.3 伦理考虑 本着知情同意、自愿参与的原则，在评估患者的基本情况后，向患者家属解释和说明研究目的、内容及意义，征得患者家属同意后签署知情同意书。因均为意识障碍患者，无法沟通，所以在整个研究过程中患者家属可随时选择终止研究。
1.4 观察指标 ①测量两种膀胱冲洗方法冲洗前30min 及冲洗后（冲洗液保留中）患者的心率、呼吸、收缩压与舒张压，所有患者均在同等条件下（同一操作者，同一监护仪，同侧肢体）进行。②观察两种膀胱冲洗方法冲洗后患者的漏尿情况。③观察在冲洗过程中患者有无寒颤、病情加重等不良反应，如出现上述情况后立即暂停膀胱冲洗，并通知医生给予相应处理。
1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料采用百分数表示，应用卡方检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 患者膀胱冲洗前后生命体征指标对比 两种膀胱冲洗方法在冲洗前、后生命体征指标分别进行配对t检验，患者行传统膀胱冲洗法后生命体征指标均高于冲洗前，每例患者生命体征指标均出现变化；
患者采用个性化定量冲洗法后生命体征指标低于传统膀胱冲洗法，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两种膀胱冲洗法患者漏尿情况 传统膀胱冲洗中53 例发生漏尿，其中7 例患者入量仅35ml 时出现冲洗液停止滴注并伴有漏尿。见表2。
表1 两种膀胱冲洗法冲洗前后患者心率、呼吸、收缩压及舒张压比较
表2 两种膀胱冲洗方法患者漏尿情况比较[n（%）]
3.1 长期卧床意识障碍患者进行个性化定量冲洗时生命体征更平稳，患者更安全 膀胱是一个弹性囊腔，收缩时膀胱黏膜集聚成许多褶皱，细菌、残渣等藏在褶皱壁里，充盈时褶皱消失，而膀胱冲洗时需用膀胱冲洗液充分冲刷膀胱褶皱，才能更好地达到冲洗目的[10]。
在临床进行膀胱冲洗时，往往强调冲洗液种类[11]、冲洗频率[12]、冲洗温度及速度，而对每次冲洗时的入量尚无明确的界定。膀胱冲洗以传统持续膀胱冲洗多见[3]，在行传统膀胱冲洗时，由于临床工作繁忙，医务人员开始膀胱冲洗后，就忙于其他治疗工作，容易忽视正在进行的冲洗过程，清醒患者在冲洗过程中有任何不适，可随时告知医护人员进行处理，而长期卧床意识障碍患者在冲洗过程中如有不适时，不能通过肢体或言语表达，常出现呼吸、心率、血压变化而被医务人员发现，表现为冲洗液滴注停止即膀胱容量过多，发现后才打开尿管引流端，对患者造成一定的生理伤害，若未被及时发现，严重者可致膀胱破裂，甚至心脏骤停[5]。
本研究中个性化定量膀胱冲洗法在冲洗过程中使用输液泵控制，输液泵作为ICU 常用设备，通过输液泵控制单次膀胱冲洗液量，当冲洗量达到输液泵预设量时，输液泵报警可提醒护士打开尿管引流端，避免过量冲洗液进入膀胱，膀胱容量过多会导致腹内压增高，进而导致膈膜上升，胸内压增加，心输出量下降，前负荷降低，压迫心脏；
同时腹内压增高会导致中心静脉压和肺毛细血管楔压假性升高，出现代偿性心动过速；
而胸内压升高会影响静脉回流，颅内压也有升高的危险，意识障碍患者会表现烦躁，进而生命体征出现变化。同时膀胱容量过多会刺激交感神经，出现血压升高、心率增快，严重者会出现恶性不良事件，如膀胱破裂、腹腔感染、尿路上皮细胞的破裂，导致液体超负荷和肺水肿而亡[5]。采用个性化定量膀胱冲洗可避免膀胱容量过多，有效稳定患者心率、呼吸、收缩压及舒张压等生命体征指标，让患者更舒适，对长期卧床意识障碍患者更有安全保障。
3.2 长期卧床意识障碍患者行个性化定量膀胱冲洗时漏尿率明显下降 正常膀胱在300～500ml 容量下就会产生尿意，本研究行传统膀胱冲洗时有7 例患者仅35ml 的入量就出现冲洗液停止滴注伴有漏尿。分析原因为该部分长期卧床意识障碍患者因诊疗或病情原因需要长期留置导尿管，膀胱在长期开放引流状态下，一直处于“有尿就流”的空虚状态，并随着膀胱持续开放时间的延长，膀胱弹性逐渐下降，膀胱壁纤维化增加，膀胱括约肌的收缩及舒张功能受到影响，膀胱容量也各有差异。在一项399 例长期留置导尿管的调查中显示，膀胱长期处于开放引流状态，在第1年，膀胱容量减少12ml/月，之后进一步减少0.8ml/月[13]。
本研究行传统膀胱冲洗时，患者漏尿率较高，因为膀胱冲洗虽然是一项常见的护理操作，但目前普通卧床留置尿管患者并不常规行膀胱冲洗，临床上应用相对较少，可纳入本研究的病例也相对较少，故而本次纳入的研究对象为遵医嘱需要膀胱冲洗、卧床时间＞30 天、长期留置尿管、可能大部分存在膀胱功能异常的患者。而长期卧床的患者膀胱生理结构、功能的改变及控制肌肉能力欠佳，当膀胱冲洗量过多时，膀胱过度充盈，膀胱括约肌的收缩功能下降，而出现尿液自尿道口溢出现象；
根据液体压力计算公式（p=ρgh），膀胱冲洗液对膀胱的压力仅与膀胱冲洗液高度有关，当冲洗液停止滴注且有剩余时，引流端处于持续夹闭状态，大量膀胱冲洗液在膀胱内保留，膀胱受膀胱冲洗液压力持续作用时间延长，导致膀胱内张力增加，继而出现持续漏尿现象[14]。而个性化定量膀胱冲洗将膀胱安全容量设为单次膀胱冲洗容量，可在膀胱尽量延展时进行冲洗，避免膀胱过度充盈，减少膀胱内张力，同时膀胱压力处于持续恒定可控制的状态，有效降低漏尿率。但个性化定量膀胱冲洗有4 例患者在进行膀胱冲洗后仍出现漏尿，该4 例患者留置尿管、膀胱持续开放时间最长，可能与膀胱萎缩有关。
3.3 膀胱冲洗速度对长期卧床意识障碍患者的影响有报道称，对于泌尿系感染患者，冲洗速度过快会造成膀胱损伤，增加二次感染风险，100～140gtt/min冲洗速度不会引起生命体征变化[15]，本研究采取25～45ml/min 自然冲洗，其中有2 例心功能不全患者，在冲洗过程中出现了心率、收缩压及舒张压的快速升高，为保障患者安全，故将2 例患者脱组，对合并心功能不全或心力衰竭的患者如何在不影响心功能情况下进行膀胱冲洗还需进一步的研究及探讨。
随着医疗科技的不断发展，膀胱冲洗方式、方法、设施不断优化，关于长期卧床意识障碍患者的膀胱冲洗研究较少。本研究发现个性化定量膀胱冲洗在意识障碍长期卧床需要进行膀胱冲洗的患者中漏尿率显著下降，生活质量明显改善，生命体征更趋于平稳，值得临床广泛推广，但对于泌尿系感染需要膀胱冲洗的患者治疗效果受多种因素影响，在完全不引起患者漏尿，又能达到最佳治疗效果的最佳冲洗容量还需要进一步深入研究及探讨。
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