ARDS儿童血清淀粉样蛋白A、降钙素原、乳酸脱氢酶水平及氧合指数与预后状况的相关性
时间：2022-12-06 08:20:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
霍丽红，李志敏，刘铭，钟勇
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种由损伤因素诱发的瀑布式炎症级联反应[1-2]，轻度ARDS患儿经治疗后，一般预后良好，但中重度病情患儿经治疗后，依旧可能并发多器官功能障碍，最终死亡。积极预测ARDS患儿预后状况，在指导临床治疗中具有重要意义。淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)是一种炎症标志物，SAA可激活中性粒细胞，增强中性粒细胞内活性氧形成及炎症因子分泌[3-4]。降钙素原(procallcitonin,PCT)血清水平越高，提示机体炎症反应越强烈[5]。乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)广泛分布于心肝肾等器官，当出现多器官功能受损时，血清LDH水平将迅速异常升高[6]。氧合指数(Fraction of inspiration oxygen/partial pressure of oxygen，FiO2/PO2)是反应ARDS患者肺组织受损程度的重要指标。综上，血清SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平与ARDS之间均具有一定的关系，但关于以上指标联合应用在预测ARDS患儿预后中的研究较少，基于以上背景，我院开展如下研究。
1.1 研究对象选取保定市第一医院2018年1月-2021年6月间收治的94例ARDS患儿纳为研究对象。纳入标准：①所有患儿均符合中华医学会呼吸病协会制定的ARDS相关诊断标准[7]；
②患儿年龄2～12岁；
③临床资料完整；
④病因明确的损害发生在7 d内。排除标准：①合并左心衰竭及心源性肺水肿者；
②新生儿ARDS者；
③合并自身免疫性疾病者；
④使用免疫抑制剂者。94例ARDS患儿中男53例，女41例；
年龄2～12岁，平均年龄(8.15±2.15)岁；
ARDS和原发病的发生时间的平均间隔时间(66.89±13.69)h。本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人知情且签署同意书。
1.2 方法
1.2.1 检测指标在患儿入院次日清晨，采集外周血并检测血清SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平。采集患儿外周静脉血6 mL，离心半径3 cm，3000 r/min，快速离心5 min，分离血清，双抗体夹心酶联免疫吸附法(ABC-ELISA)检测SAA水平，试剂盒购自美国伯乐公司，PCT采用梅里埃MimiⅣDAS全自动荧光免疫测试系统检测，试剂盒为其配套产品，酶测速率法检测LDH水平，检测仪器为罗氏cobas6000生化免疫分析仪，试剂盒购自宁波美康生物科技有限公司。经颈内静脉置深静脉导管，股动脉置入动脉导管，连接PiCCO系统监测FiO2/PO2。
1.2.2 临床评价根据患儿治疗后28 d生存情况，将其分为死亡组与存活组。
1.2.3 影响ARDS患儿预后的危险因素分析收集患儿年龄、性别、体质量指数(bodymass index,BMI)、入院次日清晨白细胞计数(white blood cell,WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷草转氨酶（Aspartate transaminase,AST）、尿氮素（urine nitrogen,BUN）、外周血SAA、PCT、LDH及FiO2/PO2水平、住院时间、入院时急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)评分、PaCO2、PH及PaO2等指标水平。先后行单因素及多因素COX风险比例回归分析，分析影响ARDS患儿预后的相关因素。
1.3 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料用例表示，两组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；
采用多因素COX比例风险回归模型法分析影响ARDS患儿预后的相关因素，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)，评价各独立指标及风险预测模型对ARDS患儿预后的预测效能，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 影响ARDS患儿预后的单因素COX分析单因素分析提示，血清CRP、SAA、PCT、LDH，FiO2/PO2及APACHEⅡ评分均是影响ARDS患儿预后的相关因素（P＜0.05）。见表1。
表1 影响ARDS患儿预后的单因素COX分析
2.2 影响ARDS患儿预后的多因素COX回归分析多因素COX回归分析提示，血清SAA，FiO2/PO2及APACHEⅡ评分均是影响ARDS患儿预后独立危险因素（P＜0.05）。见表2。
表2 影响ARDS患儿预后的多因素COX回归分析
2.3 治疗前血清SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平在预测ARDS患儿预后中的价值分析血清SAA、PCT、LDH以 及FiO2/PO2单 独 应 用 在 预 测ARDS患儿预后中，以血清SAA的预测效能最高，其AUC=0.787，95%CI(0.661～0.914)，其次是FiO2/PO2，其AUC=0.775，95%CI(0.680～0.870)。Logistic回 归 分析，设X1=SAA，X2=PCT，X3=LDH，X4=FiO2/PO2，得到ARDS患儿预后预测值回归方程，见表6。绘制ROC曲线发现，四者联合检测可提高各指标单独应用时效能，其联合预测因子的AUC=0.937，95%CI(0.877～0.997)。见表3、表4、图1。
图1 外周血SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平在预测ARDS患儿预后的ROC曲线
表3 联合检测Logistic回归分析
表4 治疗前外周血SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平在预测ARDS患儿预后中的价值分析
严重感染、创伤、烧伤等因素均易引起ARDS，ARDS临床上主要表现为呼吸窘迫、非心源性肺水肿等。机械通气可改善患者异常通气状态，是抢救ARDS的主要措施，但有统计数据表示[8]，2004～2005年，我国ARDS患儿发病率为1.4%，死亡率为61.0%，随着临床治疗技术的不断提高，ARDS患儿病死率有所下降，但ARDS起病急，疾病进展快，患儿预后的判断依旧缺乏可靠证据。
炎症反应参与ARDS的发生及发展，故目前，关于炎症因子应用于ARDS的诊断及预后判断中的研究较多。其中SAA是近年来备受关注的急性时相反应蛋白，健康情况下，人体内血清SAA水平在1～5 mg/L之间，但在外伤或炎症反应急性期时，血清SAA水平将急剧升高[9]。相比于CRP，SAA水平升高的表现时间更短，升高幅度更大，是反映机体炎症状况的敏感指标。SAA可通过多种途径激活炎症细胞，参与炎症反应。本研究中，不同生存结局ARDS患儿血清SAA水平均超过正常水平，而28 d死亡者血清SAA水平均高于存活组对应时间段水平，提示SAA在提示ARDS患者预后中具有潜在价值。
PCT是一种活性蛋白，主要由甲状腺滤泡旁细胞及神经分泌细胞产生，也是炎症相关物质，在反映机体炎症损伤中具有较高的敏感性。雷翔慧等[10]研究表示，脓毒症合并ARDS患者PCT水平明显高于单纯脓毒症患者，且外周血PCT水平在预测脓毒症合并ARDS患者预后中也具有一定的价值。杨瑗等[11]研究表示，ARDS治疗前血清PCT水平在预测老年ARDS患者28 d死亡中的曲线下面积为0.746。本研究发现，28 d死亡的ARDS患儿血清PCT水平均高于存活组对应时间段水平，说明血清PCT在预测ARDS患儿预后中也具有一定的潜能，与上述研究结果相似。
LDH是一种糖酵解酶，广泛分布于心肝肾等多个器官，当ARDS累及脏器损伤时，血清中LDH水平将急骤上升[12-13]。本研究中94例ARDS患儿中，有80例患儿原发病为肺炎，其余14例的原发病分别为肺炎合并脓毒症以及脓毒症，而脓毒症及肺炎均将引起血清LDH水平升高。本研究发现，ARDS死亡患儿血清LDH水平均高于存活组对应时间段水平，提示LDH可能参与ARDS病情发展，影响ARDS患儿预后。
此外，FiO2/PO2水平是反映肺功能的重要指标，肺部感染、心输出量降低将导致FiO2/PO2水平降低，FiO2/PO2水平降低在提示ARDS患者病情中也具有一定价值[14-15]。本研究发现，ARDS最终死亡患儿FiO2/PO2水平均低于存活者。
先后行单因素及多因素COX风险比例回归分析发现，血清SAA、FiO2/PO2与APACHEⅡ评分一同进入多因素回归模型，被证实是影响ARDS患儿预后独立危险因素，后绘制ROC曲线发现，血清SAA、PCT、LDH浓度及FiO2/PO2水平单独应用时在预测ARDS患儿预后中均具有一定的价值，其中SAA的预测效能相对最高，而各指标联合应用则可提高其单独应用时的效能。
综上所述，ARDS最终死亡患儿血清SAA、PCT、LDH浓度及FiO2/PO2水平均明显高于存活者，血清SAA、FiO2/PO2与APACHEⅡ评分一同进入多因素回归模型，被证实是影响ARDS患儿预后独立危险因素，各指标联合应用在预测ARDS患儿预后中具有良好的应用效能。
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