针刺选穴与吞咽障碍相关肌肉的探讨与研究
时间：2022-12-05 09:40:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陈福右，覃业校，唐祎周，教传旭，金成，蔡官言，马静雯，李晓宁*
(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)
脑卒中属于中医中风的范畴，近年来发病率呈逐年增长趋势，具有“三高”的特点，即高复发率、高致死率和高致残率，其致死率20%以上，全国人口终生脑卒中发病率可达39.9%[1]，劳动能力丧失的患者发生率75%以上，重度残疾为40%[2]，相关性肺炎(SAP)发生率于5%～30%之间[3]。脑卒中后吞咽障碍是一种严重影响患者进食-吞咽的并发症，常伴有饮水咳嗽、吞咽困难、构音障碍等临床表现[4]，因进食-吞咽动作发生困难，易呛咳、误吸、误咽而引发相关性肺炎、营养不良、脱水等并发症，其中营养不良约为65%[5]。
目前，脑卒中吞咽障碍的治疗未形成标准的诊疗规范方案，临床上治疗手段多样，涵盖现代医学、中医学、康复治疗等方法和理念，已成为医学重要研究方向之一[6]。通过文献查阅发现，针刺舌体及颈部相应腧穴可有效地治疗卒中后吞咽障碍，是一种安全、高效的治疗方法[7]。
1.1 吞咽障碍病因病机的探讨
根据中医学理论，吞咽障碍可纳入“中风”“喑痱”范畴。中风属于中医学的难治疾患之一，病因多为年老体倦，肝肾亏损，气血不达舌咽部，荣养失司，或因情志不畅，肝气不舒，郁而化火，或饮食不节，嗜食肥甘厚味，或外风侵扰，引动内风，风火痰瘀阻于咽喉、舌根部，致舌咽部血络不畅，失于濡养[8]。《读医随笔》载：“河间以为火，东垣以为气虚，丹溪以为湿热生痰”，清·王清任《医林改错》认为中风责于“气虚血瘀”，气虚则脑髓不畅，血行无力致瘀而不通，例如临床采用补气活血、祛瘀通络的“补阳还五汤”治疗中风后遗症。其病位在脑，病症障碍部位于口唇、舌体、咽喉等，痰浊、瘀血阻于舌体，则舌体活动不利，言语模糊或不能；
风邪、痰湿、瘀血留于上焦，枢机不利，气机升降失司，则吞咽障碍，饮水呛咳；
风痰瘀阻于肢体经络，则偏枯，半身麻木，活动不利。
1.2 多种针刺方法对吞咽障碍的治疗效果确切
1.2.1 项针
采取颈项部腧穴针刺，一是局部腧穴针刺可促进血液循环，增加脑供血量，改善侧支循环供血能力，加强病灶区域脑组织水肿半暗带的血供，防止梗死区域扩大，有效地恢复吞咽中枢神经元功能[9]；
二是通过刺激局部舌咽、迷走、舌下神经，和针刺咽缩肌、舌肌等吞咽相关肌肉及神经，将针刺信号从舌咽、迷走和舌下神经经皮质脑干束至大脑高级神经元，促进脑组织神经元的功能修复与重组，增强神经反射弧的重建，以改善吞咽功能[10]。
方君辉等[11]采用深刺廉泉穴配合项十针法治疗假性延髓麻痹患者，完骨穴、供血穴、天柱穴、风池穴、翳风穴均为双侧取穴，有效率可达91.5%。楚佳梅等[12]采用“高氏项针”联合康复训练疗法干预治疗50例卒中后假性延髓麻痹患者，常用穴有廉泉、金津(外)、玉液(外)、风池穴、翳明穴和局部解剖穴有吞咽、发音、治呛协同治疗，总有效率为 91.7%，促进吞咽肌群协调运动，吞咽动作顺利的引出和完成，减轻患者饮水呛咳、吞咽困难等症。
1.2.2 头针
可改善针刺部位下的皮质兴奋状态和血液供应，促进皮层与脑干吞咽中枢的神经传导通路得以重建，使得吞咽动作协同、有序的发生，增强吞咽相关肌肉神经功能[13]。
杨春光等[14]针刺组取头针通电疗法联合吞咽功能训练治疗卒中后假性延髓麻痹患者40名，针刺组藤岛一郎吞咽疗效评分高于单纯吞咽功能训练的对照组。周天雪等[15]将68例吞咽障碍患者随机分为两组，治疗组取头针与言语吞咽功能治疗器联合治疗，总有效率为90.32%，疗效优于单纯言语吞咽功能治疗器治疗的对照组66.67%。
1.2.3 眼针
可促进梗死区或水肿压迫边缘的缺血半暗带血液供给和侧支循环的建立，改善脑血流量，有效控制神经元过多凋亡，修复皮层、皮质脑干束及脑干吞咽核团的神经传导能力，促进吞咽反射弧的重建[16-17]。
刘峻等[17]采用眼针治疗假性球麻痹，将60例患者随机分为两组，对照组采用药物治疗，观察组采用药物联合眼针治疗，结论为观察组的愈显率63.3%，明显优于对照组20%(P<0.05)。
1.3 “喑痱”与经络循行的关系
“喑痱”常发于咽、喉、口唇等部，多伴有饮水呛咳、声音嘶哑及舌体运动无力、不协调或舌体萎缩等功能障碍，因此中医学通常根据经络循行所过“咽、喉、舌”等进行辨经选穴针刺治疗“喑痱”。
十二经别为十二正经分出的经脉，素有“六合”之分，“六合”均与“咽、喉、舌”相联系；
一为肾经合于膀胱经，“系舌本”；
二为肝经合于胆经，“夹咽”；
三为脾经合于胃经，“通心，循咽”“结咽，贯舌本”；
四为心经合于小肠经，“走喉咙”；
五为心包经合于三焦经，“循喉咙”；
六为肺经合于大肠经，“循喉咙”[18]。十二经别之“六合”于相续接部位通达表里两经，加强表里经沟通脏腑气血能力，通过针刺十二正经的腧穴有利于治疗“咽、喉、舌”等疾患，可作为吞咽障碍治疗的针刺研究方向之一[19]。
十二正经循行与奇经八脉所过舌、咽喉、口唇等部的经络有足阳明经“循喉咙”“还出挟口，还唇……循颊车”；
手阳明经“还出挟口，交人中”；
“喑痱”为局部发声、吞咽等肌肉的萎废征象，属于“痿证”范畴，“治痿独取阳明”，手足阳明经交会于“地仓穴”，为阳明经气血聚集处，地仓配颊车可治疗吞咽障碍的口角流涎、口唇无力[20]。足太阴经之脉“挟咽，连舌本，散舌下”；
手少阴之脉“从心系，上挟咽”，其络脉“系舌本”，且舌为心之苗；
足少阴之脉“循喉咙，挟舌本”；
心脾肾三经均联系舌脉，上调心可开心窍、通心气，中调脾可补气养血、荣养舌体，下调肾可滋肾养阴、濡养舌脉，心脾肾三经共奏舌体运动与发声。手太阳之脉“络心，循咽”；
足厥阴之脉“循喉咙之后，上入颃颡”“环唇内”；
督脉“入喉……环唇”；
任脉“至咽喉”；
阴跷脉“至咽喉，交贯冲脉”。上述经脉均与咽喉、舌或口唇相联系，从“经脉所过，主治所及”理论探究，取所过之经穴，可治疗喑痱所致的吞咽、咽喉、口唇等疾患。
2.1 吞咽障碍的临床分期
临床上吞咽障碍的分期并不完全一致，有三期、四期、五期3种，五期为认知期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期，以下主要探讨口腔期和咽期的针刺治疗与吞咽相关肌肉的联系[21]。
2.2 吞咽相关肌肉于不同时期的效应
2.2.1 口腔期吞咽肌群协调运动
口腔期主要功能为舌体运动和搅拌形成食团，并将食团运送至咽部的过程。肌肉群协调运动包括唇、舌体、颊部肌肉等将准备期磨碎的食物与腺体分泌的唾液充分混合，伴随着舌上纵肌收缩与舌下纵肌舒张使舌尖上抬，联合舌横肌收缩使得舌体两侧缘上卷，包裹食团并挤压使之形成合适的团块状，舌体用力上抬将食团向上颚挤压并向后推送至口腔后部[22-24]。与此同时，腭提肌收缩使软腭上提与咽后壁贴附，防止鼻腔反流[25]；
茎突舌肌、腭舌肌内收协助舌体向后、向上推送[26]。紧随着舌骨舌肌兴奋性收缩，舌体后部被牵拉下移，并使舌根部向前位移，食团顺利进入咽部[27]。
2.2.2 咽期吞咽肌群协调运动
咽期吞咽开始标志着吞咽反射开启了“无折返”模式，直至完成吞咽动作，其功能肌群多与舌骨相联系，包括舌骨上下肌群、咽缩肌、环咽肌等吞咽肌肉，咽上、中、下缩肌由上至下依次排列包含、依次收缩挤压食物至食管上段环咽肌处[28]。此期易引起误吸，多因舌骨无力上抬所致；
舌骨上肌群与甲状舌骨肌收缩时，可产生上提、前移舌骨的效应，并升提喉部，使喉部与翻转的会厌接近，环杓关节中的环杓后、侧肌共同收缩，牵引杓状软骨向内运动，使喉口缩小，声门关闭，并使梨状隐窝呈打开状态，直至会厌完全遮盖住气管，同时食管上括约肌充分开放，食团顺利高效地送入食道[29-30]。
学术界对环咽肌有不同的见解，如环咽肌属于咽下缩肌的一部分或环咽肌属于食管上括约肌的一部分等，传统的观点认为环咽肌为食管上括约肌的共同组成部分[31-32]。通常情况下，环咽肌处于收缩状态，以防止食管上口被打开而致食物反流入咽或空气进入胃内，当舌骨喉复合体向前上位移时，环咽肌松弛使食物正常从咽进入食管。
3.1 口腔期穴位与肌肉的联系
林东雪等[33]对2006—2015年针刺治疗吞咽困难相关文献进行了腧穴规律汇总，结论是局部腧穴治疗吞咽障碍疗效显著，其中口腔期选用：口腔内的金津、玉液，口腔外的廉泉、夹廉泉、上廉泉，面部为地仓、颊车。
3.1.1 金津、玉液
舌下系带左右侧，左右侧旁分别为金津、玉液，常用三棱针点刺舌下静脉放血治疗舌强不语、舌体肿痛、吞咽困难等症。采用毫针针刺，可刺激颏舌肌与茎突舌肌，颏舌肌针刺使舌体前伸及左右偏，充分搅拌食物，并减少口腔内食物残留；
针刺茎突舌肌可上抬舌体后部，可防止食团提前从口腔期进入咽期，减少的呛咳发生[34-35]。
3.1.2 廉泉、夹廉泉、上廉泉
廉泉属于任脉经穴，阴脉之海的任脉与维系阴经的阴维脉交会于此，阴经气血汇聚输注之处；
夹廉泉于廉泉左右旁开各1寸处，针刺时针尖朝舌根方向；
上廉泉于双侧下颌交接点下1寸，下颌下缘与舌骨之间处；
三穴共奏疏通舌脉瘀络，调畅气机，改善局部气血循环，开舌窍，利脉气，络脉通，舌本活的作用，使阴经气血会于舌下、舌根，气足则有力，血足则不萎，可治舌缓萎废、食饮困难等症。三穴下有颏舌肌、二腹肌、下颌舌骨肌、舌骨舌肌、颏舌骨肌及舌下神经、迷走神经等分布，针刺可改善舌肌、舌骨上肌群的肌力和肌群协调分工能力，提升舌体搅拌食物的效率，并上抬舌骨喉复合体，恢复吞咽食团的功能[36-37]。
3.1.3 地仓
地仓是手足阳明与阳跷脉之交会穴。阳明经为多气多血之经，喑痱者头面部阳经气血壅塞，无以荣养，常伴有口角斜、语言謇涩、食饮不下、口角流涎等症。针刺地仓通调手足阳明经气，气为血之帅，气聚引血养荣，血液充盛可改善口角偏斜、流涎，如《铜人腧穴针灸图经》载：“偏风，饮食不下，水浆漏落”。地仓穴为口轮匝肌、颊肌、降口角肌及提上唇鼻肌交汇处，针刺可使口角上提，闭唇力量增强，减少食物残留于口唇与前齿间[38]。
3.1.4 颊车
3.2 咽期穴位与肌肉的联系
根据高维滨教授的项针治疗真假性延髓麻痹障碍患者理论得出，口腔期与咽期选穴主要针刺相应时期功能障碍肌肉，因此咽期选用：供血穴、吞咽2、吞咽1、治呛、发音穴、治返流等[39-40]。
3.2.1 供血穴
其位于项部风池穴直下1.5寸处，深部有椎动、静脉，可改善椎动、静脉血运状态，增强椎动脉对脑部供血的能力，起到缩小脑内病灶累及的范围，恢复脑组织血氧含量，提高脑细胞修复能力[41]。
3.2.2 吞咽2
其与颏唇沟相平齐，位于胸锁乳突肌后缘处凹陷中，操作为针尖朝前针刺约2 cm，施以捻转手法得气后留针30 min，其深部为咽上缩肌，为咽期吞咽向下运送食团的关键肌肉；
针刺促进皮质、皮质脑干束及脑干吞咽中枢的神经反射通路恢复，增强中枢对效应器(肌肉)的支配能力，有效调节咽缩肌无力或不协调的症状，使得食团顺利通过咽缩肌、环咽肌进入食管期[42]。
3.2.3 吞咽1
其位于颈部，舌骨与喉结间，前正中线旁开0.5寸处，针刺选用0.35 mm×50 mm的毫针刺入10 mm左右，施行快速捻转手法15 s，不留针；
针刺该穴可兴奋咽中缩肌收缩，联合吞咽2咽上缩肌加压收缩使食团向下运送到咽下缩肌部[40]。
3.2.4 治呛
其位于舌骨与甲状软骨上切迹间的凹陷处，针刺深度为10 mm，行捻转手法10 s，不留针；
其下分布有舌骨会厌韧带、甲状会厌肌及杓会厌肌，伴迷走神经分支喉上神经的内支分布，针刺可将兴奋性信号沿迷走神经上传并激活脑干吞咽核团及大脑皮质，以提高会厌功能与吞咽反射能力，以减轻咽期会厌谷食物残留的程度，降低误吸风险，起到了治疗呛咳症状的效果[43]。
3.2.5 发音
其位于甲状软骨和环状软骨之间处，喉结直下15 mm，前正中线旁开0.2寸；
针体倾斜进针时过下颌体与第三颈椎，刺入0.5 cm，捻转10 s左右出针，其深部有舌骨下肌群、环甲肌和咽下缩肌和迷走神经的喉上神经分支[42,44]。针刺可促进环甲肌收缩牵拉声带使其闭合，并兴奋咽下缩肌收缩向下运送食团，改善延髓麻痹导致的吞咽困难、声音嘶哑等症[45]。
3.2.6 治反流
其位于发音穴向后1 cm，环状软骨后缘的环咽肌处，其针刺深度为0.5 cm，行捻转手法10 s左右出针；
针刺深部的环咽肌及迷走神经分支的喉返神经，可松弛环咽肌，食管上口被打开，使咽期食团顺利进入食管期[46]。当环咽肌张力性收缩时，可关闭食管上段，有效防止胃内容物向上返流造成的误吸，降低延髓麻痹患者吸入性肺炎的发生率及严重性。
综上所述可知，针刺吞咽障碍相关的肌肉和循行与舌、咽、喉及口唇部相关的腧穴可治疗口腔期、咽期的吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等症。
口腔期主要针刺口面部的地仓、颊车，舌骨以上的廉泉、上廉泉、夹廉泉及舌下静脉处的金津、玉液。针刺地仓、颊车可提高口轮匝肌、颊肌、咬肌等的运动能力，可增强口唇闭合力量、咀嚼食物能力，有效清除齿颊间、唇齿间食物残渣及改善口角流涎等症。针刺廉泉、夹廉泉、上廉泉，可刺激颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌及舌骨舌肌；
针刺金津、玉液，可作用于茎突舌肌和颏舌肌，以上五穴可提高舌肌力量及舌体运动能力，增强了食物搅拌成食团的能力；
当下颌骨固定，舌骨上肌群向前上收缩时，舌骨喉复合体向前上位移，打开环咽肌，使食团顺利从口腔期进入咽期。咽期主要针刺咽部舌骨与甲状软骨之间的治呛、吞咽1，甲状软骨与环状软骨之间的发音、治反流及后项部的吞咽2、供血穴。针刺治呛、发音可提高会厌与环甲肌的兴奋性，有助于会厌反转关闭喉口。针刺吞咽2、吞咽1、发音三穴可有效刺激咽缩肌(咽上、咽中、咽下缩肌)，可自上而下依次将食团挤压推至食管上口环咽肌处。针刺治反流可明显舒张环咽肌，打开食管上括约肌，食物顺利进入食道内。针刺供血穴可使椎基底动脉扩张，增加脑内供血，促进大脑皮质与脑干吞咽核团的功能恢复。
临床上，吞咽障碍的治疗即要从古医籍中挖掘相关联的针刺疗法与穴位，也要从吞咽障碍的神经肌肉功能角度进行研究探讨，增强中西医相结合，利于新穴的发现与治疗效果的提高。通过针刺口面部、舌体与舌骨局部吞咽肌群可刺激面、舌咽、迷走等神经，使刺激信号传入到延髓吞咽中枢核团及大脑皮层，可促进神经传导功能的重建及脑细胞功能的恢复，有效调节吞咽肌群的肌力与运动状态，提高吞咽能力。目前，“六合”理论尚未明确针刺治疗选穴原则，针刺相关吞咽肌肉的作用机制还有待深入研究，本研究可为今后临床研究针刺对吞咽障碍相关肌肉的影响提供参考。
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