并发大面积脑梗死的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎1例
时间：2022-12-03 14:45:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
钟小芳 向本友 胡美姣
1.吉首大学医学院，湖南吉首 416000；
2.湘西自治州人民医院神经内科，湖南吉首 416000
抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎是一组累及全身的系统性血管炎，是以小血管壁炎症和纤维素样坏死为主要病理特点的自身免疫性疾病[1]。ANCA相关性血管炎在早期因临床症状无特异性而诊断较困难，容易误诊、漏诊。血清中ANCA的检测有助于诊断，但抗体检测阴性检测结果不能排除该病[2]，病理学检查是诊断该病的“金标准”。该病的首选药物是糖皮质激素，免疫抑制剂、生物制剂，血浆置换也对该病有效。经过积极治疗，可取得较好的疗效，但易复发，需长期随诊。肺和肾脏是最常受累的器官[3]，神经系统亦是其常见的受累系统，但以大面积脑梗死为主要症状的ANCA相关性血管炎既往报道较少。本研究报道1例并发大面积脑梗死的ANCA相关性血管炎患者。患者为55岁女性，因“咳嗽、咯血20 d，失语、右侧肢体偏瘫1周”入院，血清抗髓过氧化物酶（MP0）抗体阳性，颅脑MRI提示大面积脑梗死，予激素冲击、环磷酰胺、血浆置换等治疗后症状好转。通过对该病例资料及相关文献的复习，以期提高临床医师对ANCA相关性血管炎的认识，从而及时诊治，避免发生严重并发症。
患者女性，55岁，2021年5月18日因“咳嗽、咯血20 d，失语、右侧肢体偏瘫1周”就诊于湘西自治州人民医院（我院）。患者入院20 d前无明显诱因出现咳嗽，咯血，多为痰中带血丝，未予特殊处理；
入院2周前逐渐出现右下肢肢体麻木、疼痛，遂于当地骨科医院就诊，经止痛等治疗后症状未见好转；
入院1周前突发失语，右侧肢体麻木无力，伴饮水呛咳、吞咽困难，低热，最高温度38℃，遂就诊于我院急诊，完善颅脑CT提示大面积脑梗死，为求进一步诊治以“脑梗死”收入我院神经内科。患者自发病以来，精神、食纳欠佳，睡眠一般，体重无明显改变。自诉幼年时曾有肺结核病史，经治疗后未复查，无特殊家族史可询。入院时体查：体温36.5℃，脉搏62次/min，呼吸20次/min，血压130/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意识清楚，轻度贫血貌，失语，咽反射消失，颈软，无抵抗。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心率62次/min，律齐。腹软，全腹无明显压痛、反跳痛。双下肢不肿。右侧上肢肌力0级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力不高，病理征阴性。
入院后实验室检查，血常规中，白细胞：6.28×109/L，血 红 蛋 白 浓 度：89 g/L，血 小 板：257×109/L：中性粒细胞百分比为83.5%；
C反应蛋白：79.16 ng/L；
尿沉渣：隐血3+，尿蛋白2+，红细胞：1850/ μl；
肾功能中，肌酐：200.20 μmol/L，尿 素：6.3 mmol/L；
降 钙 素 原：0.19 ng/ml；
血 沉：100 mm/h；
血管炎五项[核周型抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA），胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA），抗髓过氧化物抗体（MPO-Ab），抗蛋白酶3抗体（PR3-Ab），抗心磷脂抗体（ACA）：p-ANCA阳性，MPO-AB阳性]；
抗核抗体检测显示，抗nRNP：弱阳性，抗SM弱阳性；
痰培养：肺炎克雷伯菌。结核感染T细胞检测、抗人球蛋白试验、尿本周蛋白、类风湿因子阴性。心脏彩超、双下肢血管彩超、腹部（肝胆脾胰）彩超结果未见明显异常。辅助检查显示，胸部CT（图1）：双肺感染。颅脑磁共振检查（图2）：左额颞顶叶大面积缺血性脑梗死（急性-亚急性期）。诊断：ANCA相关性血管炎；
大面积脑梗死；
肾功能不全；
肺出血；
肺部感染。给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击、血浆置换、环磷酰胺治疗；
同时联合美罗培南抗感染，拜阿司匹林抗聚，阿托伐他汀调脂，维生素B1、维生素B12营养神经等对症支持治疗。治疗1月后出院，出院情况显示，血压：122/67 mmHg，神志清楚，失语，查体欠合作，咽反射消失，伸舌伸不出口腔。颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在啰音。心率80次/min，律齐，心音可，未闻及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常。双下肢无水肿。右侧上肢体肌力4级，右下肢体肌力3+级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌张力降低，右侧巴宾斯基征、戈登征阳性，左侧正常、脑膜刺激征阴性。2021年11月20日随访：患者可自行行走，生活自理，意识清楚。
图1 患者入院时胸部CT
图2 患者入院颅脑磁共振检查
ANCA相关性血管炎是以ANCA介导的小血管受累为主的一种系统性自身免疫性疾病。ANCA相关性血管炎主要包括三种类型：显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）[4]。可影响肾脏、肺、上呼吸道、眼、周围神经等器官，其中肾脏是最容易受累的器官，可表现为血尿、尿蛋白和肌酐进行性升高，病理检查可见肾小球节段袢坏死、新月体形成，伴或不伴免疫复合物沉积[5]。肺部也是ANCA相关性血管炎容易受累的器官之一[6]，主要表现为咳嗽、咯血、肺结节、气促、呼吸困难等症状[7]，容易合并有肺部感染。该病还可以累及眼睛引起巩膜炎、葡萄膜炎、结膜炎、角膜溃疡、视网膜血管炎、视神经病变等。当累及胃肠道可引起腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、转氨酶升高等。还可出现一些全身症状，如出现不明原因的发热、关节痛、紫癜、体重减轻、肌痛等[8]，这些往往因无特异性而容易被临床医师忽略。
当ANCA相关性血管炎累及神经系统时，可分为中枢神经受累、周围神经受累或同时受累。该病出现神经系统病变的主要机制可能如下：系统性血管炎引起血管通透性增加或阻塞；
邻近组织出现肉芽肿的浸润或压迫；
中枢神经系统内产生肉芽肿性病变[8]。周围神经受累后病理改变是神经纤维的轴突变性和神经表面血管的炎症反应，同时伴有神经血管结构的破坏，从而导致神经缺血性坏死，有髓鞘神经纤维和无髓鞘神经均可受累。周围神经病变的初始症状通常为四肢远端的刺痛等感觉异常，多是由单神经病变演变成多神经病变，ANCA相关血管炎神经病变的研究中显示，有70%～90%的患者发生多发性单神经炎[9]，肌电生理学研究表明，存在轴突神经病变，其特点是动作电位和感觉神经动作电位降低，但运动和感觉传导速度以及远端运动潜伏期未见明显改变[10]。本例患者在住院前出现下肢麻木、疼痛就诊于当地骨科医院，予对症处理后症状未见好转，考虑有周围神经病变，遗憾的是该患者未完善肌电图或肌肉活检等检查。
而中枢神经受累较周围神经受累少见，主要表现为缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、肥厚型脑膜炎等，其中以脑梗死最为常见，临床症状多无特异性，主要为肢体乏力，精神行为异常，或癫痫发作。影像学中可见多处腔隙性梗死，分布范围较广，符合广泛小血管损伤，多无大血管狭窄证据，不符合单一血管病变[10]。一项研究报道，497例ANCA相关性血管炎患者，其中29例有中枢神经受累，MRI提示24例出现脑缺血性病变，4例出现出血性变性，1例垂体肿块[11]。本病例主要症状为临床失语、偏瘫，颅脑MRI提示大面积缺血性卒中，根据脑梗的位置不考虑大动脉粥样硬化所致，且患者既往无心脑血管等高危因素，故应考虑血管炎的可能。
早在1985年曾有研究者在GPA患者的血液中存在循环ANCA抗体，这与疾病的活动度高度相关，通过间接免疫荧光法（IIF），将ANCA分为c-ANCA、p-ANCA和非典型ANCA[4]。在1999年发布的国际共识中推荐使用IIF作为检测ANCA存在的初筛方法，当IIF检测为阳性后再通过抗原特异性免疫测定R3-ANCA、MPO-ANCA。而随着研究的深入，IIF检测方法的地位正在受到质疑。在欧洲血管炎研究小组（EUVAS）2016年的一项大型多中心研究中，抗原特异性免疫测定的诊断性能被证实等于甚至超过IIF的诊断性能[12]。一般来说，PR3-ANCA与GPA相关，而MPO-ANCA主要见于MPA病例[4]。然而，MPO-ANCA与PR3-ANCA双阳性的病例较少见，主要与继发性ANCA相关性血管炎相关[13]。本例患者为MPO阳性的ANCA相关性血管炎，考虑显微镜下多血管炎的可能性大。
ANCA相关性血管炎患者通过及时的使用激素及免疫抑制剂可有效缓解及抑制病情。自20世纪50年代引入糖皮质激素（GC）治疗及20世纪70年代引入环磷酰胺（CYC）治疗，ANCA相关性血管炎的预后发生了根本的改变，10年生存率接近80%[14]。ANCA相关性血管炎的治疗可分为两个阶段，缓解诱导期和维持治疗期。缓解诱导期可用环磷酰胺、甲泼尼龙、利妥昔单抗、血浆置换等治疗，维持治疗期需长期使用小剂量激素或免疫抑制剂，如泼尼松、氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等[15]。在疾病的活动期，快速启动免疫抑制治疗是十分重要的。在缓解诱导期需要使用大剂量的GC[4，16]，因为糖皮质激素是治疗ANCA相关性血管炎的基石，但因临床实践中存在个体差异，尚未系统评估GC治疗该病的最佳剂量[17]。在重症ANCA相关性血管炎患者中，通常使用环磷酰胺、利妥昔单抗等药物。本例患者有肺部、肾脏、神经系统等多器官的受累，使用大剂量糖皮质激素、环磷酰胺及血浆置换等治疗，快速抑制机体中的免疫反应，使患者获益。
继发ANCA相关性血管炎的大面积脑梗死在临床中并不常见，容易引起误诊、漏诊。本病例的报道可为神经内科医师在诊断不典型脑梗死时提供参考，当出现全身多系统受累时，应考虑ANCA相关性血管炎可能，尽快完善相关抗体及病理活检可提高该病的检出率，早发现、早治疗可提高患者生存率。
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