血液透析患者高磷血症饮食护理干预的研究现状
时间：2022-12-02 22:35:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王丽伟，刘 玲，杨寓斐，鄂海燕，唐 玲
（北京中医药大学东方医院，北京，100078）
血液透析（HD）是一种利用透析器将净化血液回输的血液净化技术，在急慢性肾功能衰竭、急性坏死性胰腺炎、多器官功能衰竭等患者的抢救与治疗中发挥了重要作用［1］。虽然HD对肾脏疾病治疗具有较好效果，但在临床实践中易受多种因素影响产生各种并发症，如负面情绪、睡眠质量降低等，加之HD使营养分解代谢能力提高，导致患者还可能出现高磷血症［2］。研究［3］显示：维持性HD患者的高磷血症发病率约为55%～80%。高磷血症能够使软组织钙化、心脏瓣膜钙化、血管钙化，使得HD患者心血管疾病发生率增高，病死风险较大。高磷血症能够引发继发性甲状旁腺功能亢进，使肾脏疾病患者出现矿物质与骨代谢异常、维生素D代谢异常等症状，增加了HD患者骨痛、骨折等骨病发生风险。高磷血症长期得不到有效治疗，机体处于钙磷代谢紊乱状态，易出现皮肤瘙痒、手足抽搐、指尖麻木、精神失常、营养不良等症状，严重影响患者生活质量，损害患者身心健康［4-5］。因此，预防与治疗HD患者高磷血症至关重要。目前，关于高磷血症防治包括饮食护理、合理用药、充分透析三种方式，其中饮食控制以其实用性强、无毒害、营养不良预防效果好等优点，在临床关注度较高［6-7］。本文总结HD患者高磷血症饮食护理干预的应用现状，现报告如下。
肾脏对磷的排泄能力下降或丧失导致体内磷蓄积是HD患者发生高磷血症的最根本原因。食物是磷的主要来源，因此通过限制日常饮食中磷的摄入对防治高磷血症尤为重要。饮食控制是最艰难的变化之一，HD患者的摄入磷的控制是最困难的。HD高磷血症患者的饮食管理主要通过对患者进行饮食宣教和护理干预。国外是由营养师、护士以及药剂师单独或共同实施。国内饮食教育通常由护士实施，这是造成饮食依从性相对低的原因之一。赵萍等［8］选取172例HD高磷血症患者作为研究对象进行量表及问卷调查，结果显示，高磷血症HD患者饮食总体依从率为60.6%，处于中等水平。饮食护理干预能够通过改善饮食结构，控制磷摄入量，保证患者营养状况，达到高磷血症预防、营养风险发生率降低目的，克服合理用药、充分透析不足，具有无毒副作用，适用范围广，预防效果好等优势。刘蕾［9］以60例HD患者为研究对象，对饮食护理前后患者血磷、血钙、血红蛋白等指标变化进行分析，发现护理后的指标水平显著优于护理前（P＜0.05）。马立娟［10］对HD治疗的74例合并高磷血症患者进行临床资料的回顾性分析结果显示，应用了饮食干预的护理方法研究组患者的高磷血症状缓解效果更好、护理满意度评分更高。
2.1 制定合理膳食方案
2.1.1 低磷饮食：正常情况下，通过饮食摄入的磷含量每日可达到1～1.5 g，吸收率超过65%，HD患者由于磷排泄功能下降，导致血磷水平提高，肾脏病预后质量指南要求HD患者磷摄入量控制在0.8～1.0 g/d之内。也有学者指出，在保证HD患者无营养风险的前提下，可将磷摄入量控制在0.8 g/d，满足高磷血症治疗需求［10-11］。
2.1.2 营养平衡与控磷的方法：HD患者为保证营养均衡，降低营养不良发生率，需食用相对较多的高蛋白质食物。但有研究［12-15］表明，高蛋白质食物中有机磷含量较高，通过控制膳食蛋白中磷的摄入，能够降低HD患者高磷血症发生率，达到预防或治疗目的。一项关于维持性HD患者的临床观察研究［16］显示，低蛋白组与常规蛋白组护理后营养指标比较差异不显著（P＞0.05），而血清磷水平低蛋白组明显低于常规蛋白组（P＜0.05）。由于蛋白质摄入与HD患者营养风险存在密切关联性，因此采用控制膳食蛋白质方式进行磷摄入量限制时，需协调好高磷血症预防与营养不良预防之间的关系。基于此，有学者提出个性化饮食护理方案，即在饮食护理前对患者营养状况、饮食结构进行评估，根据评估结果为患者制定合理饮食方案，通过控制食物种类与饮食结构，达到磷摄入量控制目的［17-18］。同时有学者建议低蛋白联合低磷乳清蛋白或低蛋白联合α-酮酸类制剂进行高磷血症改善，通过科学烹饪，控制膳食中磷/蛋白质比值（＜14），降低高蛋白食物中的磷含量［19-20］。也有学者从中医角度出发，提出对HD患者进行高磷血症中医饮食调护［21］。中医辨证分型后，进行针对性饮食护理，如气虚患者，用八珍汤治疗，食用荔枝、红枣、土豆等食物；
阳虚患者，用桂附地黄丸治疗，食用鸡蛋、牛奶、羊肉等食物［22］；
阴阳两虚患者多食用猪肝、麦冬、参附杞炒肉、狗肉等食物［23］。
2.2 饮食宣教模式
饮食护理中，患者依从性差是影响临床效果的核心因素，而依从性与患者健康知识认知水平呈正相关。有研究［24-25］显示，在饮食护理中，成立医护-营养师一体化综合管理模式，对高磷血症透析患者开展系统化饮食教育后，患者血磷水平显著降低。将饮食教育、心理疏导等有机结合，为患者提供预见性、综合性饮食护理服务，患者营养状况与高磷血症得到明显改善［26-27］。
2.2.1 参与式健康教育：王敏等［28］的研究，共同开发健康教育工具，结合患者的知识需求和学习兴趣，设计“磷游戏”扑克牌，根据磷比值，每张扑克牌中间部分印上常用食物及调味料图片，进行扑克牌比赛的方式来掌握食物中磷的含量。限磷饮食知识知晓度得到了明显提高，其血清磷水平也有显著地降低，减少了患者高磷血症的发生。组织患者参与肾友会健康讲座，通过专家讲解与音视频播放相结合的方式，提高患者对高磷血疾病的认知，讲解疾病的控制方法，对于提高患者的依从性有良好的作用。患者还可现场向专家提问，消除对病情的疑惑；
病情控制良好的患者分享饮食控制、服药技巧等等，帮助更多患者坚定治疗信心。
2.2.2 干预式健康教育：朱金荣等［29］以高磷血症HD患者29例为研究对象，自行设计制作高磷血症HD患者健康教育手册和制作常见食物成分含磷量查询表，设计红黄绿卡，记录患者的具体饮食情况、化验结果、用药的评估和透析记录月总结等，再对患者进行针对性的强化教育，结果显示干预后的血磷指标明显降低，达标率提升，相关知识掌握提高，但是该研究为单中心研究，研究时间为3个月，如何维持干预的长期效果仍须进一步探讨。
2.2.3 利用微信教育对HD患者进行饮食管理：罗燕萍［30］采用微信教育进行饮食管理，发现微信作为一种即时通信工具，具有快捷、经济等特点，有助于透析患者获得更多的饮食健康教育信息，便于理解与掌握，以保证患者在透析间歇得到良好的饮食行为管理与监督，建立合理的饮食行为，提升患者对护理工作的满意度，结果也表明，接受微信教育后患者对高钾、高磷血症危害性认识较深刻。
饮食护理干预对HD患者高磷血症预防存在积极影响，通过贯彻落实健康知识教育、限磷饮食指导、中医食疗等饮食护理措施，能够提高患者对HD高磷血症预防、治疗的认知水平，提高患者自我预防意识与能力，使患者对疾病治愈更具信心，对疾病治疗与护理行为更加配合，从而改善患者生活质量，提高疾病治疗与护理的整体效果。目前，国内HD患者高磷血症发病率仍偏高，临床医护人员应进一步做好HD患者长期饮食护理干预，实现磷摄入量有效控制，制订便利、高效的饮食依从性测量工具，从而提升对HD高磷血症患者的长期饮食护理干预。
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