郭会卿教授基于“浊毒”学说治疗痛风经验
时间：2022-10-01 14:20:08 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
袁都户 周志峰
【摘 要】 郭会卿教授以其多年临证经验将痛风分为潜伏未发期、急性发作期、缓解间歇期、久病迁延期等4期，并概括发病之本乃中焦脾虚，发病之标乃湿浊毒瘀。在分期治疗中将化浊解毒法贯穿全程，潜伏未发期通调脏腑、化浊排毒、未病先防，急性发作期清热利湿、解毒化瘀、散结止痛，缓解间歇期温中除痹、化湿和毒、瘥后防复，久病迁延期补益肝肾、温阳化毒、破结开瘀。同时辨证用药，内外兼治，疗效甚佳。
【关键词】 痛风性关节炎;浊毒理论;分期论治;学术思想;郭会卿
郭会卿教授是河南省中医院中医骨伤科教研室主任，主任医师，硕士研究生导师，河南中医药大学颈肩腰腿痛研究所所长，省级知名骨科专家，先后师从于郭维淮、朱良春、李振华、娄多峰等中医大家，临床经验丰富，擅长风湿骨病的诊断与治疗。
痛风是嘌呤代谢障碍导致单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的代谢性风湿病，全球发病率为1%～4%，近年来发病率逐渐增长且男性为高发人群[1]。痛风分为原发性和继发性，临床主要症状为高尿酸血症、四肢远端关节炎症损害，严重者导致肾脏疾病，后期还可伴发多种慢性疾病如糖尿病、高血压病等[2-3]。中医药治疗痛风在控制病情发展、减少复发、降低不良反应等方面有着独特优势[4]。郭会卿教授治疗风湿骨病30余年，对痛风的中西医治疗有丰富的临床经验，现将其治疗痛风的经验介绍如下。
1 从浊毒理论探讨病因病机
浊、毒是两种独立的致病因素，“浊”最早含义指浊气、浊阴，一是饮食精华的浓浊部分;二是指“浊阴”，是人体正常代谢的产物，如呼出的浊气、汗、二便、排出的矢气等。《金匮要略》中“清邪居上，浊邪居下”，明确提出浊邪为致病因素。《杂病源流犀烛》曰：“浊病之源，大抵由精败而腐者居半。”进一步提出浊病并阐明其病因。“毒”有内毒、外毒之分，内毒是指脏腑功能紊乱、气血阴阳失调等内因而生的毒邪，如寒毒、热毒、火毒、痰毒、湿毒等附生之毒;外毒是指经口鼻皮肤而入者，如温毒、疫毒等。浊毒致病，由浊而起，浊邪侵犯中焦，气机升降失常，津液输布失司，气血津液阻滞或运行无力，不能将代谢产物及时排出，蕴积体内日久以致内毒而生。如王冰注《素问·五常政大论篇》中曰：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也;二者，谓邪之蓄积蕴久为毒。”浊性污秽、黏浊稠厚，毒性暴戾、质变有害。浊毒之间胶结和合，复合而成具有秽浊、黏滞、稠厚性质的致病因素“浊毒”。浊毒致病具有易耗伤气血、入血入络，易阻碍气机、胶滞难解，易积成形、败坏关节、损伤脏腑功能等特点。郭会卿教授认为，其发病的先决条件是高尿酸血症。由于生活水平提高，居安厚味、好逸恶劳、高嘌呤饮食、饮酒等因素致气机升降失常，“五气之溢”瘀蓄血分内致“气涩血浊”而变生本病。尿酸属于浊毒，浊毒源于湿邪[5]。湿浊之邪侵犯人体，导致脾肾功能失调;脾胃对肥甘厚味之食运化失调，致湿热痰浊内生;肾司二便，排湿泄浊缓慢量少，则湿浊内聚，蕴积体内日久以致浊毒内生;加之外感浊毒侵犯人体，内伏血脉，损耗气血，酿生湿热痰瘀，攻于手足，阻滞经脉进而发病。本病发病之本乃中焦脾虚，发病之标乃湿浊毒瘀为患。病机乃先天不足，正气亏虚，脾运失司;加之酗酒厚味，损伤脾胃，化生湿浊。湿热浊毒因血行迟涩而稽留不行，蒸灼气血，阻滞经络，故关节红肿疼痛而不可忍。浊毒初发，仅妨碍气血之流行，若及时流散，则关节可恢复正常;若湿热浊毒蒸酿气血津液，生成痰瘀，久则可由无形变有形，于关节处见痰核肿块。有形之瘀更阻气血，则关节持续疼痛，甚或畸形。湿热之毒本应经肾之蒸化，从膀胱排出。而湿热之邪留于肾，反损肾之精气，使肾脏失其蒸腾气化之司。痰瘀亦可留于肾，成为有形之害。湿性重着黏滞，故常发于下焦足部，且反复发作缠绵难愈，久发致肾脏功能衰退，出现癃闭、关格重證。治本之法在于固护脾胃、化浊解毒以绝湿浊毒瘀之源。
2 运用浊毒理论分期论治
2.1 潜伏未发期：通调脏腑、化浊排毒、未病先防 痛风潜伏期主要为尿酸偏高，关节多无红肿热痛的症状。此期患者多表现为形体肥胖，痰多，身体困重，大便黏腻不爽，舌红，苔腻，脉濡数。病机为三焦运转失司，决渎水道失畅，导致湿浊内蕴，瘀滞经络脏腑。证属脾胃虚弱，痰湿内蕴。治宜健脾助运，利湿清络。方用参苓白术散加减，药物组成：生黄芪30 g、炒党参15 g、炒白术10 g、苍术10 g、炒山药30 g、生薏苡仁20 g、陈皮10 g、茯苓15 g、厚朴6 g、泽泻10 g、车前草15 g、玉米须15 g、丝瓜络30 g、粉萆薢10 g。方中茯苓、白术、薏苡仁健脾益气，同时薏苡仁为清利湿热之要药，车前草、玉米须、粉萆薢皆为祛湿降尿酸之良药，全方共奏健脾化浊、清热利湿之功。若患者伴有腰膝酸软，可配伍熟地黄、杜仲、淫羊藿等补肝肾之品。
2.2 急性发作期：清热利湿、解毒化瘀、散结止痛 痛风急性发作期，短则数小时，多则持续数周，临床好发部位多为第一跖趾关节，表现为局部红肿刺痛，痛不可触，触热明显，尤以午夜为甚，舌红，苔黄腻，脉弦数。此期最主要的病机为外感邪毒，且以热毒为最。故在治疗方面当清热解毒、宣痹止痛。方用痛风合剂，药物组成：生薏苡仁60 g、炒薏苡仁60 g、苍术20 g、黄柏12 g、金银花12 g、连翘12 g、土茯苓20 g、山慈菇6 g、虎杖30 g、防己15 g、葛花15 g、木瓜12 g、鸡血藤20 g、当归15 g、陈皮15 g、伸筋草20 g、牛膝12 g。方中薏苡仁用量最大，取其利水消肿除痹之功;苍术燥湿;黄柏清热为主药。金银花、连翘、山慈菇、虎杖排浊解毒，化瘀除痹，通络止痛;土茯苓、防己淡渗利湿;葛花、木瓜解酒化浊;当归、鸡血藤活血养血为辅药。陈皮健脾益胃而为佐药。伸筋草、牛膝引药至病所而为使药。诸药合奏清热燥湿、解毒化湿、活血通络、宣痹止痛之功效。现代研究表明[6]，黄柏中的小檗碱等生物碱有解热、抗炎、抗血小板聚集及提高免疫的作用。苍术能改善脾虚动物代谢，提高红细胞功能，有抗缺氧的作用，可消除炎症反应，缓解关节红肿疼痛症状。牛膝提取物有提高机体免疫功能、镇痛、利尿、解热、抗炎消肿、稳定炎症细胞的作用。山慈菇具有较好的促进尿酸排出、降低血尿酸、止痛的作用，其内含秋水仙碱，可在几个小时内使关节的红肿热痛消失[7]。薏苡仁解热镇痛强度与氨基比林相似[8]。
2.3 缓解间歇期：温中除痹、化湿解毒、瘥后防复 痛风疼痛缓解，红肿消退，但患者常感身体困重，乏力伴有腹胀，纳呆，舌边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。病机为脾胃虚弱，湿浊内伏。治宜温中除痹，健脾祛湿。方用温中除痹汤，药物组成：麸炒苍术10 g、白术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、清半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、厚朴10 g、小茴香10 g、乌药10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳壳10 g、刘寄奴15 g、威灵仙15 g、穿山龙15 g、徐长卿15 g、延胡索30 g、甘草6 g、独活30 g、木香10 g、秦艽15 g、生姜5 g、大枣5 g。间歇期为毒伏，治宜化湿解毒，全方共奏温中除痹、健脾祛湿之效。《伤寒论》云：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”脾土健运则可以纳毒、降毒、分解化毒，不仅可以运化水湿祛毒之依附，又可降低毒的烈性，促进毒的分解代谢，防其传变而损害他脏。湿本为水，性濡润，易与热结，易聚成浊，弥漫难化。临床上常用陈皮、枳壳、山药、砂仁、苍术、厚朴、半夏、茯苓等健脾化湿类中药，同时辨证配合宣上通下之品，调畅气血，疏通三焦通道，调和脏腑气机，务以复脾胃运化之枢机为要。
2.4 久病迁延期：补益肝肾、温阳化毒、破结开瘀 慢性期病机以肝肾亏虚、痰瘀互结为主，治宜补益肝肾，调节气血，利湿泄浊。病程日久，邪去正虚，气血不畅，筋骨失养，关节局部肿胀及疼痛较轻，关节肌肉僵硬活动不利较明显，多呈舌淡，苔白，脉沉细或细弱。方用双合汤加减，药物组成：桂枝10 g、当归12 g、川芎10 g、生地黄18 g、白芍10 g、桃仁10 g、红花10 g、陈皮10 g、姜半夏10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、黄柏10 g、苍术20 g、生薏苡仁30 g、炒薏苡仁30 g、川牛膝15 g。若湿热重者，加土茯苓30 g、泽泻15 g、萆薢20 g;若痰瘀阻络者，加地龙15 g、露蜂房10 g、芥子10 g、土鳖虫6 g、全蝎6 g、蜈蚣1条。久病迁延期，治宜调补肝脾肾三脏。肝主筋，肾主骨，脾主四肢，治以补肝肾、强筋骨为主，益气健脾化湿为辅。慢性期为毒结，久病入络，结聚成块，络脉、溪谷为气血灌注末端，流行缓慢，最易伏邪藏毒，尿酸盐最易沉淀析出形成结节。明代著名医家张景岳认
为：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”人体生理活动过程中的新陈代谢，都可以概括成“阳化气，阴成形”，气化行则形可散，气化滞则形必凝。故治本之道在于扶阳以抑阴，需用温阳化毒之法，配伍加桂枝、细辛、通草、萆薢等通阳化气之品，犹拨云见日，使未结之毒无以遁形、已结之毒渐化消散。土鳖虫、全蝎、露蜂房、芥子等破结开瘀，化顽痰、软坚散结使毒所凝结之处气血得以复流，结节可化。
3 病案举例
患者，男，37岁，2019年8月15日初诊。以反复下肢关节肿痛5年，加重1周为主诉。患者
1年前饮酒后出现右足第一跖趾关节疼痛，于当地医院查血尿酸545 μmmol·L，诊断为痛风，口服秋水仙碱后症状消失。3个月前无明显诱因再次出现上述症状，口服秋水仙碱后疼痛减轻，未进一步治疗。3 d前饮酒后出现右足第一跖趾关节肿痛剧烈，服用秋水仙碱疼痛缓解不明显，遂来就诊。刻诊见：右足第一跖趾关节处红肿热痛，按之凹陷，舌质暗红，苔黄腻，边有齿痕，脉弦滑。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痛风，浊瘀痹阻证。治宜泄浊化瘀，解毒除湿，通络止痛。方用痛风合剂，药物组成：苍术20 g、黄柏10 g、生白术20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、牛膝15 g、土茯苓60 g、泽兰15 g、泽泻15 g、秦艽15 g、威灵仙30 g、苦参15 g、萆薢20 g、山慈菇6 g、虎杖30 g、车前草30 g、赤芍15 g、桃仁15 g、地龙15 g、土鳖虫12 g。7剂，水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。辅以栀黄止痛散膏药外敷患处，以清热凉血、消肿止痛。
2019年8月22日二诊，患者足趾部发热肿胀疼痛减轻，复查血尿酸已降至467 μmol·L，效不更方，继服上方14剂，水煎服。
2019年9月5日三诊，患者足趾部发热肿胀疼痛消失，周身无不适，复查血尿酸407 μmol·L-1，病已告愈。嘱其注意饮食，勿食海鲜、动物内脏，禁喝啤酒。随访6个月未复发。
4 小 结
痛风基本病机乃先天不足，正气亏虚，脾运失司，加之酗酒厚味，损伤脾胃，化生湿热浊毒为患，因此在治疗上，郭会卿教授着重强调应着眼于化濁解毒以绝湿浊毒瘀之源。毒去热清，血脉调和，则病易愈。祛毒之法又分为化浊排毒、清热解毒、化湿和毒、温阳化毒4种。临床实践中，郭会卿教授擅用萆薢、土茯苓、苍术、黄柏、虎杖、砂仁、茯苓、通草、薏苡仁等药物，临床灵活加减，常常效如桴鼓。化浊排毒使邪有出路，出路之一在于利小便，利小便选用清热利尿药以利尿排毒，使毒邪从前阴而出，如萆薢、土茯苓。清热解毒是燥湿解毒用苦寒药物攻伐湿毒，有助于截其源流，祛除毒邪胶黏之性，如黄柏、苍术。化湿和毒在于清泻内伏之热毒，健脾胃、泻浊毒，配合宣上通下之品，调畅气血，疏通三焦通道，如砂仁、厚朴、半夏、茯苓等。温阳化毒用于毒邪日久，正气亏损，深入血脉胶腻之湿瘀毒邪，有助于消散有形之毒，使正气得复，如通草、萆薢、露蜂房等。
郭会卿教授认为，痛风以中焦脾虚为本，湿浊毒瘀为标。其中，浊毒是本病的关键发病因素，由体内湿热痰瘀之邪蓄积蕴化而成。采用辨证分期治疗，潜伏期化浊排毒，未病先防;急性期解毒化浊，利湿止痛;缓解期化湿和毒，瘥后防复;久病迁延期补益肝肾，温阳化毒。化浊排毒法贯穿治疗全程，注重未病先防、对症治疗及瘥后防复。同时辨证用药，立体论治、内外相兼。嘱咐患者正确认识病情，养成良好的生活习惯，规范治疗，疗效显著。
参考文献
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收稿日期：2022-03-15;修回日期：2022-04-20
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