冷冻干燥羊膜在眼表疾病中的临床应用|羊膜带综合征
时间：2019-05-19 03:14:08 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【中图分类号】TP79【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0195-01 1940年de Rotth首次应用羊膜移植修复结膜缺损，1995年Kim 和Tseng应用保存的人羊膜修复兔眼表损伤取得成功。1997年Ma等从分子生物学角度阐述羊膜移植的可行性及其生物学特性。目前，羊膜移植已成为治疗眼表疾病的重要手段。
1 羊膜的组织学特性
羊膜薄而透明，无血管及神经，厚度：0.02-0.05mm。
1.1 上皮层:由外胚层演化而来，与角膜上皮来源相同，具有合成、分泌细胞外间质成分的能力。
1.2 基底膜:为全身最厚基底膜，含Ⅳ型胶原纤维网、层粘连蛋白和硫肝糖蛋白等。
1.3 致密层:无细胞，致密，具有一定的张力，对细胞浸润有一定阻力。
1.4 纤维母细胞层:由纤维母细胞和网状纤维组成。
1.5 海绵层:由波浪状网织纤维束组成，具有伸展性。 含Ⅰ、Ⅲ型胶原及纤维粘连蛋白等。
2 羊膜的免疫学特性
2.1 抗原性很低，具有免疫赦免性:免疫荧光检查，羊膜细胞未见HLA-A、B、C和DR及b微球蛋白的表达。 异体移植反应极小，在免疫赦免组织内不引起排斥反应，在非免疫赦免组织内仅具有相对免疫原性 。角膜基质，完全无免疫反应。角膜缘和肾包膜下，仅引起轻度细胞浸润，但羊膜结构正常，无新生血管发生。
2.2 免疫抑制作用羊膜上皮细胞和间质细胞及成纤维细胞表达Ⅰ型抗原（Ⅰa和Ⅰb）及Fas配体阳性细胞，具有免疫抑制活性。Ueta等最近研究发现，羊膜在体外还具有抑制同种反应T细胞的分化、增殖及其合成Th1（IL-2 和IFN-r）和Th2（IL-6和IL-10）类细胞素的能力。
3 羊膜的生物学特性
3.1 促进上皮形成
3.1.1 羊膜上皮基底膜与结膜、角膜及角膜缘上皮基底膜中含有的层粘蛋白和VII型胶原的组成成分基本相同，可作为替代物，为病变组织提供健康的上皮下环境，促进上皮形成。
3.1.2 羊膜本身可表达多种生长因子，并可诱导与之接触的组织表达生长因子，促进上皮生长。
3.1.3 机械性保护作用，防止眼睑运动对角膜上皮移行的影响。
3.2 抑制炎症和新生血管形成
3.2.1 抑制炎症前因子
3.2.1.1 对IL-1a、IL-1b具有明显抑制作用，并增强IL-1RA（IL-1受体拮抗剂）的作用。
3.2.1.2 羊膜上皮和间质细胞可表达多种抗血管形成和抗炎蛋白，如IL-1RA、IL-10、胶原XVIII（内皮抑素前体蛋白）、金属蛋白酶组织抑制因子（TIMPs）和血小板反应蛋白-1等，这些因子都直接或间接抑制炎症和新生血管形成。
3.2.2 抑制新生血管形成
3.2.2.1 羊膜上皮和间充质细胞表达抗新生血管增殖因子，如IL-1受体拮抗剂、金属蛋白酶组织抑制剂、胶原18、IL-10和血小板反应素等。
3.2.2.2 羊膜含有的细胞素样可溶性因子能显著抑制新生血管增殖因子bFGF引起的血管内皮性别增殖和迁移。
3.3 抑制纤维化 TGF-b是创伤愈合过程中控制纤维化发生的原始型细胞因子
3.3.1抑制TGF-b通路介导的肌成纤维细胞分化，抑制瘢痕形成。
3.3.2 抑制由上皮细胞诱导的肌成纤维细胞分化，减少瘢痕形成，如减轻准分子激光手术后的角膜混浊。
3.3.3 抑制角膜细胞转化为肌成纤维细胞，减少瘢痕形成。
3.4 羊膜的作用机制：延长上皮细胞的生命，维持其克隆形成、刺激上皮细胞的分化、在置于含有成纤维细胞的结膜时能刺激杯状细胞的分化、通过抗蛋白酶的活性，清除炎症细胞、能抑制转化因子的信号传递和抑制正常成纤维细胞分化为肌成纤维细胞。
4 羊膜在眼科的应用
4.1 重建结膜表面
4.1.1 大面积的结膜切除后替代结膜植片重建眼表：翼状胬肉、结膜上皮新生物、睑球粘连、瘢痕、结膜松弛症。
4.1.2 移植成功的条件：重建区域的植床要有血供、残存的边缘结膜要有正常上皮和结膜下基质、泪液的分泌基本正常。
4.2 重建角膜表面
4.2.1 由于破坏导致的角膜缘干细胞数量丧失：化学伤或热烧伤、Stevens-Johnson综合症或毒性表皮坏死、角膜缘多次手术或冷冻治疗（后天性）、抗代谢药物（5-FU）的毒性作用、角膜接触镜导致的角膜病变、严重的微生物感染。
4.2.2 角膜基质微环境导致的角膜缘干细胞失代偿：先天性无虹膜症、遗传性多个内分泌功能缺乏合并的角膜炎、神经营养性角膜病变（神经性或缺血性）、放射导致的角膜病变、周边性角膜炎症和溃疡或慢性角膜缘炎、翼状胬肉和假性翼状胬肉、特发性角膜病。
目前已经观察到的临床效果：加速上皮化、维持正常上皮表型、减轻炎症反应、减轻血管化、减少瘢痕形成等。
4.3 角膜化学伤、热烧伤急性期角膜溶解变薄的处理建议。
4.3.1 角膜溶解变薄的主要原因：伤后两周左右发生、胶原酶、角膜基质金属蛋白酶等蛋白溶解、酶的作用、角膜缘干细胞受损，角膜不能上皮化。
4.3.2 角膜眼表层重建原则：
4.3.2.1 角膜缘非全周性严重溶解坏死者，宜行单纯羊膜覆盖术（可反复多次进行）。
4.3.2.2 角膜缘全周坏死者，宜行全角膜表面清创、角膜缘坏死结膜组织清创联合羊膜移植术。
4.3.2.3 角膜已很薄，即将穿破者，清创后行带全周角膜缘的全板层角膜移植术。
4.3.2.4 要及时处理外伤性眼睑闭合不全（缝合）。
