卫生院医院医疗保险工作自查整改工作总结报告
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卫生院医院医疗保险工作自查整改工作总结报告
为进一步加强新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障医保基金安全，推动医保基金的精细化管理，促进卫生系统行评工作，根据《卫生厅办公室关于开展定点医疗机构医保服务行为检查活动的通知》与卫生局下发了《关于开展定点医疗机构新农合服务行为检查活动的通知》文件精神，我院积极响应，立即成立领导小组，由院领导庄生晓拼同志任组长，各科室人员共同配合，明确职责，对发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障了患者的权益，经过全体人员的共同努力，我院的医疗质量得以提高，服务态度、条件和环境都得到了明显改善,自查过程中未发现有借卡看病、超范围检查、分解住院等违规现象，现将此次自查整改情况总结报告如下：
一、医保组织管理工作: 我院被指定为城镇职工定点医疗保险单位后，医院即成立了医疗保险管理领导小组，由院长庄生晓拼同志具体负责基本医疗保险管理工作。下设有医保办公室，成员有医教科主任、医疗服务部主任、总护士长、财务科长、各科主任及护士长等
组成。专门负责对医保患者诊断、治疗、宣教、结算等各方面情况进行监督审查，及时向各科室反馈结果，与奖惩挂钩。对医保局、医改办下发的文件能及时传达执行，有健全的医疗质量管理制度和岗位职责，有健全的医保财务管理制度，有明确的医保往来账目。
二、医疗保险政策宣传教育工作 医院采取了各种形式的宣传：如义诊咨询、出医保宣传版面、各种黑板报、门诊大厅设有医保患者诊治流程图、发放宣传单、健康知识讲座、召开病员工休会、医保病人床头宣教等。组织全院职工学习医保政策，熟知医保知识。只有员工熟知医保政策法规，才能为参保 病员讲解清楚、提供方便，使参保人员明白消费。在门诊门口设有医保意见投诉箱、投诉电话，同时在每层住院病房设有医保咨询与投诉电话。
三、医疗质量管理 我院按照《医院管理评价指标体系》的要求逐步落实和完善医院医疗质量及安全管理工作。首先成立了医疗质量管理机构，其次成立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、专家委员会等各大委员会，严把医院医疗质量及医疗安全。
1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，
通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。
2、病案的审核有科室、病案室把关，医教科抽查等相结合监督。
3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。
4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。
5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。
6、医教科与医保督察专职人员定期或不定期到科室督察，医教 科对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。
7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，无滞留医保手册现象。
四、医疗服务质量 为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。
医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。
病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。
另因我院有社区卫生服务工作，为了减轻居民经济负担，专家挂号费用均按普通号收取，同时为居民减免检查、住院、手术费用，为社区居民免费体检，查 b 超、化验共支出近 5 万元（包括城镇居民基本医疗保险人员及职工医疗保险人员）。上门免费查心电图、b 超及发放免费药品 XX 余元，发放优惠卡1500 张。
五、医保管理情况 我院自成立以来，就使用州医保局安装的软件系统，实现医保医疗、财务记账、结算等微机网络化管理，严格按照《新疆维吾尔自治区医疗单位服务收费项目及标准》收费，无擅自
立项收费、无擅自提高收费标准现象，门诊使用微机明细发票，参保职工门诊一次处方量控制在 3-7 日，慢性病控制在 15 日之内。住院实行一日清单制，由护士每天送到病人床头，予以耐心解释工作。出院带药严格按照急性病 3 日量，慢性病 7 日量，最长不超过 2 周的带药原则，超过标准予以处罚，此项工作由药房、科室把关。
2021 年，全院医保门诊就诊人次 XXXX 人次，收住院医保患者 XXX 人次，人均住院天(本站推荐：)数 7 天，人均住院费用 XXX 元，人均住院检查费用中检查费占 XXX%，住院费用中药品费用占 XX%，百门诊人次住院率占 XXX%,大型设备阳性检查率占 XXX%。
对于门诊慢性病的诊冶项目做到与疾病治疗相对应，收费不弄虚作假，使用由财政监制的发票。
六、信息管理 我院重视信息管理，投入大量资金，建立计算机网络化管理，覆盖门诊、病房、药房、等各个环节，设有信息科，归财务科管理，有严格的管理工作规程及措施，能及时排除医疗信息管理系统出现的故障，保证系统正常运行。
存在的问题：
1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。
2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还 有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。
七、整改措施 针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时加强疾病健康知识宣传，让患者知道住院期间离开医院，如疾病发作不能及时救治怎么办？如病人在院外出现意外科室应负的责任等，通过学习强化双方的自我保护意识。
以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。
