心肌梗死后能活多久【急性右室心肌梗死26例诊治体会】
时间：2020-03-18 07:28:50 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
中图分类号：R542.2 文献标识码：A 文章编号：1814―8824(2010)―50―02 【摘要】急性右室心肌梗死是较常见的急性心肌梗死，易与左心功能不全或其他原因所致低血压或休克相混淆。为了准确及时地诊治右室梗死的患者，本文对1996年7月至2010年5月收治的26例急性右室心肌梗死患者进行诊治分析，除给予急性心肌梗死溶栓、抗凝、抑制血小板、稳定粥样斑块等治疗外，予扩容治疗，每日总输液量2000～5500 m1，据双肺哕音、血压情况确定输液的量和速度。补液同时应用多巴胺、多巴酚丁胺升压。房室传导阻滞给予阿托品、异丙肾上腺素及地塞米松等药物或安装临时起搏器治疗，血压不理想同时伴氧饱和度下降着应用呼吸机。
【关键词】急性右室心肌梗死；休克
急性右室心肌梗死是较常见的急性心肌梗死，许多病例表现为低血压或休克，由于在心电图诊断、临床表现等方面部分病例不典型，易与左心功能不全或其他原因所致低血压或休克相混淆。因此，准确及时地诊治右室梗死对患者的预后极为重要。我科从1996年7月至2010年5月共收治急性右室心肌梗死患者26例，现总结报道如下，以引起临床重视。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者共26例，其中男16例，女10例；年龄29～89岁，平均61岁；并发于下壁+后壁10例，下壁心肌梗死12例，广泛前壁2例；典型胸痛者23例，无胸痛3例；恶心、呕吐者1 3例，休克、低血压者22例，颈静脉充盈、肝大、水肿者19例，合并左心力衰竭竭者2例；室性早搏24例，室性心动过速、心室颤动2例，窦性心动过缓22例；I度～Ⅱ度房室传导阻滞14例，IⅡ度房室传导阻滞6例；心电图：V3R-5RST段抬高16例，QRs波群呈Qs型。所有患者心肌酶均不同程度升高，超声心动图右室内经扩大者21例。
1.2 治疗方法
除给予急性心肌梗死溶栓、抗凝、抑制血小板、稳定粥样斑块等治疗外，予扩容治疗，每日总输液量2000～5500 ml，据双肺哕音、血压情况确定输液的量和速度。补液同时应用多巴胺、多巴酚丁胺升压。房室传导阻滞给予阿托品、异丙肾上腺素及地塞米松等药物或安装临时起搏器治疗，血压不理想同时伴氧饱和度下降着应用呼吸机。
2 结果
26例中，治愈21例，5例死亡，其中2例死于心室颤动，2例死于泵衰竭，1例死于心室停顿。
3 讨论
急性右室心肌梗死除心肌梗死的一般表现外，主要有右室功能不全及左心排出量不足的体征，包括低血压或休克、少尿、颈静脉怒张、心率缓慢或房一室传导阻滞、肝大、下肢水肿等。
心电图是诊断右室心肌梗死的主要手段。诊断标准为如下：
(1)合并于急性下壁或正后壁心肌梗死。
(2)1个或多个右胸导联sT抬高≥lmm。在下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸导联(v3R―V6R)sT段抬高≥1 mm是诊断右室梗死的较可靠指标，其敏感性和特异性均在90％左右，
(3)sT段抬高导|||>II导对右室梗死的诊断亦有重要价值，其敏感性为90％，特异性为83％，准确性为85％。还有认为V2导联sT段压低与aVF导联sT段抬高的比值≤50％也可作为右室梗死的诊断标准。但右室心梗时，右胸导联sT段抬高持续时间短，近半数患者ST段在起病10h内回落。头胸导联可克服这一局限，该导联右胸心电图图形变化类似aVF导联，病理性sT段抬高的回落时间与Ⅱ、Ⅲ和aVF导联同步。
另外超声心动图诊断RVI：
(1)右室节段性室壁运动异常。
(2)右心扩大，左室长轴切面舒张末期右室内径／左室内径>0.5，右室舒张末期内径>25 mm及心尖四腔切面时右室内径／左室内径>1.0均为右室受累的标志。
(3)室间隔矛盾运动。
(4)右心功能不全，右室短轴缩短率压低，右房压(RAP)和肺动脉压升高(90％以上合并三尖瓣反流)。
(5)室间隔穿孔(常见于后室间隔)。
(6)心包填塞。其治疗原则包括早期维持右心室前负荷、降低后负荷，增加右心室收缩力和早期再灌注，避免使用影响前负荷的药物如硝酸酯和利尿剂。
主要措施有：
(1)快速输液后的有效指标：BP≥90／60mmHg，脉压差≥30mmHg，HR45次／min，必要时安置临时起搏器。
(7)溶栓治疗。
(8)矛盾的治疗原则：①虽有心功能不全，静脉压升高，但需大量输液。②虽有水肿、少尿，但不用利尿药。③虽有心肌缺血，但不用硝酸甘油。④虽有心输出量下降，但不用洋地黄。如果血压持续偏低，应继续补液直至肺毛楔压达到并维持在15～18 mmHg左右，不能无限制补液。
补液过多有以下弊病：
(1)右室舒张末期容量过多，使心包腔内压力增高，影响左心室充盈。
(2)右室舒张末压增高，室间隔受压向左心室侧膨出，影响左心室充盈。
(3)右心室舒张期压力过高，通过心室间相互作用影响左心室功能。
(4)肺毛细血管楔压过高，引起肺瘀血甚至肺水肿。约1／3右室心梗患者合并房颤，其引起的血流动力学障碍若是存在，应考虑尽早给与心律转复治疗。部分患者由于合并大面积的下壁，正后壁，或者其他基础心脏损害，同时存在明显左室功能障碍表现时，肺毛楔压增高，右心后负荷重，会加重血流动力学障碍，此时可给与硝普钠，ACEI等药物治疗，也可给予主动脉内球囊反搏治疗。
ARVI患者出现颈静脉怒张和肝大决不是使用利尿剂的指征。仅个别RVI患者出现明确的急性左侧心力衰竭竭症状(如患者不能平卧，肺内闻及突然增多的中到大量的湿哕音等)时，且血压尚理想，方可考虑使用利尿剂。呋塞米的首次注射剂量仅能用10 mg，并注意观察血压，如血压初就不理想，伴氧饱和度下降，应避免应用速尿，应用呼吸机。如条件允许应首选紧急行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)、静脉溶栓治疗、冠脉搭桥术等治疗。
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