孕8个月重症胰腺炎致胎死宫内一例及文献复习:
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【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0416-01 1 临床资料 患者为24岁女性，主因孕8+月第一胎持续下腹痛10+小时入院，患者否认高血压、糖尿病史，患者孕36周，入院前24小时出现后背部疼痛，伴恶心呕吐，8小时前出现持续性下腹部疼痛，阴道无出血，门诊以胎盘早剥收入院，入院时：T36.5℃ BP93/68mmHg R25次/分 P135次/分，患者痛苦面容，半坐位，无贫血貌，两肺呼吸音清，心率135次/分，未闻及杂音，腹部高度膨隆，宫底位于剑下2指，与孕周不符，可闻及胎心。全腹部压痛、反跳痛，阴道检查：宫口未开，先露头，阴道内无出血。骨盆正常。入院后急查血常规：白细胞11.85×109/l，中性84.4%，血红蛋白161g/l，B超检查胎盘正常，患者无贫血貌，子宫明显大于正常，除外因胎盘早剥造成宫底升高，考虑胎儿巨大，立即查尿常规报告尿糖2+，酮体3+，指尖随即血糖21.8mmol/l，考虑巨大儿糖尿病酮症酸中毒，给予快速补液降糖纠正酸中毒治疗，患者腹痛有所缓解，但血糖控制不佳，胰岛素加量后效果差，入院12小时后出现体温升高，胎死宫内，查淀粉酶升高，诊断急性坏死性胰腺炎，行剖腹探查术+剖宫取胎术，术中发现腹腔内有大量暗红色血性液体，切开子宫，取出一4400g死女婴，缝合子宫后探查上腹部，见大网膜广泛坏死皂化斑，后腹膜高度水肿，部分坏死，胆囊张力高，切开大网膜，显露胰腺，见胰腺肿胀，组织呈灰白色，大部坏死，胰尾处部分组织质硬，与周围组织粘连，小肠系膜水肿，系膜挛缩，术中诊断急性出血坏死性胰腺炎并弥漫性腹膜炎，行胰腺坏死组织清除、胆囊造瘘、空肠造瘘、腹腔引流术，术后安放引流管并保证引流通畅，转重症ICU病房，行床旁血滤、抗感染，降糖及抑制胰液分泌及静脉营养治疗，患者渐恢复，术后18天痊愈出院。
2 讨论
2.1 妊娠期急性胰腺炎风险因素：妊娠期母体各系统的代偿变化 ，使孕期胰腺炎的患病风险增加，妊娠期间，胆道系统发生一系列变化，如胆固醇分泌增多，血中孕激素水平提高，导致胆管松弛和胆囊排空减缓，妊娠中后期增大的子宫压迫胆道系统，引起胆汁胆汁排泄不畅，容易形成胆石。若原先就有结石的话，会加重症状，引起胆管病变，上抬的子宫也可以压迫胰腺，引起胰管内压增高，一旦结石引起胰液排出不畅，可导致胰腺炎；孕妇孕期血浆三酰甘油升高30%左右，严重者血浆呈乳糜状，高脂血症也是诱发胰腺炎的原因之一。
2.2 妊娠期血液纤维蛋白原增加，血流阻力增加，而妊娠晚期腹腔压力增高，胆胰管内阻力增高，使导管-腺泡屏障破裂，引起胰腺血管痉挛，致胰腺微循环出血及形成血栓，导致胰腺微循环障碍；孕妇进食高脂高蛋白饮食，胰腺过度分泌，胆囊收缩，孕期雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素等多种激素影响，三酰甘油和胆固醇明显升高，使胰腺血管被凝聚的血清脂肪颗粒栓塞，腺泡细胞发生急性脂肪浸润以及高浓度的胰脂肪酶分解血清三酰甘油，释放大量脂肪酸，引起血管微血栓，破坏微血管壁，使胰腺缺血坏死，导致胰腺炎。
2.3 典型的妊娠合并胰腺炎诊断并不困难，但胰腺是腹膜后器官，位置相对较深，妊娠后子宫增大、腹膜被撑开，腹膜炎与上腹部包块的体征可不典型。炎性渗液可刺激子宫引起宫缩，一些患者会被当做是早产、临产等产科症状，延误治疗。
2.4 胰腺炎患者血尿淀粉酶升高，但淀粉酶值与急性胰腺炎的严重程度不成正比，胰腺广泛坏死时，淀粉酶可不增高。白细胞计数、血糖、碱性磷酸酶、红细胞压积、血清胆红素、血脂升高均有助于诊断，血钙下降，低于预示预后不良。有报道早期尿素氮的变化对重症胰腺炎诊断及评估预后有一定价值［1］ 。B超可显示胰腺肿胀、有无坏死、胰腺周围及腹腔有无积液，是影像学辅助诊断的首选。但有时可能因腹腔肠管积气扩张胰腺腺体无法探查，必要时可复查，CT检查对于确定诊断、胰腺外侵犯程度和范围有重要价值，是成人胰腺炎诊断及严重性评估的常用手段，但因对胎儿的放射性损害不推荐用于孕期。MRI优良的软组织对比度和胆道系统显像，推荐用于孕期，但早期应用还有争议［2］
2.5 妊娠晚期合并胰腺炎病情重，预后差，由于顾忌胎儿的安全，治疗受限，由于生长抑素类药物对胎儿可能有潜在的影响，所以目前国际上没有明确规定孕妇能否应用生长抑素类药物［3］；妊娠期抗生素的应用有限制，，目前的文献提示一青霉素类或头孢类抗生素为首选，可加用甲硝唑，或亚胺培南［4］。产科处理：可抑制宫缩，减少早产，若出现（1）明显的流产早产征象 （2）胎儿窘迫或死胎（3）估计胎儿可成活可终止妊娠，一般选择剖宫产。
2.6 本例教训：该患者入院时表现为被动体位，诉腹痛，查体全腹部压痛、反跳痛不明显，考虑为有宫缩导致，因患者有糖尿病家族史，入院后化验血糖21.4mmol/l，诊断糖尿病酮症酸中毒，给予补液、纠正酸中毒、降糖治疗后患者腹痛曾一度减轻，因糖尿病酮症酸中毒也可能导致腹痛，故忽略外科疾病导致腹膜炎，患者酮症纠正效果差，入院第二天出现发热，胎死宫内，复查B超腹腔多处积液，才考虑急性胰腺炎，化验血尿淀粉酶均升高，行外科手术，因胎儿8+月，有存活可能，若入院后即诊断胰腺炎早期剖宫产，可能母婴预后会更好一些。
参考文献：
[1] 胡杨，杨锦林，王一平等，早期尿素氮检测对重症胰腺炎诊断的意义[M]，南昌大学学报（医学版）2010,50（1）:87-90.
[2] 李华萍，黄亚娟，妊娠合并急性胰腺炎19例回顾性分析[J]，中国实用妇科与产科杂志2012，28（2）131-133.
[3] 孙胜，妊娠晚期合并重症急性胰腺炎24例临床疗效观察[J]，中国现代普通外科进展2010-13（4）270-272.
[4] 邓文，丁依玲，妊娠合并胰腺疾病的治疗[J]，实用妇产科杂志，2009,25（6）:330-333.
