中国在对外经济关系中的地位指标 社会经济地位和糖尿病的关系

　　摘要：目的：糖尿病导致了当代世界性的经济负担。人们习惯称糖尿病为“富贵病”，但是各种研究在糖尿病与社会经济地位（SES）的关系上得出的结论并不一致。对这些结论背后隐藏的规律进行探索，并建立起二者的大致关系模型。方法：综述。结论：糖尿病发病率呈分列SES阈限上、阈限中和阈限下的三种分布。性别和应激等因素在糖尿病的发病和病程中都有某些作用。Adler et al.（2003）所提出的范式有待改进。国际经济、社会文化等因素的影响应该受到更多的重视。未来发展：今后的研究应对SES的跨文化、跨区域意义进行描述，并建立多因素数学病因模型。
　　关键词：糖尿病；社会经济地位；健康心理学
　　Abstract:Objective:diabetes, which is familiar as “rich men disease” by Chinese people, causes worldwide economic pressure in human life today. The relationship between diabetes and socioeconomic status (SES), however, is not consistence according to different studies. To explore the underlying regulations and to establish a general model. Methods: to review. Conclusion:diabetes incidence distributes in different manners above, within and below an SES threshold. Factors like gender and stress play some role both in diabetes occurrence and process. The paradigm from Adler et al. (2003) is uncompleted. The Functions of socioeconomic and cultural factors are to be concerned. Future development:the meanings of SES should be clarified and categorized in a cross-cultural and -area perspective, and a multi-factor mathematical model is needed.
　　Key words:diabetes; socioeconomic status; health psychology
　　【中图分类号】R589.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0002-02
　　糖尿病（diabetes）导致了当代世界性的经济负担。有研究估计，2030年全世界的年糖尿病负担可达4900亿美元或5610亿世界货币（Zhang, Zhang, & Brown, et al., 2010）。
　　1 SES与健康的关系范式
　　社会经济地位（socioeconomic status, SES）与健康的关系是当今健康心理学领域的热点。人们多采用Adler et al.（2003）的范式讨论SES与健康的关系。他们认为SES直接影响人们的教育、职业和收入。后三者导致了个体对环境和反应的不同选择。这里的环境包括物理环境和社会环境，反应则包括情感反应和认知反应。环境和反应共同作用于健康相关行为，而健康相关行为则直接影响疾病与健康。后来的研究者往往采用教育、职业或收入等指标来指示SES。指标的选择和各种指标的测量方法在不同的研究里都有不同。
　　2 SES与糖尿病的大致关系
　　2.1 贫穷和疾病：支持SES与糖尿病负相关关系的研究:健康心理学方面的很多研究都认为：SES越高，健康状况越好。绝大多数学者在糖尿病的发病率方面也得出了这样的结论。例如，他们发现加拿大Winnipeg市的糖尿病发病集中在生活水平较低的地区（Wei, Li, & Chang, et al. 2006）。台湾的一项研究也证实了低体重婴儿成年后患I型糖尿病的危险较大（Green, Hoppa, & Young, et al.2003）。世界卫生组织曾经用医疗系统的运作、社会财富的分配和消费能力等三个因素来解释I型糖尿病的地域分布，并得出相同的结论（WHO DiaComp, 2004）。
　　对于贫穷与疾病的联系，Everson et al.（2002）评论道：“SES的缺陷是积累性的。经济上的持续困难会给人带来最多的精神疾病和身体疾病。”糖尿病儿童在生理上和心理社会方面对疾病的适应也都受到SES的作用（Whittemore, Jaser, & Guo, et al., 2010）。SES较低的I型糖尿病患者血糖控制较差，也比较有可能发生抑郁障碍（Hassan, Loar, & Anderson, et al., 2006）。
　　有些研究认为SES与糖尿病并发症的发生率也呈现负相关关系，SES低者更容易发生糖尿病相关炎症（Gruenewald, Cohen, & Matthews, et al., 2009）。SES较低的美国白人女性的糖尿病肾病发生率是高SES者的2.84倍（Ward, 2008）。糖尿病对冠心病的消极影响以及糖尿病患者发生冠心病的概率在低SES人群中都比较大（Forssas, Keskim?ki, & Reunanen, et al., 2008）。这样的病人并发抑郁症的可能性是SES高的病人的2到3倍（Waitzfelder, Gerzoff, Karter, et al., 2010）。在低SES环境下成长的青少年I型糖尿病人发生心理社会问题的可能性也比较大（Kakleas, Kandyla, & Karayianni, et al., 2009）。与此同时，SES的提高还能通过接受眼科检查的频率（Roy, 2004）、面对糖尿病的态度（O’Kane, McMenamin, Bunting, et al., 2010）、享受糖尿病医疗服务的程度（Joost & Mackenbach, 1999）甚至是体内微量元素的含量（Agte & Tarwadi, 2008）等方面降低糖尿病并发症的可能性。 　　2.2 “富贵病”：支持SES与糖尿病正相关关系的研究:但是不论上述的研究怎样有力地论证贫穷与糖尿病的紧密联系，这些研究的存在本身就证明了糖尿病是我们通常所认识的“富贵病”。因为绝大多数有关糖尿病的研究都来自发达国家，特别是经济最发达的欧美国家。参与WHO跨国调查的12个国家也都在当年的世界人均GDP排名中处于前50名的行列（WHO DiaComp, 2004）。
　　在比较广泛的视角上，我们很容易看出上述结论的逻辑缺陷。因为糖摄入量不足的个体似乎不可能产生肥胖和血糖过剩。Borchers et al.（2010）评论道，历史上的糖尿病是在人类经济发展到一定程度之后才爆发的。他们通过全球性的回顾统计分析发现，城市化水平和SES区域水平的提高都会导致I型糖尿病较高的发生率。另有学者发现，糖尿病在SES高的印度人中比在SES低的印度人中流行（Singh, Beegom, & Mehta, et al., 1999）。值得注意的是，由于印度的贫富分化程度较大，因此Singh et al.的研究对象可能也涵盖了一个时间横断面上的较多经济阶层。
　　另一些地区的研究认为SES与糖尿病的相关性较小。例如越南的SES对代谢综合征的影响就比较缓和（Phillips, Carroll, & Thomas, et al., 2010）。在非洲西部的贝宁国，代谢综合征的相关因素里只有腹部肥胖存在城乡差异，高血压和HDL-C等都与SES无关（Ntandou, Delisle, & Agueh, et al, 2009）。
　　2.3 SES与糖尿病的关系图:我们可以通过上述的分析得出三点结论：（1）在总体经济水平很高的地区，糖尿病发病率随着SES的提高而下降，糖尿病在这里显示出了与“贫穷”的联系——当然，发达国家的“贫穷”可能在全球范围内已经是“富贵”了；（2）在总体经济水平很低的地区，糖尿病发病率与SES的关系比较缓和；（3）贫富差距较大的国家以及全球性的统计结论都支持糖尿病是一种“富贵病”的说法。
　　联系上述的三个结论可以得知：SES和糖尿病在其他因素不变的情况下呈现总体的正向关系。这个关系在细节上有一些变化，即图1所划分出的三个区域。最左边的a区SES最低。这个区域涵盖的SES范围最广。欠发达国家的社会就整体处在这个区域内。他们的糖尿病发病率低，贫富之间的分布差别不大。中间b区的SES水平可能是糖尿病发病的一个阈值。人类经济水平发展到这个阈值之后，整个族群发生了糖尿病的爆发。糖尿病的发病率在这个区域随着SES的提高而上升。这个区域可能涵盖了今天全球的绝大多数人口。所以Singh et al.（1999）和Borchers et al.（2010）在印度和全球范围内的研究才出现了与c区不同的情况。糖尿病的发病率在b区和c区的临界点达到一个峰值。生活水平达到c区的人们可以较多地食用昂贵的健康食品。他们可以参加体育运动和康乐活动并获得较多心理应激上的应对资源。他们较少吸烟，食用较多的新鲜水果和蔬菜，也比较注重口腔卫生。这些健康相关因素随着SES的提高而加强，从而减少糖尿病的发病（WHO DiaComp, 2004; Sabbah, Tsakos, & Sheiham, et al., 2009）。
　　但是上述的模型似乎并不能完备地解释有关糖尿病和SES关系的所有研究。首先，它难以说明为什么发达国家被试的SES分布会全部落在c区，而从没有哪个国家的研究发现过糖尿病相对于SES的峰值。其次，它不能告知Phillips et al.（2010）在越南发现的SES与糖尿病关系缓和的原因，毕竟越南并不是非常贫穷。第三，它无法解释为什么在澳大利亚这个发达国家里，SES水平较高的儿童比SES较低的儿童糖尿病发生率高（Haynes, Bulsara, & Bower, et al., 2006）。因此，我们不得不引入一些其他的因素来进行补充。
　　3 其他因素与SES的交互作用
　　3.1 应激:生活压力一向被认为是慢性疾病的罪魁祸首。近来，Healy et al.（2010）也分析了较低的SES以及相应的慢性应激对糖尿病等一系列慢性疾病的推动作用。我们有理由相信，在澳大利亚这个移民社会里，儿童的心理压力对糖尿病存在一些作用。昂贵的移民费用和移民条件都预示着移民群体属于SES的高层。移民儿童的应激以及相应的糖尿病发病率都影响了Haynes et al.（2006）的统计分析。但这个猜想即便在理论上也是不够全面的。首先从糖尿病和血糖过剩的关系来看，应激因素是不会单独促成糖尿病的。其次，即便是高SES和高慢性应激的组合，也已经忽略了可能导致糖尿病发病的很多其他方面。学者们在性别与SES的交互作用上也做了很多研究。
　　3.2 性别:性别（gender）与SES对糖尿病的交互作用在不同的研究中存在很大的变异性。有的研究只发现了低SES对女性糖尿病的恶化作用（Robbins, Vaccarino, & Zhang, et al., 2005; Chichlowska, Rose, & Diez-Roux, et al., 2009； Gustafsson, Persson, & Hammarstr?m, 2011），另一些研究只发现了低SES对男性糖尿病的恶化作用（Nishi, Makino, & Fukuda, et al., 2004），还有的甚至认为SES对糖尿病的影响在男女之间没有绝对的差异（Dinca-Panaitescu, Dinca-Panaitescu, & Bryant, et al., 2011）。
　　4 Adler范式的缺陷和环境因素的地位
　　如果从性别因素和SES方面都解决不了上述矛盾，那么可能须要站在更抽象的视角上看吧？有趣的是，上面的第一组研究来自美国和瑞典，第二组来自日本，第三组则来自加拿大。我们不得不考虑到三组国家女权运动的发展、社会规则的压抑程度和社会自由的发展程度。因为社会文化因素会通过应激、情绪反应和行为反应等间接地影响糖尿病的发病和愈后。 　　普遍为健康心理学家们采用的Adler et al.（2003）范式将社会因素放在了SES的次级地位上，却没有考虑到社会环境和物理环境很可能都是在比SES更高的位置上制约着整个模型的运作。范式的缺陷可能是今天SES与糖尿病的关系研究结论令人困惑的本质原因之一。
　　我们在文章的前半部分里从人类族群的视角上打破了国家之间的界限，提出了社会经济地位（SES）与糖尿病的关系图。这张图中的“社会”指的是整个地球。然而我们也发现了这张图的不足之处，便引入了应激、性别和环境等因素来进行补充。“环境”因素的提升既打破了Adler et al.（2003）的范式，也打破了本文图1“地球社会”假设的绝对性。因为国家的存在就已经建立起了一些相互依存并相对独立的社会环境和物理环境系统。国家之间的依存性为一定程度上的“地球社会”提供了前提。其相对独立性则能够帮助我们解释Phillips et al.（2010）在越南的发现和发达国家糖尿病SES分布的相对独立性（不出现峰值的负相关）。
　　5 未来展望
　　用SES来分析糖尿病的社会心理病因是不够的。已经有研究发现，它无法独立解释糖尿病人的种族差异（Brancati, Whelton, & Kuller, et al., 1996），生活模式干预的作用（Wikstr?m, Peltonen, & Eriksson, et al., 2009）和健康的饮食选择（Fitzgerald, Damio, & Segura-Pérez, et al., 2008）。未来的糖尿病社会心理病因研究可以做出如下的三方面改进：（1）在一定程度上突破国界和区域的限制，站在人类族群的视角上看待疾病的发展，力求寻找普遍性的答案；（2）充分意识到物理环境和社会环境的先决性影响作用，并用这些作用来解释国际和区域之间差异的原因；（3）在上述相对独立和相对依存的基础上，力求全面地考虑多因素综合作用体系，突破原有的健康心理学范式，建立清晰的数学模型。
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