后卫寨站地基与基础自评报告
时间：2020-11-06 13:24:51 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
西安地铁一号线 TJSG- -2 2 标土建工程
质量自评报告
（后卫寨站 地基与基础 分部工程）
编制人：
审核人：
批准人：
工程名称：
西安地铁一号线一期工程 TJSG- -2 2 标后卫寨站
施工单位）
（公章）
：
中铁十八局集团有限公司
西安市政道桥建设有限公司
验收日期：
年
月
日
目
录
1 工程概况 ............................................................................................................................................................ - 1 -
1.1 工程概况表 ................................................................................................................................................. - 1 -
1.2 环境和地质描述 .......................................................................................................................................... -
2
-
1.2.1 施工环境 .............................................................................................................................................. - 2 -
1.2.2 工程地质 .............................................................................................................................................. - 2 -
1.2.3 水文地质 ............................................................................................................................................. - 3 -
1.3 项目概况 ...................................................................................................................................................... -
3
-
1.3.1 设计概况 .............................................................................................................................................. - 3 -
1.3.2 参建单位 .............................................................................................................................................. - 4 -
1.3.3 开竣工日期 .......................................................................................................................................... - 5 -
1.3.4 投资规模 .............................................................................................................................................. - 5 -
1.3.5 工程特点 .............................................................................................................................................. - 5 -
2 自评依据 ............................................................................................................................................................ - 5 - 3 合同完成情况 .................................................................................................................................................... - 6 - 4 施工过程中质量控制 ........................................................................................................................................ - 6 - 4.1 组织管理措施 ............................................................................................................................................... - 6 -
4.2 质量控制措施 .............................................................................................................................................. - 6 -
4.2.1 土方开挖 ............................................................................................................................................... -
6
-
4.2.2 垫层 ....................................................................................................................................................... -
7
-
4.2.3 接地 ....................................................................................................................................................... -
8
-
4.2.4 隐蔽工程质量措施 ............................................................................................................................... -
8
-
5 工程质量评价 .................................................................................................................................................... - 8 -
5.1 地面及建筑物沉降观测 ............................................................................................................................. - 8 -
5.2 接地装置的检测 ......................................................................................................................................... - 8 -
5.3 原材料、构配件质量检测统计 ................................................................................................................. - 8 -
6 使用功能和 安全性能的抽查和检测情况，对质量问题的处 理、效果等 .................................................... - 9 - 7 质保资料的审查情况（按质保资料核查表统计 ）和归档 ............................................................................ - 9 - 8 地基与基础合格率情况统计 ............................................................................................................................ - 9 - 9 验前检查整改问题的完成情况和遗留工程或需 完善的问题 ........................................................................ - 9 - 10 自评结果 ........................................................................................................................................................ - 10 - 11 附件 ................................................................................................................................................................ - 10 -
- 1 -
后卫寨 站 地基与基础 分部
工程质 量自评报告
1 工程概况 1.1 工程概况表 工程名称 西安地铁一号线一期工程 TJSG-2 标后卫寨站 工程用途 交通运输 工程详细地址 陕西省西安市未央区三桥镇后围寨环岛西侧世纪大道 工 程 规 模 结 构 类 型 建筑工程 箱型框架结构 地上 / 地下 2 层 总高度 12.86m 市政工程 / 建筑面积 15012.85m 2
抗震设防 烈
度 8 度 设计使用
年
限 100 年 竣工验收日期 年
月
日 注册监督号 ZJ(2010)163 建设 单位 单位名称 西安市地下铁道责任有限公司 联系电话 029-86510668 法定 代表人 陈东山 项目负责人 王鸣晓 勘察 单位 单位名称 陕西工程勘察研究院 资质等级 证书编号 综合类甲级 260020-KJ 法定 代表人 刘咸斌 项目负责人 于志新 注册勘察师 证书编号 于志新 AY066100004 设计 单位 单位名称 广州地铁设计研究院有限公司 资质等级 证书编号 轨道交通工程专业甲级 A144016445 法定 代表人 徐明杰 项目负责人 于文龙 注册结构工程师证书编号 席娜丽 190176-S019 监理 单位 单位名称 广东铁路建设监理有限公司 西安众和市政工程监理咨询有限公司 资质等级 证书编号 市政公用工程监理甲级 E144001669-4/3 法定 代表人 肖颖 项目总监理工程 师 张振信 注册证书编号 42002818 施工 单位 单位名称 中铁十八局集团有限公司 资质等级 证书编号 市政公用工程 总承包壹级 A0034112011201-12/2 法定 代表人 郝趁义 项目负责人 孙省良 项目经理 证书编号 冀 113070805033
- 2 -
1.2 环境和地质描述 1.2.1 施工环境 境 后卫寨站位于后围寨环岛西侧世纪大道下，车站中部为世纪大道和绿化带。后卫寨站为一号线一起工程的起点站，西接后卫寨车辆段。地面高程约 385.63～387.58m，地形西高东低，较平坦，场地附近无河流及明渠通过。车站南侧有加油站一座。
1.2.2 工程 地质 拟建后卫寨车站场地在勘探深度 40.0m 范围内的地层主要为第四系堆积物，即由全新统人工填土（Q 4ml ）、冲积（Q4al ）黄土状土、中砂、粗砂夹薄层粉质粘土和上更新统冲积（Q 3al ）中砂夹粉质粘土组成。主要地层特征自上而下分述如下：
<1-1>杂填土：浅褐色，硬塑，中密~密实，主要以粘性土夹较多砖瓦碎片、建筑垃圾组成，道路中部为混凝土路面，岩性不均。本层层厚 0.70～3.50m，层底深度0.70～3.50m，层底高程 382.94～386.50m。
<1-2>素填土：浅褐色，硬塑，松散~稍密，主要以粘性土含少量植物根系为主，岩性不均。本层层厚 0.9～3.8m，层底深度 0.9～5.4m 层底高程 381.89～385.32m。
<2-1>黄土状土：黄褐色，可塑，孔隙发育，个别虫孔被褐色粘性土团块充填。含铁锰质、云母片等。具湿陷性，底部夹薄层中砂。底部颜色为兰灰色。层厚 7.3 ～12.8m，层底深度 9.6～14.8m，层底高程 371.93～376.49m。
<2-2>粉质粘土：黄褐色，可塑，针状孔隙发育，含铁锰质、云母片等。呈薄层或透镜体分布。属中偏低压缩性土。层厚0.4～0.7m。
<2-4>细砂 :灰黄色，密实，稍湿，砂质纯净，级配不良。主要成分为石英、长石及少量暗色矿物。层厚 0.9～5.7m，层底深度13.4～16.8m，层底高程369.17～372.89m。
<2-5-2>中砂：灰黄色，密实，稍湿，砂质纯净，级配不良。主要成分为石英、长石及少量暗色矿物。下部含5～10%的圆砾、卵石。层厚3.7～8.6m，层底深度19.6～23.1m，层底高程362.85～366.79m。
<2-6>粗砂：蓝灰色，密实，稍湿，砂质纯净，级配较好。主要成分为石英、长石及少量暗色矿物。上部含5～10%的圆砾、卵石。局部夹粉质粘土透镜体。层厚9.4～14.2m，层底深度30.7～35.6m，层底高程351.76～354.93m。
<3-4>粉质粘土：黄褐色，可塑，针状孔隙发育，含铁锰质、云母片等。呈薄层
- 3 -
或透镜体分布。属中偏低压缩性土。层厚0.9～24.7m，层底深度34.3～58.9m，层底高程328.39～352.18m。
<3-7>中砂：浅灰色，密实，饱和。砂质纯净，颗粒均匀，级配一般。主要成分为石英、长石及少量暗色矿物。局部为粗砂，夹薄层粉质粘土。揭露最厚14.8m，揭露最深40.0m，最深高程350.52m。
拟建场地内2-1黄土状土具湿陷性，湿陷性土层分布深度为6.5m左右，地基土的湿陷起始压力均大于150kPa。地基湿陷等级为Ⅰ级（轻微）。
场地内有0.7～2.8m厚的人工填土，上部为杂填土，下部为素填土，局部地段深达5.2m。
根据本次勘察及已有资料分析，本场地未发现地裂缝。
根据液化判定结果，场地内砂层均不具液化性，可不考虑地基土的液化问题。
1.2.3 水文地质 据《西安市地铁一号线一期工程（后卫寨～纺织城）详细勘察阶段后卫寨车站岩土工程勘察报告》，地下水潜水位埋深29.8～31.4m，水位高程355.75～356.06m。场地含水层主要为强透水的冲积中粗砂（局部含砾卵石），30.0～35.0m存在局部粉质粘土隔水层，含水层厚度大于50米。场地西部XZ1-193、XZ1-194存在上层滞水，水位埋深8.0～9.6m，水位高程377.68～379.41m，其它地段的人工填土层的下部和黄土状土与砂交接位置的上部亦可能存在上层滞水。
后卫寨站抗浮水位取383.00m，抗渗水位取381.00m。
该场地地下水对混凝土结构无腐蚀性，在干湿交替环境下对钢筋混凝土结构中的钢筋具弱腐蚀性，对钢结构具弱腐蚀性。
上层滞水对混凝土结构无腐蚀性，在干湿交替环境下对钢筋混凝土结构中的钢筋具弱腐蚀性，对钢结构具弱腐蚀性。
该场地水位以上土质对混凝土结构和钢筋混凝土结构中的钢筋及钢结构均无腐蚀性。
1.3 项目概况 1.3.1 设计概况 1、后卫寨站起点里程为 YDK6+577.914，车站有效站台中心里程 YDK6+717.240， 终点里程为 YDK6+859.416，车站全长 280.5m。标准段外包宽度为 21.1m、20.7m 和21.46m，盾构扩大段外包总宽为 24.365m。车站西端接西咸车辆段，车站东端接盾构
- 4 -
区间。
2、主体结构采用明挖顺作法施工，基坑围护结构采用排桩+内撑的支护方式。
3、主体基坑平面尺寸为 280.5m×24.365m，基坑深度约为 16～17m,。采用直径1000mm 的混凝土钻孔桩，间距 1400-1500mm，顶部设有钢筋混凝土冠梁，截面尺寸为1300×800mm。内部设三道钢支撑，桩间采用挂钢筋网喷射混凝土挡土。A、B、C、D型桩嵌固深度分别取 6m、7m、8m 和 7m。
第一道支撑为 A600×12 钢支撑（盾构扩大端直撑为 A600×14），水平间距约 6m，预加轴力为 300KN。
第二道支撑为 A600×14 支撑，预加轴力为 600KN，水平间距约 4m，采用 2Ⅰ45C组合钢围檩。
第三道支撑为 A600×14 支撑，预加轴力为 800KN，水平间距约 4m，采用 2Ⅰ45C组合钢围檩。
4、车站主体结构为两层双柱三跨（局部为两层单柱两跨）箱型框架结构，线间距 15m，站台宽度 12m。底板、中板、顶板纵向东高西低，坡度为 0.2%。
5、车站附属工程设置四个出入口，2 组风亭，Ⅱ号出入口为远期预留口。1、2号风亭、Ⅲ号、Ⅳ号出入口布置于车站北侧，为明挖法施工；Ⅰ号出入口布置于车站南侧，暗挖穿越世纪大道那侧绿化带，为明暗挖结合法施工。
6、车站底板下垫层采用 C15 细石混凝土。
1.3.2 参建单位 建设单位：西安市地下铁道有限责任公司 设计单位：广州市地下铁道设计研究院 勘察单位：陕西工程勘察研究院
监理单位：广东铁路建设监理有限公司
西安众和市政工程监理咨询有限公司 施工单位：中铁十八局集团有限公司
西安市政道桥建设有限公司 商品混凝土供应厂家：西安市市政混凝土有限责任公司 试验检测单位：陕西省建筑工程质量检测中心 第三方监测单位：机械工业勘察设计研究院 第三方测量单位：中铁隧道勘察设计院有限公司
- 5 -
1.3.3 开竣工日期 车站于 2010 年 3 月 31 日开工，主体封顶日期为 2011 年 1 月 25 日。
1.3.4 投资规模 车站工程总造价 89396144.00 元。
1.3.5 工程特点 （1）本标段工程项目多杂 本标段包含有后卫寨两层车站一座，含车站围护、车站主体，结构防排水，车站的出入口、风道；还设有盾构始发井一座。
（2）交通疏解困难、管线众多 本标段地处西安到咸阳的交通要道的三桥路、世纪大道的地下。盾构的始发井处在世纪大道上，施工封闭期间势必影响车辆交通且该道路交通量极大，涉及交通改线、交通疏解工作量大，干扰因素多。本工程涉及的各种管繁多，需要改线、悬吊、保护的管线很多，施工时需要协调的单位重多。
（3）车站开工日期较晚，工期压力大。
2 自评依据 1．《地铁设计规范》（GB50157-2003）
2．《混凝土结构设计规范》（GB50010-2002）
3．《混凝土结构规程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
4．《建筑地基基础设计规范》（GB50007-2002）
5．《地下铁道工程施工及验收规范》（GB50299-1999）（2003 版）
6．《湿陷性黄土地区建筑规范》（GB50025-2004）
7.《建筑结构荷载规范（2006 版）》（GB50009-2006）
8．《建筑抗震设计规范》（GB50009-2006）
9．《地下铁道工程施工及验收规范》（GB50299-1999）（2003 版）
10.《交流电气装置的接地》DL/T621-1997 11.《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》GB50169-2006 12.《接地装置工频特性参数的测量导则》DL/T475-2006 13.《建筑物防雷设计规范》（GB50057-94）（2000 年修改版）
14.《地铁杂散电流腐蚀防护技术规程》（CJJ49-92）
- 6 -
15．西安市地铁一号线一期工程（后围寨-纺织城）详细勘察阶段后卫寨车站补充勘察岩土工程勘察报告（陕西工程勘察研究院二 00 九年元月 西安）
16.西安市地铁一号线一期工程（后围寨-纺织城）施工图设计（土建接地）
17.相关国家、部委及地方有关规范规程等 3 合同完成情况 车站地基与基础合同造价 5730886 元，实际完成 5702231.57 元，占合同造价的99.5%。
车站地基与基础无变更。
4 施工过程中质量控制 4.1 组织管理措施 建立健全质量保证体系，严格按照质量体系文件进行质量管理，做到从资源投入和过程控制上保证工程质量。成立全面质量管理小组，对主要工序施工质量进行控制。配备专职质检人员，推行全面质量和目标责任管理，从组织措施上保证工程质量真正落到实处。
2 4.2 质量控制措施
质量目标：达到国家及地方现行的工程质量验收标准，合同范围内全部工程达到设计要求。
1 4.2.1 土方开挖
1、车站基坑土方开挖拟采取明挖法由东向西中间拉槽顺序开挖。
2、基坑开挖采取“分层开挖、随挖随撑”的施工原则，严格控制超挖。在砂层及变形要求严格部位，采取“分层、分区、分块、分段、拉槽开挖、留土护壁，及时支撑，减少无支撑暴露时间”的方式进行开挖，横向先开挖中间土体，后开挖两侧土体，并预留 15～20cm 采用人工开挖。
3、竖向分层：竖向分层高度按立体结构尺寸、横撑排距及竖向层距以及挖掘机最大挖土能力确定。基坑开挖分四层进行，每层开挖至钢支撑设计高标以下 50cm 停止开挖并及时架设钢支撑，继续开挖至基底设计标高以上 30cm 采用人工清底，施作垫层。基坑开挖纵向放坡开挖，坡度为 1：1.5。
4、中部拉槽：沿钻孔桩两侧各留 3.0m 宽平台，进行下一层土方开挖前再进行平台土开挖，既可充分利用土体压力保证围护结构的稳定，又可为钢支撑安装提供平台，
- 7 -
同时可以确保在钢支撑施工时土方开挖正常进行，以加快施工速度。中部拉槽开挖时，两侧土体进行放坡，坡度为 1：0.75。
5、车站基坑开挖采用反铲挖掘机接力出土的方式。当后期西端土方开挖，挖掘机接力开挖受到局限时，利用长臂挖机开挖和小型挖掘机开挖、汽车吊出土的方式进行开挖。基坑边开挖边安装内支撑、进行桩侧挡板施工。
6、施工技术措施 （1）基坑开挖施工前，基坑周围地面采用混凝土硬化，防止地表水渗入基坑。基坑内采用明沟排水，设集水坑，基坑内积水沿排水明沟汇入集水坑，由水泵排至地面经处理后排入市政排水系统。雨季施工加强了排水措施，确保工程安全和设备的正常运转，做到了大雨后能立即复工。
（2）当开挖至支撑设计标高以下 0.5m 时及时架设钢支撑，按照设计要求施加预应力，并检查确认支撑的安全稳定后继续开挖。
（3）基坑及冠梁四周设置安全防护栏杆，挂设密目网。基坑边缘堆放的建筑材料或沿土方开挖边缘移动运输工具及机械，距基坑上部边缘不小于 2m，且不大于20Kpa。钢支撑上方未搭架、架设任何竖向荷载。
（4）基坑开挖至基底垫层以上 300mm 时，采用人工开挖至基底设计标高，及时施做接地网和垫层混凝土，尽量减少暴露时间，防止曝晒或雨水浸泡破坏地基土的原状结构。
（5）基坑开挖前编制突发事故应急预案，并储备一定数量的应急物资，作好基坑抢险加固准备工作。
（6）加强监控量测，重点做好围护结构、基底土体和地下水水位、水压力监测，确保结构和施工安全。
车站基坑开挖严格按照施工组织设计、深基坑施工方案进行开挖，施工过程中加强了基坑支护、基坑监测等工作，在确保基坑安全、保证施工质量的前提下顺利完成。
2 4.2.2 垫层
车站基坑开挖至设计标高后，及时进行了垫层混凝土施工。施工过程中严格按照《混凝土结构工程施工及验收规范》(GB50204-2002)中有关规定进行质量控制，并对混凝土原材料、配合比、混凝土拌制、运输、浇筑及养护等进行了重点控制。
垫层混凝土满足规范及设计要求。
- 8 -
3 4.2.3 接地
1、水平接地体、接地引上线采用 TMY50×5mm 紫铜； 2、垂直接地体采用 2.5 米长φ50×5mm 紫铜管，相邻垂直接地体间距为 5～10m。
3、车站共设接地引出线四组，每组接地引出线为三根，其中一根为备用。变电所设备强电接地引出线和弱电设备接地引出线每组引出线的距离应满足沿接地体导体的距离不小于 20 米。
4、接地施工采取了以下措施：
（1）根据设计要求，分区域对接地体进行测量放样。测量放样执行“三级”复核制度，准确无误。作业班组严格按照测量放样来控制接地体的位置。
（2）水平接地体、垂直接地体及两者间焊接牢固，焊接满足接地体连接要求。
（3）接地回填采用粘土回填时，按要求分层回填密实。
（4）降阻剂施作时，确保接地体处于降阻剂填充中心部位，降阻剂用量严格按照设计要求使用。
经对车站接地电阻值测试，满足规范及设计要求。
4.2.4 4 隐蔽工程质量措施
凡分项工程的施工结果被下道施工所覆盖，均进行隐蔽工程验收。隐蔽验收的结果填写《隐蔽工程验收记录》，并报请监理工程师进行审批，未经监理工程师批准，绝不进入下一道工序施工。
项目部质检工程师或专职质检人员对隐蔽工程施工进行全过程旁站监督检查。
5 工程质量评价 5.1 地面及建筑物沉降观测 地面沉降观测的最大值为车站南侧 Y4-1 点，最大沉降量为 6.1mm，符合设计及规范要求。
5.2 接地装置的检测 经检测，车站土建接地实测电阻值为 0.35 欧姆，满足设计要求的不大于 0.5 欧姆。
5.3 原材料、构配件质量检测统计 混凝土质量统计如表 1 所示。
- 9 -
表 表 1 1
混凝土质量统计表
部位 设计 强度 规范应检总数 实检 总数 合 格 率 平均值（Mpa）
标 准 差 最小值（Mpa）
CMA监理见证取样抽检 监督抽检 组数 抽检率 组数 抽检率 垫层 C15 9 9 100% 17.6 / 15.8 9 100% 2 22.2 6 使用功能和安全性能的抽查和检测情况，对质量问题的处理、效果等 车站地基与基础无质量问题。
7 质保资料的审查情况（按质 保资料核查表统计）和归档 1、图纸会审资料 1 份。
2、工程定位量测，放线记录符合设计及规范要求，资料齐全。
3、施工试验报告及见证检测报告共 9 份，合格。
8 地基与基础合格率情况统计 地基与基础合格率统计如表 2 所示。
表 表 2 2
地基与基础 合格率统计表
分部工程名称 分项工程名称 检验批批次 分项评定意见 分部评定意见 地基与基础 土方开挖 34 合格 合格 垫层 12 合格 接地 6 合格 土方回填 / / 9 验前检查整改问题的完成情况和遗留工程或需完善的问题 1、验前检查整改问题已全部完成。
2、无需要完善的问题。
- 10 -
10 自评结果 依据设计图纸及相关国家规范规定要求，我单位对后卫寨站地基与基础分部工程进行了质量自评，自评结果合格。
11 附件 1、地基与基础分部工程混凝土试件强度统计分析评定表 2、地基与基础分部工程混凝土试件统计分析评定汇总记录 3、地基与基础分部工程质量控制资料核查记录 4、地基与基础分部工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
- 11 -
西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 CJ8 —8 8
编 号
基坑围护结构分部工程质量控制资料核查记录 工程名称 西安地铁一号线一期工程 TJSG-2 标后卫寨站 施工单位 中铁十八局集团公司 西安市政道桥建设有限公司 序号 项目 资料名称 份数 核查意见 核查人 1 隧道、车站、高架桥混凝土结构与建筑 图纸会审、设计变更、洽商记录
2 工程定位测量、放线记录
3 原材料出厂合格证、进场检（试）验报告
4 施工试验报告及见证检验报告
5 隐蔽工程验收记录
6 施工记录
7 预制构件、预制混凝土、门窗合格证
8 地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料
9 分项、分部（子分部）工程质量验收记录
10 工程质量事故调查处理资料
11 新材料、新工艺施工记录
12 混凝土抗压强度、抗渗性能试验报告
13 防水材料质量证明文件及复试报告
结论：
施工单位项目经理：
总监理工程师：
- 12 -
年
月
日
（建设单位项目负责人）
年
月
日
西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 CJ8 — 10
编 号
基坑围护结构分部工程安全和功能检验 资料核查及主要功能抽查记录 工程名称 西安地铁一号线一期工程 TJSG-2 标后卫寨站 施工单位 中铁十八局集团公司 西安市政道桥建设有限公司 序号 项目 安全和功能检查项目 份数 核查意见 核查人 1 隧道、车站、高架桥混凝土结构与建筑 沉降观测记录
2 桩基检测报告
3 结构实体钢筋保护层厚度检测报告
4 回弹法检测混凝土抗压强度检测报告
5 混凝土抗渗性能试验报告
6 防水功能检查记录
7 初期支护喷射混凝土强度检测报告
8 隧道暗挖区间衬砌施工质量检测报告
9 贯通测量记录
10 结构净空检测记录
11 管片抗弯、抗拔试验报告
12 管片三环拼装试验报告
13 管片检漏试验报告
2
- 13 -
结论：
施工单位项目经理：
总监理工程师：
年
月
日
（建设单位项目负责人）
年
月
日
西安市轨道交通工程施工质量技术资料统一用表 施工质量技术资料通用表 CJ8- -9 9
编 号
工程观感质量检查记录
工程名称 西安地铁一号线一期工程 TJSG-×标××站 施工单位 ××集团公司 序号 项
目 抽 查 质 状 况 质量评价 好 一般 差 1 隧道、车站、高架桥混凝土结构与建筑 隧道混凝土墙面
2 隧道混凝土伸缩缝衔接
3 隧道变形缝
4 管片拼装
5 预留孔（洞）
√ √
√
√
√
√
√
√
√ √
√
6 墩柱、帽梁、梁体混凝土表面 √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
7 支座安装
8 伸缩缝
9 室内、外墙面 √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
10 室内顶棚、地面 √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
11 楼梯、踏步、护栏、门窗 √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
12 整体线形 √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
1
2
3
4
观感质量综合评价 好 检查结论 结论：
工程观感质量综合评价为好，验收合格。
- 14 -
总监理工程师：
施工单位项目经理：
年
月
日
（建设单位项目负责人）
年
月
日 注：质量评价为差的项目，应进行返修。
