长期护理保险评估量表（自评）

时间：2021-02-08 13:33:30　来源：雅意学习网本文已影响人

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　长期护理保险评估量表（自评）

　申请人姓名：

　代理人姓名及关系：

　人员身份：

　□在职□退休□居民病情描述及诊断：

　项目

　选项

　评估标准

　1、进食（指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程）

　较大和完全依赖

　需部分帮助（夹菜、盛饭）

　全面自理 2、穿衣（指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）

　依赖

　需一半帮助

　自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）

　3、控制小便

　失禁或昏迷或需他人导尿

　偶尔失禁

　能控制 4、控制大便

　昏迷或失禁

　偶尔失禁

　能控制 5、如厕 (包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水)

　依赖

　需部分帮助

　自理 6、行走

　不能走

　在轮椅上独立行动

　需 1 人帮助（体力或语言督导）

　独自步行（可用辅助器具）

　7、洗澡

　依赖

　自理 8、梳洗修饰 (指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等)

　依赖

　自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）

　9、床椅转移

　完全依赖别人

　需大量帮助（2 人），能坐

　需小量帮助（1 人），或监护

　自理 10、上下楼梯

　不能

　需帮助

　自理合计

　 — 2 —

　长期护理保险评估量表经办机构（公章）：

　初步测评人员签名：

　初步评估时间:

　年月日患者姓名

　个人编号

　人员身份在职退休居民病情描述及诊断

　项目评估标准分值标准评分初步测评得分复核测评得分 1、进食较大和完全依赖 0

　需部分帮助（夹菜、盛饭）

　全面自理 10

　 2、穿衣依赖 0

　需一半帮助 5

　自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）

　 3、控制小便失禁或昏迷或需他人导尿 0

　偶尔失禁（＜1 次／24 小时；＞1 次／周\）

　能控制 10

　 4、控制大便昏迷或失禁 0

　偶尔失禁（每周〈1 次〉 5

　能控制 10

　 5、如厕依赖 0

　需部分帮助 5

　自理 10

　 6、行走不能走 0

　在轮椅上独立行动 5

　需 1 人帮助（体力或语言督导）

　独自步行（可用辅助器具）

　 7、洗澡依赖 0

　自理 5

　 8、梳洗修饰依赖 0

　自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）

　 9、床椅转移完全依赖别人 0

　需大量帮助（2 人），能坐 5

　需小量帮助（1 人），或监护 10

　自理 15

　 10、上下楼梯不能 0

　需帮助 5

　自理 10

　合计 100

　经办复核意见同意不同意经办复核时间

　评估人员签名

　注：1.此量表满分为 100 分。总分低于 40 分（含）的评估为重度失能，41 分到 59 分的为中度失能；高于 60分的为轻度失能。

　2.参保人员对评估结果有异议的，可在收到通知单 5 个工作日内，以书面方式向委托经办机构提出再次评估申请。委托经办机构自接到评估申请 10 个工作日内安排工作人员进行现场复核。第二次复评意见为最终意见。

　3.本表一式两份，定点护理机构和委托经办机构各一份。

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