4.26邮政调查报告
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中国邮政速递物流股份有限公司湖南省邮件 处理中心“4·26”机械伤害事故调查报告
2017年4月26日下午17时许，位于长沙县黄花镇的中国邮政速递物流股份有限公司湖南省邮件处理中心发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，长沙县人民政府成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会、黄花镇人民政府为成员单位的事故调查组,并邀请县人民检察院派员参加。
调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和事故调查处理“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调取监控，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况 中国邮政速递物流股份有限公司湖南省邮件处理中心（以下简称邮件处理中心）是中国邮政速递物流股份有限公司湖南省分公司的下属企业，成立于2015年4月14日，负责人：覃国富，营业场所：湖南省长沙县黄花镇谷塘村101、201，营业执照统一社会信用代码：9143012133854470XH，经营范围：在隶属企业经营范围内开展下列经营活动：货物仓储；打包、装卸、运
输全套服务代理；仓储代理服务；装卸搬运。中心设有综合部、安保部、财务部、技术部、生产调度室、分拣车间、转运车间、项目车间等部门，其中综合部承担安全管理职能，配备贺明等3人为安全管理人员。邮件处理中心成立了由覃国富担任组长，范力、李力、吴瑛、何彦担任副组长，陈自军、张志勇等为成员的安全生产小组，明确了安全生产小组和员工的安全生产职责，未明确主要负责人、安全管理人员等其他岗位责任人员的安全生产职责。建立了安全教育制度、安全生产检查制度等4项安全管理制度。2014年5月1日，长沙合德企业管理有限公司与中国邮政速递物流股份有限公司湖南省分公司签订了业务外包服务合同，服务内容包括提供业务操作人员负责邮件分拣等工作。目前，邮件处理中心的分拣等工序使用的270余名操作人员，均由邮件处理中心进行管理。
二、事故发生经过和救援情况
2017年4月26日下午14时30分，梁俊（2014年6月到邮件处理中心工作，任分拣部自动班组二班台长，负责实时调配作业人员兼台席）到分拣车间二楼东边小件1号供包台开始上班，供包台作业程序是分拣员对供包台滑槽内的邮件进行分拣，滑槽内设有光电感应器，当感应器感应滑槽内没有邮件时，滑槽与邮件传输带之间的滑槽门延时约20秒自动下降打开，邮件自动进入滑槽内，当感应器感应到滑槽内有邮件时，滑槽门自动上升关闭。16时50分许，梁俊发现分拣车间东边小件1号供包台的滑槽闸门处卡有1个信函件，此时气闸门为打开状态,梁俊爬到
供包台上滑槽内将邮件扯下来未果，此时感应器感应到滑槽内有物体，气闸门上升处于关闭状态，梁俊隔着气闸门拿不到邮件；他又从滑槽内出来从供包台席上绕到气闸门下方，这是一个正面设有全封闭铁丝防护网，两侧无防护，人可进入的狭小空间。他钻到气闸门下方与金属横梁之间欲将信函件扯下来，此时感应器感应不到滑槽内有物体，气闸门自动下降，梁俊被卡在气闸门与金属横梁之间动弹不得。正在旁边2号小件供包台作业的邬爱华闻声后赶紧跑过去，按了分拣设备急停开关并大喊“救命”，附近的邮件分拣员刘诗佳、黄胜等人闻讯后陆续赶到了事发现场，开始施救，并拨打了120急救电话。救援人员三次尝试用人力以扛、举、撬等方式打开气闸门，均未打开。16时58分，技术人员刘志鹏卸下横梁，将梁俊救出后，现场工作人员对其采取了人工呼吸等现场抢救措施。17时22分，梁俊被送往医院，经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
梁俊在邮件自动分拣设备正在运行的状态下，违章爬到滑槽内和滑槽气闸门下拉扯卡在滑槽闸门处的邮件，被正在运行的分拣设备气闸门卡住，是发生事故的直接原因。
（二）间接原因 1、安全生产规章制度和操作规程不健全。邮件处理中心仅制定了4项安全生产管理制度，对于自动化邮件分拣设备及相应操作岗位，未制定专门的安全操作规程，仅有设备安全操作规
范，其内容不具体、不明确，没有对出现邮件被卡情况如何处理的规定。
2、现场安全检查和隐患排查治理不到位。邮件处理中心未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未将事故隐患排查治理情况如实记录，未能及时发现并消除事故隐患；采取技术、管理措施不到位，仅在部分地方安装了防护设施。
3、未依法开展安全生产教育培训。邮件处理中心虽然制定了安全教育培训制度，但未建立安全生产教育和培训档案，无培训计划、考核结果；也未全面地开展安全教育培训，提供的培训记录显示参培对象仅针对少数人员（各车间班组长及骨干员工），对梁俊等多数的一线作业人员无岗位安全操作规程和安全操作技能的安全教育和培训记录。
（三）事故性质 这是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任的认定和对事故责任者处理建议 （一）对事故责任单位的处理建议
邮件处理中心，未建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员的安全生产教育和培训不符合规定，事故隐患排查治理不到位，未能及时发现和消除事故隐患，违反了《安全生产法》的规定，建议由县行政执法局依据《安全生产法》第一百零九条的规定予以处罚。
（二）对事故责任人员的处理建议 1、梁俊（死者），邮件分拣人员，安全意识淡薄，违规作
业，导致了事故发生，鉴于其已死亡，不予追究责任。
2、覃国富，邮件处理中心主要负责人，未健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不力，违反了《安全生产法》的规定，对事故的发生负主要领导责任，建议由县行政执法局按照《安全生产法》第九十二条的规定予以处罚。
3、陈自军，邮件处理中心分拣车间主管，督促、组织本车间安全生产教育和培训工作不力，未认真组织开展安全隐患排查治理，对事故的发生负有领导责任，建议邮件处理中心按内部相关规定作出严肃处理。
4、贺明，邮件处理中心当班安全管理人员，未如实记录安全生产教育和培训情况；无检查本单位安全生产状况的记录，未认真开展安全隐患排查治理，未全面履行安全员职责，违反了《安全生产法》的规定，对事故发生负有责任，建议邮件处理中心按内部相关规定作出严肃处理。
5、李伟，邮件处理中心自动二班班长，未按照规定开展班组安全教育和培训，未认真开展安全隐患排查治理，对事故发生负有责任，建议邮件处理中心按内部相关规定作出严肃处理。
五、事故防范和整改措施
1、邮件处理中心要进一步健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，并强化监督考核，保障各项安全责任和规章制度的落实。
2、邮件处理中心要认真吸取事故教训，依法开展安全教育
培训，如实记录培训情况，建立安全生产教育和培训档案，进一步提高职工安全生产意识和安全操作技能，规范作业行为，杜绝违规作业现象。
3、邮件处理中心要进一步加强对作业现场的安全管理，加大检查频次和力度，全面排查治理隐患，如实记录安全检查和隐患排查治理情况，及时发现并消除事故隐患；完善必要的防护网（栏）、安全警示标志等安全设施，落实各项整改措施，举一反三，防范事故发生，并将整改结果及处理情况报调查组和监管部门。
4、报长沙市安委会，督促长沙市邮政管理局按照《长沙市人民政府有关部门及有关单位（机构）安全生产工作职责分工暂行规定》，加强对邮件处理行业的安全监管，加大执法检查力度，督促企业主体责任的落实。
附件：1、事故调查组名单 2、事故现场示意图 3、事故伤亡人员名单 4、事故直接经济损失表
邮件处理中心 “4·26”事故调查组 2017年6月5日
