广东珠三角城际轨道交通工程北滘站“,5·,29”坍塌事故调查报告

　 - 1 - 广东珠三角城际轨道交通工程北滘站“

　5 5 ·

　29 ”坍塌事故调查报告

　2019 年 5 月 29 日上午 8 时 50 分左右，广东珠三角城际轨道交通工程佛山西站至广州南站段项目北滘站发生一起钢屋面坍塌事故，造成 7 人受伤，直接经济损失约 200 万元。

　事故发生后，顺德区委、区政府和北滘镇委、镇政府高度重视，立即派员赶赴事故现场，组织协调事故救援和善后处置工作。同时根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）有关规定，由区应急管理局、区纪委监委、区民政和人力资源社会保障局、区总工会、区公安局、区住房城乡建设和水利局、区交通运输局以及北滘镇政府派员组成事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加。

　调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

　一、事故基本情况 （一）工程项目概况

　 - 2 - 广佛环线佛山西站至广州南站段项目是广佛环线城际轨道交通项目的一部分，全长 34.971 公里，自西向东经过佛山市南海区、禅城区、顺德区和广州市番禺区，设佛山西、张槎、佛山新城、北滘、陈村和广州南共 6 座车站。该项目分三个标段建设，自西向东分别为 GFHFG-1、GFHFG-2、GFHFG-3。

　北滘站位于 GFHFG-2 标段，为高架车站，在佛山市顺德区，起点里程为 DK24+144,终点里程为 DK24+354,长度 210米，宽 41.10 米,高 19.96 米,总建筑面积 4515 平方米。车站为高架三层侧式站,一层为地面停车场、二层为站厅层、三层为站台层，车站南北两侧设进出站天桥。

　（ 二）事发部位概况

　本次坍塌事故发生在站厅层钢屋面。站厅层 9-12 轴交A-D 轴在站台层以下设有轻钢屋面,屋面长 38.9 米,宽度28.6 米,覆盖面积约 1112.5 平方米,设计使用年限为 50 年，抗震等级为 7 级。轻钢屋面采用混凝土柱、钢主梁和钢骨架轻型屋面板结构形式。支撑系统主要由混凝土柱、焊接实腹H型钢主梁H1200*300*18*20组成,主梁之间采用钢系杆及水平支撑连接, 钢主梁上设置高频焊钢檩条,檩条上铺钢骨架轻型屋面板。钢骨架轻型屋面板及以上的防水保温层建筑构造从下到上依次是:100mm 厚改性水泥珍珠岩复合芯材钢骨架轻型屋面板、20mm 厚低强度等级砂浆隔离层、3+3mm 厚 SBS

　 - 3 - 防水卷材、20mm 厚 1：3 水泥砂浆找平层、50mm 厚挤塑聚苯板、30mm 厚 LC5.0 轻集料混凝土找平层。

　（三）参建单位情况

　1 1 ．建设单位：广东珠三角城际轨道交通有限公司。统一社会信用代码为 91440000****642H，住所为广州市海珠区**路*号**广场*楼，法定代表人为杨**，注册资本为**万元整人民币，成立日期为 2010 年 08 月 25 日，营业期限为 2010年 8 月 25 日至长期。经营范围：城际轨道交通项目的建设管理;城际轨道交通客运、物流及与运营相关的仓储等业务经营;建筑工程施工及管理;轨道交通相关技术咨询、技术服务、技术转让;资产经营;土地开发、房地产开发;物业出租,物业管理;广告设计、发布、代理;销售工程建设物资设备。

　2 2 ．施工总承包单位：中铁一局集团有限公司。具有建筑工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、铁路铺轨架梁工程 专 业 承 包 壹 级 资 质 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为91610000****345A，住所为陕西省西安市碑林区***路*号，法定代表人:马**，注册资本为***万元整人民币，成立日期为 1980 年 11 月 24 日，营业期限为长期。经营范围:可承担各类铁路综合工程、铺轨架梁工程及通信、信号、电力工程

　 - 4 - 施工;可承担各等级公路、路面及桥梁、桥面工程、隧道隧洞工程、各类市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、港口与航道工程、机场跑道、滑行道和机坪(包括土基、基础、道面及飞行区排水工程)工程、城市地铁、轻轨等轨道交通工程、环保工程的施工;承包境外及境内国际招标工程;上述境外工程所需设备、材料的出口,对外派遣实施,上述境外工程所需的劳务人员输出;工程建设项目的科研与技术咨询;房地产综台开发、建设工程招标代理、不动产租赁;设备安装、加工制造、修理租赁及配件经营;铁路临管运输;物资供销、仓储;商业贸易;铁路、建筑、市政行业的设计及工程造价咨询;进出口贸易(国家限定或禁止进出口的商品除外);岩土工程的测试、监测、检测;可承担 C 级及以下的大爆破工程和 B 级及以下复杂环境深孔爆破、拆除爆破及城市控制爆破及其他爆破与拆除工程施工;控制、地形、市政、隧道、线路工程、变形(沉降)观测、形变、建筑工程、桥梁、精密工程测量;设计、制作印刷品广告;利用自有《铁路建设报》发布国内外广告;员工培训。

　3 3 ．钢结构工程分包单位：徐州长城网架工程有限公司。具有钢结构工程专业承包壹级资质，统一社会信用代码为91320300****418G，住所为徐州市泉山区***路(三环西路200 米)，法定代表人为杨**，注册资本为**万元整人民币，成立日期为 1995 年 02 月 09 日，营业期限为 1995 年 02 月

　 - 5 - 09 日至 2025 年 01 月 01 日。经营范围：钢结构、屋面结构设计、制造、安装;防腐保温工程、幕墙工程、室内外装饰工程施工;金属材料、建筑材料、装饰装修材料、电子产品、建筑工程用机械设备及旧配件销售。

　4 4 ．设计单位：中铁第一勘察设计院集团有限公司。具有工程设计综合资质甲级资质，统一社会信用代码为91610000***828L，住所为陕西省西安市雁塔区**路*号，法定代表人为刘**，注册资本为**元人民币，成立日期为 1992年 12 月 31 日，营业期限为长期。经营范围：国内外工程咨询、勘察、设计、施工、监理、工程项目管理、工程总承旧包；项目代建；招标代理；工程造价咨询服务；投资咨询评估；节能评估；施工图审查；测绘与地理信息服务；城乡规划；房地产开发经营；建筑智能化工程；工程质量检测；计量鉴定；岩土工程；地质勘查；地质灾害危险性评估；地质灾害治理工程勘查、设计、施工；生态保护和环境治理工程；环境影响评价；水土保持方案编制；网络工程、软件开旧发、系统集成、信息技术、建设工程技术开发、转让、咨询、服务；机电设备研发、制造、销售、租赁；工程器材、设备、构件、材料、建材口的生产、研发、销售及进出口；出版物及其他印刷品印刷:房屋租赁；对外派遣劳务人员。

　5 5 ．施工图审查单 位：中国铁路设计集团有限公司（原名：铁道第三勘察设计院集团有限公司）。具有工程设计综

　 - 6 - 合资质甲级资质，统一社会信用代码为 91120000***810U，住所为天津自贸试验区(空港经济区)西二道*号**大厦**，法定代表人为刘**，注册资本为**万元整人民币，成立日期为 1992 年 7 月 21 日，营业期限为 1992 年 07 月 21 日至 2050年 01 月 01 日。经营范围：承担国外和国内外资工程的勘测、咨询、设计和监理项目；上述工程项目所需的设备、材料出口；承包与实力、规模、业绩相适应的国(境)外工程项目；对外派遣本部门的勘测、咨询、设计和监理劳务人员；在国(境)外举办各类企业；经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务(但国家限定公司经营或口禁止进出口的商品及技术除外)；承担国内工程勘察、测绘、咨询、设计、监理、工程总承包、工程桩检测和地质灾害防治工程施工项目；与上述业务有关的咨询服务；建设工程招标代理业务;铁路桥梁检定:建设项目水士保持方案编制与环境影响评价；测绘仪器及钻机维修；自有房屋的租货业务:公共安全技术防范系统工程设计、施工；普通货运；以下限分支机构经营：住宿。

　6 6 ．工程监理单位：北京铁城建设监理有限公司。具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、铁路工程监理甲级资质， 统一社会信用代码为 911101086***713M ，住所为北京市海淀区**路*号 ，法定代表人为李**，注册资本为**万元整人民币，成立日期为 1998 年 11 月 11 日，

　 - 7 - 营业期限为 1998 年 11 月 11 日至 2048 年 11 月 10 日，经营范围为工程监理。

　（四）项目立项审批及开工情况

　1. 立项审批

　2010 年，广州铁路（集团）公司和广东省铁路建设投资公司向国家铁道部及广东省人民政府报送《关于报送广佛环线佛山西到广州南站段项目建议书的请示》（广铁计[2010]54 号）。2011 年 5 月 23 日，国家铁道部和广东省人民政府通过《关于广佛环线佛山西到广州南站段项目建议书的批复》（铁计函[2011]357 号）进行批复，同意广佛环线佛山西到广州南站段项目立项，由广东珠三角城际轨道交通有限公司负责编制项目可行性研究报告按程序报批。

　2012 年，广东珠三角城际轨道交通有限公司通过股东公司广东省铁路建设投资公司向国家铁道部及广东省人民政府报送《关于报送<新建广佛环线佛山西到广州南站段项目可行性研究报告>的请示》（粤铁投集[2012]279 号），对广佛环线佛山西到广州南站段项目可行性研究报告按程序报批。2012 年 9 月 25 日，国家铁道部和广东省人民政府通过《广东省人民政府国家铁道部关于广佛环线佛山西到广州南站段项目可行性研究报告的批复》（粤府函[2012]281 号）进行批复，确定广佛环线佛山西到广州南站段设张槎、东平新城、北滘、陈村及广州南 5 个车站，核准广佛环线城际铁

　 - 8 - 路佛山西到广州南站段项目的勘验、设计采用不招标方式，施工、监理、主要设备、重要材料采用公开招标方式。

　2012 年，广东珠三角城际轨道交通有限公司向广东省人民政府及中国铁路总公司报送了《关于审批城际轨道交通广佛环线佛山西到广州南站段项目初步设计的请示》（珠三角城际技[2012]160 号）。2013 年 6 月 18 日，广东省人民政府和中国铁路总公司通过《广东省人民政府 中国铁路总公司关于广佛环线佛山西到广州南站段项目初步设计的批复》（粤府函[2013]112 号）进行了批复。

　2. 招投标情况

　项目建设单位由 2011 年 5 月 23 日国家铁道部和广东省人民政府《关于广佛环线佛山西到广州南站段项目建议书的批复》（铁计函[2011]357 号）确定，由广东珠三角城际轨道交通有限公司负责广佛环线佛山西到广州南站段项目的建设和管理。

　广佛环线佛山西到广州南站段项目的设计经《广东省人民政府

　国家铁道部关于广佛环线佛山西到广州南站段项目可行性研究报告的批复》（粤府函[2012]281 号）核准采用不公开招投标方式，由原国家铁道部下达工作计划，安排中铁第一勘察设计院集团有限公司作为设计单位进行设计。

　广佛环线佛山西到广州南站段项目的施工单位、监理单位、施工图审查单位采用公开招投标的方式选取，2013 年 9

　 - 9 - 月 13 日 09 时 30 分广东珠三角城际轨道交通有限公司在广州市建设工程交易中心公开招投标，中铁一局集团有限公司、北京铁城建设监理有限公司和中国铁路设计集团有限公司分别对应中标。

　3. 开工情况

　2013 年 9 月 30 日，广东珠三角城际轨道交通有限公司组织开始广佛环线城际铁路佛山西到广州南站段项目的建设。根据广东省住房和城乡建设厅《关于珠江三角洲地区城际轨道交通项目施工许可证问题的答复》（粤建复函[2010]9号），珠江三角洲城际轨道交通项目的可研报告如获得批复，可不另行审批开工报告。鉴于广佛环线城际铁路佛山西到广州南站段项目的可行性研究报告已在 2012 年 9 月 25 日获得国家铁道部和广东省人民政府批复，建设单位广东珠三角城际轨道交通有限公司依据《关于珠江三角洲地区城际轨道交通项目施工许可证问题的答复》，认为不需要开工报告审批，广佛环线城际铁路佛山西到广州南站段项目无开工报告。

　（五）事故工程的其他情况

　1 1 ．事故工程区间位置及周边环境条件

　北滘站位于广东省佛山市北滘镇西滘村,起点里程为DK24+144,终点里程为 DK24+354,长度 210 米。该站位于佛山一环东侧、潭州水道南侧地块内,车站南侧为佛山地铁 3 号线北滘地下车站，车站南北两侧规划有市政道路横五路,目

　 - 10 - 前正在施工。

　图 1 事故区间位置及周边环境条件 2 2 ．施工进度情况

　北滘站开工时间为 2016 年 3 月 16 日,钢筋混凝土结构主体完工时间为 2019 年 1 月 9 日。站厅层 9-12 轴钢屋面施工时间节点如下: （1）主梁安装:2019 年 3 月 4 日至 6 日; （2）钢系杆安装:2019 年 3 月 6 日至 9 日; （3）檩条安装:2019 年 3 月 9 日至 16 日; （4）屋面板安装:2019 年 4 月 4 日至 5 月 2 日; （5）防水保温层:2019 年 5 月 3 日至 5 月 29 日。

　3 3 ．现场抽样取证情况

　6 月 2 日下午，调查组对事故现场的 2 块钢骨架轻型屋面板进行抽样（分别为 1：长 239cm,宽 118cm，厚 28.5cm,重量 266.4kg；2：长 238.2cm,宽 118.8cm,厚 28.3cm,重量265.9kg）并封存，开具了《行政检查抽样取证通知书》。

　 - 11 - 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过

　2019 年 5 月 29 日上午 8 时 50 分，北滘站 9-12 轴与 A-D轴相交区域，施工总承包单位中铁一局集团有限公司正在开展钢结构屋面防水层施工作业，9-12 轴与 A-D 轴相交区域突然发生屋面层整体坍塌，主钢梁、系杆、屋面支撑、檩条、钢边框屋面板、屋面防水及找平保护层均坠落至站厅层，坍塌面积约 1120 平方米，造成 7 名正在屋面进行防水层施工的作业人员受伤。

　图 2 北滘站二楼站台厅屋面板坍塌情况 （二）事故应急处置情况

　2019 年 5 月 29 日上午 8 时 51 分，中铁一局集团有限公司现场带班人员梁**立即拨打 120 电话，并打电话报告现场

　 - 12 - 技术员王*。

　9 时 10 分，技术员王*打电话向项目副经理王**报告，并立即赶到事发地点。

　9 时 10 分，广东省佛山市公安消防支队接到报警：顺德区北滘镇西滘小学附近一居民楼发生坍塌事故，现场中有三人被压，情况极其危急。指挥中心立即调派北滘专职消防队一台城市主战车、一台器材装备车，11 名消防队员赶赴现场处置。

　9 时 10 分，西滘警务室接到报警：顺德区北滘镇西滘轻轨工地发生坍塌事故，现场中有三人被压，情况极其危急。西滘警务区立即通知西滘村党委书记梁胜添和村工作人员赶往现场。到达现场后，梁胜添安排村委会工作人员和警务区同志疏散现场人员到安全的地方,并协助救护车进入现场接送伤员。

　9 时 11 分，项目副经理王**、副总工覃**等人员赶赴事发地点。

　9 时 11 至 9 时 15 分，项目副经理王**电话汇报项目常务副经理何**、项目经理殷**。

　9 时 13 分，北滘医院急诊科 120 接到救援电话：城际轨道交通工程北滘站坍塌。医院救护车共接诊 7 名受伤人员回医院。医院高度重视，由急诊科组织普外科、骨科、神经外科医生会诊，医院于新发院长、张玉初副院长到急诊科现场

　 - 13 - 指挥，启动应急预案，并报告上级相关部门。

　9 时 15 分，北滘派出所接北滘指挥中心报称，广东珠三角城际轨道交通工程北滘站二屋的候车区天花发生坍塌，有人员受伤。接报后，派出所民警梁继昌和两名治安员迅速赶到现场。现场有三、四人受伤躺在地上，一部分伤势较轻的人自行走出来。民警、治安员和北滘消防人员合力将伤势较重的人员扶到安全区，并找到工程负责任人了解现场施工人员数量，对是否有其他人员仍埋在坍塌物下进行排查。事后，民警梁继昌立即将情况报派出所领导及北滘指挥中心。

　9 时 21 至 9 时 25 分，项目副经理王**电话汇报珠三角城际轨道交通有限公司第二建设指挥部李**、北京铁城监理公司谢**。

　9 时 35 分，消防中队赶到现场后，发现该建筑物是一座在建的轻轨服务站，坍塌位置位于建筑物内的二楼天花板，经初步勘察，发现坍塌面积约七百平方，整个轻钢骨架及屋面层防水材料和吊顶重量约 200 吨掉落、搜救难度较大，后消防中队进一步搜索发现，在现场的坍塌位置发现五名伤者，经初步判定伤者应从二楼直接掉落后，未受到建筑材料的直接埋压，消防中队随后在医院医生的配合下，利用救援担架顺利地把伤势较重的伤员抬到一楼地面，此时时间约为9 时 45 分，其余轻伤者经过现场医生的简单治疗包扎后也一起送往了医院救治。在随后的救援中，消防中队发现了被埋

　 - 14 - 压的另外两名伤者，消防中队队员立刻进行了救援行动，把埋压在伤者身上的建筑材料进行破拆搬卸，所幸被埋压的伤者并没有被埋压的太深，两名伤者很快就被救出转移至安全的地方，等待救治。

　9 时 50 分，指挥中心增派特勤二中队一台抢险救援车、5 名消防员到达现场。在北滘专职消防队简单汇报现场情况后，特勤二中队随即利用携带的生命探测仪，对坍塌部位进行了一次全面的雷达搜索，以确认是否还有人员被困。在经过探测仪搜索，及询问现场负责人具体施工人数后，确定已无人员被困。

　9 时 50 分，镇三防部门接到区应急局（三防）通知后，立即通知北滘镇安监分局、城建局质监部门、西滘村书记等到达现场。经初步了解，事故造成 7 名员工受伤，其中 6 名伤者已经送往北滘医院进行救治，现场还有1名伤者等待120送往医院救治。

　9 时 55 分，在救出七名伤者后，为防止有二次坍塌的危险，消防中队对在场的人员进行了疏散。

　10 时 06 分，北滘镇安监分局执法人员赶到现场并了解事故发生的经过以及伤者情况，随后北滘镇镇长王崇曦赶到现场指导事故处理工作。要求：1.医院要全力救治伤员；2.严禁一切人员进入事故坍塌现场，防止次生事故发生；3.要求消防部门核查事故现场是否有被掩埋的人员；4.要求中铁

　 - 15 - 一局集团有限公司工地负责人再次核实现场作业人员人数，确保事故没有造成其他人员伤亡。随后，北滘镇王崇曦镇长、北滘镇卫生和计划生育局李志鹏书记、安监分局常务副局长任柏旭及政府有关部门成员到医院慰问伤者并了解伤者救治情况。

　10 时 08 分，区交通运输局从区公安局渠道收到舆情信息后，立即成立临时专责组，并于 10 时 55 分到现场配合救援工作。

　11 时，区应急管理局派员到达事故现场，要求：1.需尽全力抢救伤者；2.注意保护事故现场并禁止一切人员进入，防止二次伤害；3.将事故相关情况将上报至区主要领导，尽快成立事故调查组开展相关工作。

　5 月 30 日上午，区应急管理局副局长林贵有组织召开事故处置会议，强调：1.要以人为本，确保全部人员撤离事故现场并做好现场围蔽，防止二次伤害；2.区政府已迅速成立事故调查组，各单位要全力配合做好事故调查工作；3.要委托有资质的第三方公司对建筑主体进行评估，确保现场安全。

　6 月 1 日，根据省政府要求，省应急管理厅、省交通厅组成联合督导组到北滘站天花坍塌事故现场实地调查事故发生原因和了解救援情况。

　（三）事故善后处置情况

　 - 16 - 经调查核实，确定事故造成 7 人受伤，分别是：

　舒**，男，1971 年*月**日出生，四川武胜县人，身份证号为 5129281971****5917, 2019 年 5 月 29 日 10 时 24 分送到北滘医院救治，伤者诊断为右踝关节扭伤； 陈**，男，1965 年*月*日出生，四川武胜县人，身份证号为 5129281965****4812，2019 年 5 月 29 日 10 时 24 分送到北滘医院救治，伤者诊断为头部外伤性反应，头、胸部软组织挫伤以及高尿酸血症； 舒**，男，1964 年*月*日出生，四川武胜县人，身份证号为 5129281964****6118, 2019 年 5 月 29 日 10 时 10 分送到北滘医院救治，伤者诊断为腰椎骨折、下半身瘫痪； 梁**，男，1961 年*月*日出生，甘肃省山丹县人，身份证号为 6222261961****2517，2019 年 5 月 29 日 10 时 10 分送到北滘医院救治，伤者诊断为右股骨近段（含粗隆间）粉碎性骨折、腰 3 椎体压缩爆裂性骨折并椎管狭窄、腰 3 右侧椎板及正中部、腰 2 及 3 左侧横突、腰 4 双侧横突骨折、右耻骨上支、下支粉碎性骨折、右侧第 7、8 肋腋段骨折、双肺挫伤并胸腔积液、右肘部软组织挫裂伤、失血性贫血、低蛋白血症； 黄**，男，1964 年*月*日出生，重庆人合川市，身份证号为 5102261964****3673，2019 年 5 月 29 日 10 时 10 分送到北滘医院救治，伤者诊断为左足挫伤；

　 - 17 - 刘**，男，1972 年*月*日出生，四川武胜县人，身份证号为 5129281972****7719，2019 年 5 月 29 日 10 时 10 分送到北滘医院救治，伤者诊断为左股骨颈骨折、右肱骨大结节骨折、右肩关节脱位、头面部挫裂伤； 罗**，男，1958 年*月*日出生，四川武胜县人，身份证号为 5129281958****6311，2019 年 5 月 29 日 10 时 10 分送到北滘医院救治，伤者诊断为头部外伤后反应、多处软组织挫伤、高血压病 2 病。

　以上伤者均为湖北古城建筑防水工程有限公司员工，主要从事北滘站钢结构屋面防水保温找平层作业，其中梁**为带班，其余伤者都是普工。截至 7 月 5 日，7 名伤员全部治愈出院。

　（四）应急处置评估结论

　顺德区各级党委、政府决策科学合理，应急机制及时有效，现场救援处置措施得当，信息报送准确及时，善后工作有序有效。

　（五）

　事故直接损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，经调查组核定事故直接经济损失约 200 万元。

　三、事故原因

　 - 18 - （一）事故的直接原因 根据《铁路安全管理条例》第十一条第一款“铁路建设工程的勘察、设计、施工、监理应当遵守法律、行政法规关于建设工程质量和安全管理的规定，执行国家标准、行业标准和技术规范”、《建设工程质量管理条例》第十九条第一款“勘察、设计单位必须按照工程建设强制性标准进行勘察、设计，并对其勘察、设计的质量负责”、《建设工程安全生产管理条例》第十三条第一款“设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生”、《建筑结构荷载规范》GB50009-2012中“3.1.2 建筑结构设计时，应按下列规定对不同荷载采用不同的代表值：1、对永久荷载应采用标准值作为代表值。……”以及“3.2.1 建筑结构设计应根据使用过程中在结构上可能同时出现的荷载，按承载力极限状态和正常使用根限状态分别进行荷载组合，并应取各自的最不利的组合进行设计”等相关规定，本次事故的直接原因是设计单位中铁第一勘察设计院集团有限公司对广佛环线城际铁路北滘站站厅 9-12 轴交 A-D 轴钢屋面的结构施工图设计存在严重缺陷，屋面永久荷载的设计值比实际永久荷载小了 1.45kN/m2 ，计算模型不符合实际情况，导致屋面钢主梁、钢主梁拼装节点、钢檩条的承载力和变形均不能满足现行标准对于结构安全的要求,仅在自重作用下已处于随时可能整体坍塌的不稳

　 - 19 - 定状态,屋面防水层施工作业令坍塌最终发生。

　设计单位中铁第一勘察设计院集团有限公司对广佛环线城际铁路北滘站站厅 9-12 轴交 A-D 轴钢屋面的结构施工图设计严重缺陷具体情况如下：

　1. 屋面永久荷载取值偏小了 1.45kN/m2 2 。北滘站站厅钢屋面没有严格按照北滘站站厅建筑施工图内容进行结构施工图设计，计算书计算过程所采用屋面板材料与建筑施工图使用材料不一致，屋面永久荷载取值有误，计算模型中屋面计算永久荷载为 0.43kN/m2 ，实际取值为 0.5kN/m 2 ；而实际屋面永久荷载应为 0.75kN/m2（钢边框屋面板）+1.2kN/m2（屋面板以上构造）=1.95kN/m2 ；屋面计算永久荷载比实际永久荷载偏小了 1.45kN/m2 ；实际施工过程中，屋面逐层铺制防水保温和保护层，屋面恒荷载逐渐增加，导致坍塌风险不断增大（根据现场抽样结果，两块屋面板样品的实际荷载分别为 0.93kN/m2和 0.92kN/m2 ，均大于设计取值 0.5kN/m 2 ）。

　2. 计算模型不符合实际情况。北滘站站厅钢屋面结构施工图使用的计算模型与建筑施工图设计构造不一致，计算模型有误：（1）钢主梁与混凝土柱牛腿预埋钢板通过 4 根 M24锚栓连接，此节点实际连接方式接近于铰接方式，而计算模型中连接方式为刚接方式；（2）钢主梁实际为 2%坡度的双坡形状，计算模型中为平直段。

　3. 钢结构承载力和变形不满足现行标准要求。（1）钢

　 - 20 - 主梁截面为 H1200X300X18X20，在既有永久荷载作用下，承载力和变形不满足规范要求；梁与梁拼装节点承载力不足，导致事故中钢结构 B、C 轴钢主梁共 6 个中部拼装节点全部断裂，节点部分连接高强螺栓呈现拉剪破坏，顶部三角形加劲肋压屈；（2）钢主梁端部与混凝土柱牛腿连接支座节点抗剪承载力不足，钢主梁实际为 2%坡度的双坡形状，梁柱支座节点处存在较大的剪力，该节点未按现行标准要求对抗剪承载力进行设计，节点处预埋锚栓拉剪破坏；（3）钢檩条在既有永久荷载作用下，承载力和变形不满足现行标准要求。

　（二）事故的间接原因

　 1. 设计单位中铁第一勘察设计院集团有限公司，设计管理存在严重缺陷：（1）广佛环线城际铁路北滘站站厅结构施工图设计过程中，设计、校核、审核、审定均没有落实内部层级审核要求，没有对结构施工图中计算模型选取、恒荷载取值进行认真复核，未能自行发现和及时修正设计缺陷；（2）广佛环线城际铁路北滘站站厅结构施工图设计审查过程中，没有按施工图审查单位中国铁路设计集团有限公司《广佛环线施工图审核意见单（审核单编号：结构-01）》对事发部位屋面恒荷载、钢主梁、钢檩条方面提出的施工图审查意见，进行重新核算并落实修改，导致设计缺陷进入施工环节。

　 - 21 - 2. 施工图审查单位中国铁路设计集团有限公司，施工图审查管理存在严重缺陷：（1）未落实公司关于审图流程相关文件《铁道第三勘察设计院集团有限公司文件（三设院[2013]42 号）》的规定流程，未就中铁第一勘察设计院集团有限公司《广佛环线设计审核回复单（编号：GFH-ST-JG -2016-077）》关于广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面结构施工图审查意见的实际落实情况进行复核；（2）未落实公司关于盖章流程的规定，在未有对广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面结构施工图审查意见进行复核的情况下，对广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面结构施工图加盖施工图审查章，导致结构施工图中的设计缺陷进入施工环节。

　3. 建设单位广东珠三角城际轨道交通工程有限公司， 施工图送审管理存在不足：公司制定了《广东珠三角城际轨道交通有限公司施工图审核（试行）管理办法》等规定，但技术管理部薄*、谢**等人未能落实到位。

　四、其他调查情况 （一）其他参加单位调查情况 1. 施工总承包单位中铁一局集团有限公司在收到广佛环线城际铁路北滘站站厅施工图后，有按规定组织施工图会审，有按照施工图及设计单位中铁第一勘察设计院集团有限公司针对施工图会审时提出问题的回复意见落实按图施工；有按要求对钢结构分包单位徐州长城网架工程有限公司的

　 - 22 - 资质进行审核和确认；有按要求对钢结构、钢屋面使用的材料组织进场检验，进场使用的材料均能出具合格证书；屋面板施工专项施工方案编写不严谨，但与本次事故无因果关系。中铁一局集团有限公司已依法履行职责，对本次事故不负有责任。

　2. 钢结构工程分包单位徐州长城网架工程有限公司具备相应的钢结构工程设计资质；有按规定和中铁一局集团有限公司签订专业分包合同；对广佛环线城际铁路北滘站站厅钢结构深化设计有按照等强设计原则进行设计；有将深化设计图纸发原设计单位中铁第一勘察设计院集团有限公司复核，并得到中铁第一勘察设计院集团有限公司复函确认，已依法履行职责，对本次事故不负有责任。

　3. 监理单位北 京铁城建设监理有限公司有按要求组织施工图纸会审；审批施工单位的施工方案；对分部分项工程和重点工序验收并生产记录文件；有对施工单位的违规施工行为发出监理整改通知单督促整改；有对广佛环线城际铁路北滘站站厅钢结构架施工材料进行验收，制作《北滘站轻钢屋面结构件进场验收会议纪要》，钢结架施工完毕后按监理实施细则要求对其工序验收，已依法履行职责，对本次事故不负有责任。

　（二）相关部门调查情况 1. 顺德区交通运输局，对辖区内公路、水运、城市道路、

　 - 23 - 城市轨道基础设施建设工程按属地监管原则依法履行施工安全监管工作，城际铁路不属于其监管范围。

　2. 顺德区住房城乡建设和水利局 ，对辖区内房屋建筑工程、城镇排水体系、污水处理设施及配套管网、水利工程、城镇燃气工程按属地监管原则依法履行施工安全监管工作，城际铁路不属于其监管范围。

　五、事故性质

　 调查认定，广佛环线佛山西站至广州南站段项目北滘站“5·29”钢屋面坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）人员处分建议（9 9 人）

　1 1 、郭 ** ，男，8 1988 年 年 9 9 月生，群众，原中铁第一勘察设计院集团有限公司设计员，广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面结构 施工图设计人。郭**在设计广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面结构施工图的过程没有严格按照建筑施工图内容进行结构施工图设计，结构施工图使用的计算模型与建筑施工图设计构造不一致，计算书计算过程所采用屋面板材料与建筑施工图使用材料不一致，屋面永久荷载取值有误，计算模型有误；没有根据施工图审查单位中国铁路设计集团有限公司对屋面恒荷载、钢主梁、钢檩条方面提出的施工图审查意见进行仔细核算并落实修改，对事故的发生负有直接责任。建议由中铁第一勘察设计院集团有限公司按照

　 - 24 - 《中铁第一勘察设计院集团有限公司工程勘察设计质量事故处理规定》给予严肃处理。

　2 2 、宁 ** ，女，9 1989 年 年 1 1 月生，中共党员，隶属中铁第一勘察设计院集团有限公司城市轨道与建筑设计研究院委员会土建一所党支部，中铁第一勘察设计院集团有限公司设计员，广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面施工结构图校核人。宁**在广佛环线城际铁路北滘站站厅设计中没有认真落实校核责任，没有对站厅钢屋面结构施工图的计算模型选取、恒荷载取值进行认真校核，没有根据施工图审查单位回复意见进行复核，未能发现结构施工图使用的计算模型与建筑施工图设计构造不一致、计算书计算过程所采用屋面板材料与建筑施工图使用材料不一致、屋面永久荷载取值有误、计算模型有误等问题，对事故的发生负有管理责任。建议给予诫勉处理，由中铁第一勘察设计院集团有限公司按照《中铁第一勘察设计院集团有限公司工程勘察设计质量事故处理规定》给予严肃处理。

　3 3 、 张* * ，男，2 1972 年 年 2 12 月生，群众，中铁第一勘察设计院集团有限公司结构专业主管，广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面施工结构图审核人。张*在广佛环线城际铁路北滘站站厅设计中没有认真落实审核责任，没有对站厅钢屋面结构施工图的计算模型选取、恒荷载取值进行认真审核，没有根据施工图审查单位回复意见进行复核，未能发现结构施

　 - 25 - 工图使用的计算模型与建筑施工图设计构造不一致、计算书计算过程所采用屋面板材料与建筑施工图使用材料不一致、屋面永久荷载取值有误、计算模型有误等问题，对事故的发生负有管理责任。建议由中铁第一勘察设计院集团有限公司按照《中铁第一勘察设计院集团有限公司工程勘察设计质量事故处理规定》给予严肃处理。

　4 4 、毛 ** ，男，4 1964 年 年 1 11 月生，群众，持有一级注册结构工程师执业资格（证书编号：

　S026200349 ），中铁第一勘察设计院集团有限公司城建院结构副总工程师，广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面施工结构图审定人。毛**在广佛环线城际铁路北滘站站厅设计中没有认真落实审定责任，没有对站厅钢屋面结构施工图的计算模型选取、恒荷载取值进行认真审核，没有根据施工图审查单位回复意见进行复核，未能发现结构施工图使用的计算模型与建筑施工图设计构造不一致、计算书计算过程所采用屋面板材料与建筑施工图使用材料不一致、屋面永久荷载取值有误、计算模型有误等问题；没有对徐州长城网架工程有限公司的站厅钢结构深化设计方案进行细致审核，未能及时发现深化设计方案中钢结构主梁上新增节点的设计抗剪承载力不足，对事故的发生负有主要管理责任。建议由中铁第一勘察设计院集团有限公司按照《中铁第一勘察设计院集团有限公司工程勘察设计质量事故处理规定》给予严肃处理。

　 - 26 - 5 5 、刘 ** ，男，6 1966 年 年 2 2 月生，中共党员，隶属中铁第一勘察设计院集团有限公司委员会院（党）办党支部，中铁第一勘察设计院集团有限公司法定代表人。刘**对中铁第一勘察设计院集团有限公司的管理不严，企业内部设计文件审核的质量管理不落实，导致无法按质量管理体系要求自行发现并修正广佛环线城际铁路北滘站站厅结构施工图中的设计缺陷，对事故的发生负有领导责任，建议由中铁第一勘察设计院集团有限公司按照公司规章制度给予批评教育。

　6 6 、唐 ** ，女，0 1990 年 年 7 7 月生，群众，中国铁路设计集团有限公司文员，广佛环线城际铁路北滘站站厅钢屋面施工结构图施工图审查章经办盖章人。唐**未落实中国铁路设计集团有限公司关于施工图审查章的使用程序规定，在未得到审批同意的情况下对广佛环线城际铁路北滘站站厅结构施工图盖施工图审查章确认，对事故的发生负有直接责任。建议中国铁路设计集团有限公司给予开除处分。

　7 7 、刘 ** ，男，3 1963 年生，中共党员，隶属中国铁路设计集团有限公司机关党委办公室党支部，中国铁路设计集团有限公司法定代表人。刘**对中国铁路设计集团有限公司管理不严，企业不落实内部施工图审查章的使用程序规定，企业文员在未得到审批同意的情况下擅自使用施工图审查章进行盖章确认，导致广佛环线城际铁路北滘站站厅结构施工图中的设计缺陷未得到修正就进入施工环节，对事故的发生

　 - 27 - 负有领导责任。建议中国铁路设计集团有限公司按照公司规章制度给予批评教育。

　8 8 、谢 ** ，男，1 1971 年 年 2 2 月生，群众，广东珠三角城际轨道交通有限公司技术管理部主管，广佛环线城际铁路北滘站施工图审核管理人。谢**未严格落实广东珠三角城际轨道交通工程有限公司关于施工图审核规定和流程，未确认落实施工图审核意见闭合，未确认设计单位落实对施工图审查单位审核意见进行了完整的沟通修改，未能督促施工图审查单位对设计单位的设计审核回复单进行重新审核回复，未督促施工图审查机构出具审核意见回复确认单，导致结构施工图中的设计缺陷进入施工环节，对事故发生负有管理责任。建议广东珠三角城际轨道交通有限公司给予通报批评。

　9 9 、 薄* * ，男，中共党员，隶属中共广东珠三角城际轨道交通有限公司技术管理部党支部，广佛环线城际铁路北滘站项目施工图设计文件审核部门负责人。薄*对广东珠三角城际轨道交通工程有限公司技术部管理失察，未能督促部门严格落实广东珠三角城际轨道交通工程有限公司关于施工图审核规定和流程，导致无法按照公司规定监督设计单位发现并修正广佛环线佛山西到广州南段北滘站项目施工设计图的设计缺陷，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予诫勉处理，由广东珠三角城际轨道交通有限公司按照《广东珠三角城际轨道交通有限公司建设管理人员责任追究实施办

　 - 28 - 法》给予严肃处理。

　以上 9 名企业员工建议移交涉事企业或其上级主管部门等有权单位按照管理权限处理。

　（二）行政处罚建议（2 2 个）

　1.中铁第一勘察设计院集团有限公司，对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定予以行政处罚。

　2.中国铁路设计集团有限公司，对事故发生负有责任，建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定予以行政处罚。

　（三）其他建议

　建议责成广东珠三角城际轨道交通工程有限公司就本次事故向广东省国资委作深刻检讨，认真总结和吸取事故教训，加强和改进本单位及所属企业安全生产工作，全面落实轨道交通工程建设企业安全生产主体责任，自觉接受轨道交通建设行业主管部门安全监管，并及时将履行情况报送事故调查组。

　七、事故主要教训 （一）广佛环线佛山西到广州南段项目的各参建单位未能树立安全发展理念。相关项目施工图设计阶段的参建单位

　 - 29 - 没有把北滘站的站厅层钢结构安全设计放在首位，把赶进度、增效益放在第一位，主体责任不落实，对项目质量安全意识淡薄等问题。反映出相关参建单位没有牢固树立以人民为中心的发展理念，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，生命至上的安全发展意识不强。如广佛环线佛山西到广州南段北滘站项目的站厅层钢结构施工图纸未能按规定走完正常审核流程，直接加盖施工图审查章发放至施工单位投入建设使用造成严重后果。

　（ 二）广佛环线佛山西到广州南段北滘站项目施工图设计阶段管理体制不顺，内部沟通不畅，公司管理混乱。建设单位广东珠三角城际轨道交通工程有限公司施工设计图送审机制管理存在严重缺陷。建设单位内部关于施工图设计阶段审核规定的送审流程，流于形式，内部管理层层不落实，造成审图单位与设计单位沟通不到位，未起到督促改进施工图设计阶段的设计文件安全质量得到有效的保障。设计单位的结构设计专业未对建筑设计专业的建筑材料选用受力荷载核对，未认真按工程强制性标准进行设计，设计单位公司内部的复核、审核、审定制度不落实，设计文件层层未严格把好质量关，质量安全设计意识淡薄，对结构设计质量不负责。施工图审查单位管理混乱，未落实广佛环城际轨道北滘站项目实施工图审核职责，公司审图管理流于形式，导致不符合质量安全要求的施工图纸进入到施工过程中。

　 - 30 - 八、事故防范措施 （一）增强安全生产红线意识，进一步强化城际轨道安全工作。各有关部门和各参建单位要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全代价这条不可逾越的红线，充分认识到建设行业的高风险，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位。各有关部门要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，按照实际情况配备项目的技术管理力量，落实安全生产责任制，完善安全管理规章制度，严格按照法规标准执行。

　（二）加强建设施工图设计阶段管理体制。设计单位和审图单位要认真分析事故原因，自身查找事故根源，同时通过建立有效的监督机制，多样的形式，对设计人员、审图人员进行再培训、再教育，加深印象，提高设计人员、审图人员的安全意识，强化设计业务的培训，消除工作中的不良心态，从细节做起，认真严格按照法律法规及设计规范落实建设施工图设计阶段工作，保证施工图纸的质量安全。

　（三）全面落 实轨道交通工程建设企业安全生产主体责任，自觉接受轨道交通建设行业主管部门安全监管。各轨道交通工程建设企业要认真贯彻落实省委办公厅、省政府办公厅《关于全面落实企业安全生产主体责任的通知》等要求，采取措施切实强化管理人员安全生产责任，确保企业所领导班子成员落实“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”

　 - 31 - 的要求；建立健全企业安全生产例会和例检等制度，解决安全生产具体问题；强化企业安全风险排查管控，加快构建风险管控和隐患排查双重预防机制；推动企业安全生产责任全员全岗，落实关键岗位、高风险岗位人员安全生产责任。

　（四）

　切实履行城际轨道交通工程建设安全监管职责，严查严处工程建设领域各类违法行为。轨道交通工程建设行业主管部门要督促参建各方严格落实工程建设相关质量安全法律法规和标准规范；加大违法违规行为查处力度，紧盯风险管控措施不落实、隐患排查治理流于形式以及为赶工期、赶进度等突出问题，责令相关责任单位限期整改，该停工整改的坚决停工整改。

　广佛环线佛山西站至广州南站段项目北滘站“5·29”钢结构屋面坍塌事故的发生，造成了较大的影响，教训深刻。为促进工程建设各方切实提高政治站位，深刻吸取事故教训，高度重视钢结构工程设计质量安全问题，严格落实主体责任，强化工程质量安全管控，坚决杜绝类似设计质量安全问题的再次发生，切实提高质量安全管理水平，采取切实有效的防范措施，举一反三、加强整改，最大限度预防和减少类似问题的发生。

　广东珠三角城际轨道交通工程 北滘站“ 5·29”坍塌事故调查组 2020 年 1 月 3 日

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