颈椎病的手术治疗策略
时间：2023-06-21 08:05:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张晓军 胡侦明 江维 郝杰
颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织并出现与影像学改变相应的症状和体征。根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，可将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型和其它型。颈椎病的诊断应该同时满足以下条件：有颈椎病相关的一些临床表现，影像学显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变，影像学征象必须与临床表现相一致。明确诊断的脊髓型颈椎病，如无手术禁忌，应尽早手术治疗，其它类型的颈椎病经正规保守治疗足够时间无效或症状进行性加重，应选择手术治疗[1]。
一、颈椎病手术治疗的基本原则
1.颈椎病发病机制及病理过程复杂，手术治疗的主要目的是终止颈椎病相关病理变化对脊髓神经组织造成的持续性和进行性损害。
2.颈椎病手术治疗方法较为复杂而且存在一定风险，手术医师应具备扎实的脊柱外科手术操作技能，严格掌握手术指征，严格遵循手术操作规范。
3.颈椎病的诊断明确后，在符合手术指征的前提下，应根据不同的病情选择适当的手术方式。
4.颈椎病手术治疗以充分减压、重建颈椎生理曲度和椎间高度为核心，同时强调兼顾重建颈椎稳定性及生理平衡[2]。
二、颈椎病手术治疗的入路术式
颈椎病手术治疗的入路包括后入路、前入路、后前联合入路[3]。后入路术式包括椎板切除术、椎管扩大椎板成形术 (单开门或双开门) 等。前入路术式包括颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术 (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)、颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术 (anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、人工颈椎间盘置换术 (artificial cervical disc replacement，ACDR)、颈前路混合减压融合术 (anterior cervical hybrid decompression and fusion，ACHDF)、颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术 (anterior controllable antidisplacement and fusion，ACAF) 等。
三、不同入路术式的主要特点
1.后入路手术：主要特点是在尽可能减少颈椎结构损伤的前提下，直接扩大颈椎椎管容积，解除脊髓后方的压迫，并通过脊髓向后漂移实现脊髓前方的间接减压。后入路手术主要用于多节段脊髓型颈椎病 (包括伴有多节段后纵韧带骨化) 患者或合并发育性、继发性椎管狭窄、黄韧带肥厚的颈椎病患者，但对于颈椎前凸消失或颈椎存在后凸时，手术效果不佳。
(1) 椎板切除术：作为最早用于多节段脊髓型颈椎病治疗的一种后路手术方式[4]，包括全椎板切除、半椎板切除、跳跃式椎板切除及椎板切除联合侧块螺钉或椎弓根钉固定。该术式往往需要切除椎体后部的大部分结构，包括椎板棘突 -韧带 -肌肉复合体等，手术视野较开阔，操作简便，可对受压的脊髓及神经根进行充分、彻底地减压。椎板切除术早期临床改善率尚可，但其严重破坏了椎体后部的大部分结构，使原有生理结构排列发生改变，远期易发生轴性痛、后凸畸形、节段不稳、硬膜外瘢痕等并发症，严重影响患者的中远期临床疗效及生活质量，尤其是全椎板切除术，目前已很少用于多节段脊髓型颈椎病的治疗[5]。
(2) 椎板成形术：与椎板切除术相比，椎板成形术由于一定程度上保留了后方的组织，减少了对脊柱的结构性破坏，最大限度地保持颈椎的稳定性和颈椎活动度，避免了椎板切除术后的脊柱失稳，缩短了康复时间[6]。后路单开门、双开门手术均能获得良好的临床疗效。该术式的优点在于：可避免前路手术相关并发症；
可最大限度地保留颈椎活动度，减少邻近节段退变；
后方结构破坏少，对脊髓有一定的保护作用。而其缺点在于：脊髓向后漂移过多可能引起 C5神经根麻痹；
颈椎轴性疼痛症状；
门轴断裂或再“关门”可能；
远期可能发生颈椎后凸或颈椎不稳等。随着一些改良术式的出现，C5神经根麻痹及轴性疼痛的发生率已明显降低。
2.前入路手术：主要特点是经内脏鞘和血管鞘间隙入路，创伤小、出血少，显露方便；
减压直接、彻底；
通过椎间隙撑开恢复椎间隙高度、有效保留或恢复颈椎生理曲度；
颈椎融合 (或固定) 节段可获得良好的即刻稳定性。前入路手术包括减压和重建稳定两个关键步骤，减压方法包括经椎间隙减压和经椎体减压；
重建稳定的方法包括椎间融合器、钛网及人工椎体+钉板内固定、人工椎间盘置换等。前入路手术风险相对较大，多节段融合将牺牲颈椎活动度，产生的异常应力可能加速相邻节段退变，术中还可能损伤食管、气管、喉神经等。
(1) ACDF：该术式广泛用于临床，已成为治疗颈椎病的金标准[7]，尤其适合压迫仅源自突出椎间盘的病例。其手术时间短，术中出血少，更好地保留或恢复了颈椎生理曲度，对于不连续的多节段椎间盘突出，还可以采用跳跃式减压，避免了牺牲正常椎间盘，术后颈椎稳定性高。缺点：手术视野相对局限，对技术要求较高，但在内镜及显微镜的辅助下，术野可以得到很好的放大，减压更彻底，手术也更安全。
(2) ACCF：该术式由 ACDF 衍生而来，相对于 ACDF 可以获得更良好的视野及操作空间，可以更加充分和广泛地解除压迫，尤其适合连续两个椎间隙严重狭窄、椎体后缘有压迫或者椎间盘脱出游离至椎体后方经间隙不能彻底减压的病例[8]。但多个椎体切除后，植骨跨越节段较多，两端应力较大，容易造成植入物移位、塌陷或假关节形成，而且难以有效恢复颈椎生理曲度，手术创伤亦相对较大。
(3) ACDR：ACDF 和 ACCF 可以通过减压和融合来有效解除颈脊髓压迫并重建颈椎稳定性，但却牺牲了颈椎的活动度，同时也使邻近节段退变发生率增加，因此 ACDR 应运而生。ACDR 在有效减压的同时，还可以维持正常颈椎序列，尽可能地保持置换节段高度和活动度，降低邻近节段椎间盘应力，降低邻近椎间盘退变风险[9]。但 ACDR 需要严格掌握适应证，最佳适应证：责任节段无明显退变及不稳，年龄 18～55 岁，C3～7之间的单节段软性突出或椎间孔狭窄导致的神经根和脊髓压迫；
相对适应证：双节段的置换，融合和置换联合的混合手术，C2～3和 C7～T1节段置换，融合术后邻近节段退变，但需要更严格的病例选择和更高的技术支持，否则较融合手术更易出现术后并发症。后期异位骨化的发生也是 ACDR 不可忽视的问题。
(4) ACHDF：多节段融合固定后导致的相邻节段退变、颈椎活动度明显减少等并发症逐渐被重视，对于多节段受累的颈椎病，可根据患者的具体情况选择 ACDF、ACCF 及 ACDR 以不同方式组合起来[10]，在保证术中彻底减压的基础上，尽可能保留颈椎结构，可以发挥不同术式的优点，同时减少并发症发生。应严格掌握非融合节段的手术指征，术中融合及非融合节段彻底的减压，非融合节段邻近椎体采用接骨板固定时，接骨板不可太长，以免非融合节段与接骨板发生撞击，术中一般先处理融合节段，再处理非融合节段，术后颈托固定时间应适当延长，以获得更好的临床疗效。
(5) ACAF：ACAF 是将颈椎后纵韧带骨化物及前部椎体部分一起向前方提移并融合，前移椎管前壁、扩大椎管容积，从而达到前方直接减压的目的，可避免切除骨化物出现脑脊液漏和脊髓损伤等风险，为治疗颈椎后纵韧带骨化提供了一种新的手术方法[11]，尤其适合伴有颈椎生理曲度消失或存在后凸的后纵韧带骨化病例。该术式对医师手术操作要求高，要求术者全面了解手术操作流程并熟练掌握相关关键技术方可开展。
3.后前路联合手术：后前路联合手术主要用于发育性颈椎管狭窄或退变致多节段椎间盘突出、颈脊髓前方和后方均存在严重压迫、同时合并颈椎椎管狭窄 (椎管侵占率 ≥ 50%)，MRI 图像上显示脊髓呈“串珠样”改变，或颈椎存在显著后凸畸形[12]。其特点是可以从前后两个方向同时直接减压，减压最彻底，并可以解决颈椎后前路结构稳定性不足的问题。一般先行后路手术，使脊髓向后方漂移，再行前路手术减压可增加操作空间，从而降低手术风险。对于一般情况差、不能耐受一期后前路的患者，可先行后路手术，二期再行前路手术。
四、总结及展望
颈椎病手术治疗的入路主要包括后入路、前入路、后前联合入路。对于致压物位于椎管后方的患者，应选择颈椎后入路手术；
对于致压物位于椎管前方的患者，应选择颈椎前入路手术；
对于椎管前方致压物广泛、脊髓前方和后方均受压并且压迫过重、前入路减压风险较大的患者，可根据不同病情选择后入路手术，或者先行后入路再行前入路分期手术，或者一期后前联合入路手术。颈椎手术首要目的是减压、扩大椎管容积，减压的基本原则是以最安全、最小损伤切除致压物，使脊髓和神经根获得减压。应根据病变特点来确定手术方式，其原则是在脊髓和 (或) 神经根受压区施行减压融合，在考虑各种术式对神经功能改善的同时，还应综合考虑术后并发症、患者生活质量改善及患者的经济承受能力。人工椎间盘的使用务必严格遵守指征，不宜过分扩大手术范围。临床实际治疗过程中，应根据患者不同的病情选择适当的手术入路。如果条件允许，内镜及显微镜辅助下颈椎前路、后路脊髓神经根减压也是一种不错的选择。
