突发公共卫生事件下公立医院应急管理发展策略研究
时间：2023-06-18 16:20:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
耿铖 王丹
突发公共卫生事件是指突发发生，造成或者可能造成社会公众安全健康严重损害的重大传染病疫情、不明原因群体性疾病、重大食物和职业中毒及其他危害公民健康和生命安全的事件[1]。其中重大传染病疫情因其具有暴发性、极速传播性、高不可知性等特点，对国民健康和社会经济稳定发展可能造成的威胁更为严重[2]。公立医院作为中国医疗服务体系的主体，在突发公共卫生事件中承担着早期预警、医疗救治、疾病防控和风险管控等应急职能，其管理水平的高低对突发公共卫生事件危机管理效果至关重要。因此，本文利用《中国卫生健康统计年鉴》历年数据系统梳理公立医院发展现状，从应对重大传染病疫情的角度分析医院管理体系暴露的短板之处，提出构建重大公共卫生事件应急救治体系，以分级诊疗制度建设为抓手强化基层一线防控力量，加强卫生应急管理培训体系建设，切实提高公立医院重大传染病诊治能力和应急管理能力的发展策略，以期为各级卫生健康行政部门和公立医院重大传染病疫情应急管理提供借鉴。
1.1 公立医院的基本情况
1978年改革开放以来，中国医疗卫生事业得到快速发展，以公立医院为主体的医疗服务体系发挥了重要作用，是我国卫生健康事业快速、有序发展的重要保证。伴随着持续推进医药卫生体制改革和鼓励社会办医若干政策措施的实施[3]，全国公立医院数量从2015年的13 069家缩减到2020年的11 870家，共减少1 199家，平均每年减少199家。但公立医院床位数呈现逐年增加的趋势，由2015年的429.64万张增加到2020年的509.06万张，共增加79.42万张，年平均增长率为3.45%。2020年，公立医院数量占医院总数的33.54%，提供了占全国71.38%的床位数，详见表1。由此可见，公立医院以有限的医疗资源为全国人民提供了优质高效的医疗服务。
表1 2015—2020年公立医院机构数及床位数
1.2 公立医院卫生服务利用情况
从服务量来看，2015—2019年，我国总诊疗人次以年均5.65%的速度在增长，医疗服务市场规模不断扩大。其中，公立医院诊疗人次从2015年增加到2019年327 232.3万人次，增加了55 988.7万人次，占总诊疗人次的85.16%，年平均增长率为4.80%。入院人数由2015年的13 721.4万人增加至2019年的17 487.2万人，增加了3 765.8万人，占总入院人数的82.55%，年平均增长率为6.25%。同时，公立医院的病床使用率总体维持稳定，平均住院日逐年递减，低于二级医院平均住院日≤10 d，三级医院平均住院日≤12 d的国家标准，住院服务利用更加合理化[5]。2020年受重大公共卫生事件的影响，公立医院诊疗人次、入院人数和病床使用率均明显下降，详见表2。
表2 （续）
表2 2015—2020年公立医院卫生服务利用情况
1.3 公立医院经济运行情况
从2015—2020年经济运行情况来看，公立医院总收入由20 842.56亿元增加到32 145.81亿元，年平均增长率为9.05%。总支出由20 208.38亿元增加到30 091.84亿元，年平均增长率为8.29%，收支结余由2015年的634.18亿元减少到2017年的575.43亿元后，2018年起开始逐年增加，至2020年收支结余达到2 053.97亿元，详见表4。
从收入结构看，公立医院总收入中，政府财政拨款占比由2015年的8.97%上升到2019年的9.69%，医疗收入占比在87.00%左右波动。2020年因重大公共卫生事件，政府财政拨款占比增至15.92%。但从总体来看，政府财政拨款占公立医院的总收入比例不高，一定程度上也限制了医院更好的发展。从支出结构看，公立医院总支出中用于人员经费的比重由2015年的30.64%上升至2020年的36.49%，上升了5.85个百分点，提示公立医院薪酬制度改革取得积极效果，详见图1、图2。
图1 2015—2020年公立医院收入结构
图2 2015—2020年公立医院人员经费占总支出比重
十三五期间，公立医院整体服务能力和服务水平得到了显著提高，但在应对重大传染病疫情类公共卫生事件中也暴露出传染病救治能力不足、基层医疗机构难以发挥防控“网底”功能、医院与疾控部门协作机制断裂和管理干部应急管理能力不足等问题。
2.1 传染病救治能力有待进一步提高
据研究，公共卫生资源和基础设施的缺乏是传染病暴发的重要驱动因素[6]。长期以来政府财政对公立医院的投入相对不足,其中用于传染病防治投入则更少。截至2020年，全国共有传染病专科医院172家，二级以上综合医院基本上都设置了传染病科，但总床位为143 214张，仅占全国各医疗机构总床位数2.01%。一方面传染病专科医院和综合医院传染科平时以收治慢性传染病为主，住院时间长、运转效率低，用药是主要的绩效收入来源[7]，再加上政府财政投入相对不足和综合医院对传染科的建设和发展重视程度不够，传染病相关医务人员待遇较低，缺乏对高水平人才的吸引力，极大影响了传染病专科的建设发展。另一方面传染病专门的负压病房数量不足、标准偏低，配套医疗设备设施老化[8]，传染科的执业医师（含执业助理医师）数量仅占总执业医师（含执业助理医师）人数的0.5%[4]，且日常没有战略储备足量的防护物资，在应对重大突发公共卫生事件时，暴露出了医疗救治能力薄弱，不能及时满足救治需要等问题。
表3 2015—2020年公立医院收支情况（亿元）
2.2 基层医疗机构传染病诊治能力不足
从推进分级诊疗制度建设，实施医联体、医共体以来，在牵头医院的引领辐射下，基层医疗机构的常见病、多发病和慢性病的医疗服务能力有了显著的提升[9]。2020年，全国基层医疗卫生机构人员数达到4 339 745名，其中职业医师（含职业助理医师）1 536 381名，提供诊疗人次411 614.4万人次，入院人数3 707.5万人。但基层医疗机构属于公益一类的保障运行机制，基础设施建设和物资配备仍然不足，发热门诊设置仍欠规范，基层医疗卫生队伍对公共卫生的重点培训较少，再加上待遇不高，人才流失严重，对于传染病患者的早期发现、及时上报、排查重点人群、居家管理隔离等方面没有发挥好“守门人”作用，难以满足重大传染病疫情防控的需要。
2.3 医院和疾控机构密切协作机制尚待建立
我国传染病监测预警中，主要参与的主体有各级医疗机构、疾病预防控制部门和卫生行政部门，但由于医院和疾控部门分别隶属于不同卫生健康行政部门，长期的条块分割导致互相之间缺乏有效衔接和联动，未能建立起信息互通和整合分析的密切机制[10]。目前，传染病监测预警主要模式为医院接诊医生识别传染病个案后，通过国家传染病直报系统（network direct reporting system，NDRS）上报传染病报告卡至疾病预防控制机构[11]。一方面医院传染病监测较多集中在对已纳入国家法定报告管理的传染病的监测预警，对于新发传染病的病原学和流行病学认识需要一定时间，监测预警存在滞后性。另一方面疾病预防控制机构准确做出针对新发传染病的判断并提出有效防控措施，需要卫生系统中传染病相关的检验数据、影像数据和用药数据来归纳传染病症候群，而传染病报告卡信息内容单一，仅包含患者疾病信息、发病时间和疾病名称，极大限制对传染病的监测预警能力。医疗机构和疾控部门之间信息共享渠道不畅和密切协作机制的欠缺，导致在应对新发传染病暴发时的防控行动多处于被动应对状态。
2.4 医院管理干部应急管理能力不足
突发公共卫生事件的应急管理能力很大程度上取决管理部门的专业化程度和循证决策能力[12]。卫生应急专业能力要求医院管理干部具有事前预防准备与风险研判能力，事中做到快速反应与指挥有力，事后总结学习建立常态化监测预警机制。其中危机意识的欠缺往往导致应急装备储备、技术储备和政策储备不足，耽误应对最佳时机。如近期重大传染病暴发初期，出现了医疗资源严重挤兑，疫区防控救治人员不足，防护物资储备存在巨大缺口等问题，从侧面反映出公共卫生应急保障没有做到充分“平战结合”，医务人员医院感染控制技能和知识还需提高，医院管理缺乏风险研判能力，无法做好做到科学防控等问题。
3.1 进一步完善医疗资源规划布局
依托已设立的国家重大公共卫生事件医学中心和国家区域医疗中心，建立从国家到省、市、县的一体化重大公共卫生事件应急救治体系[13]。一是通过加大财政对传染病专科医院的投入，完善综合医院感染性疾病科建设，改善病房、配套设备设施等诊疗条件，加强传染病综合能力建设。二是注重人才队伍和学科建设，提高传染病相关医务人员待遇，增加岗位吸引力，有效提升传染病诊疗能力和服务水平。三是以公立医院高质量发展建设为抓手，提升医疗机构精细化管理水平。
3.2 持续加强分级诊疗制度建设
加强分级诊疗制度建设，一方面通过推进城市医疗集团和县域医共体网格化布局建设，推动医联体内落实“总额付费、结余留用、合理超支分担”的政策，健全全科医生队伍建设，提升基层医疗服务能力，在医联体内形成顺畅的转诊机制。另一方面强化各级各类医院、疾控机构传染病监测预警能力，健全网络直报、舆情监测等多渠道疫情监测和快速反应体系，实现重大疫情风险监测预警信息数据共享，提高对新发突发传染病发现、报告、预警、响应、处置能力，推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接。
3.3 完善基层医疗卫生机构运行机制
完善基层医疗卫生服务体系，一是加强基层医疗机构的基础设施建设和物资配备。二是通过加强基层医疗卫生队伍建设和全科医生培养，促进基层医疗卫生机构逐步建立“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行新机制[14]，增强对人才的吸引力，实现在提供基本医疗服务方面发挥更大作用。三是有针对性地开展传染病相关培训，加强基层传染病诊治能力和防控能力建设，织密织牢第一道防线。
3.4 加强卫生应急管理培训体系建设
卫生应急管理培训目的是提高医院管理干部科学分析和研判公共卫生突发事件的应急管理能力。因此，培训体系建设应突出卫生健康行业特点，服务疫情防控的现实需求，从强化意识、丰富知识、提高实战技能三个层面展开培训。一方面，建立常态化培训学习机制，增强管理干部的忧患意识，系统提高危机决策能力。另一方面，根据突发公共卫生实际工作情况和管理干部的能力基础，特异性设置培训课程，实现全面培训与精准培训相结合。最后，通过加强卫生应急管理培训师资队伍建设和创新教学培训方式，实现供需匹配，切实提高医院管理部门卫生应急管理能力。
综上所述，重大公共卫生事件下公立医院要实现新发展，需坚持“平战结合”的管理模式，充分发挥自身防控救治“主力军”的作用，时刻守护人民群众的公共卫生安全。同时，以分级诊疗制度建设为抓手，切实提高传染病诊治能力和应急管理能力，强化基层一线防控力量，探索医防融合的有效模式和途径，积极实现高质量发展。
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