中医治疗慢性萎缩性胃炎的验案一则
时间：2023-06-18 15:40:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
齐文晓，李淮安，林宪华，任乐荣
（1. 华北理工大学中医学院，河北 唐山 063210 ；
2. 秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000；
3. 河北北方学院中医学院，河北 张家口 075000）
慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）作为临床较为常见的消化系统疾病和多致病因素性疾病之一，是指胃黏膜在反复受损后出现的黏膜萎缩、基层异常增生，伴或不伴肠上皮化生的一种慢性胃部疾病[1]。本病是一种不可忽视的癌前病变[2]，严重影响患者的健康，部分患者甚至会进一步发展成胃癌。研究指出，CAG 患者经胃镜检查和病理组织活检确诊后，其5 年内发展成胃癌的概率是0.1%[3]。CAG 的致病因素及发病机理现代医学仍尚未明确，一般认为与幽门螺杆菌感染、免疫功能异常、胆汁反流、饮食习惯不良、个人体质及遗传因素等关系密切[4]。临床上多认为CAG 具有胃黏膜上皮和腺体萎缩变小、黏膜变薄、肌层增厚，伴或不伴肠上皮化生、不典型增生等特征。CAG 患者的临床表现主要有腹痛胀满、反酸嗳气、食欲减退等。CAG 进展缓慢，治愈的难度较大。目前西医在CAG 的治疗上尚无特效药及特殊疗法，多针对病因采取抗幽门螺杆菌、抑酸、保护胃黏膜、减少胆汁反流、促进胃肠蠕动、调节肠道菌群、改善胃肠功能紊乱等方法进行治疗。上述治疗方法只能对患者当下的不适症状起到暂时的缓解作用，一旦停药患者的病情又会复发，且长期用药可能导致患者出现较多的不良反应。至于此类治疗方法能否阻止或逆转胃黏膜萎缩、肠上皮化生甚至异型增生等病理改变，查阅文献发现国内外目前还没有确切的证据支持。因此，这也就不难理解CAG 的显著特点之一是迁延不愈及反复发作。CAG 的长期慢性病程使患者的身心都受到了较大的伤害。中医根据CAG 的症状将其归于“胃痛”“胃痞病”等范畴。《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病行》中说：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛。”关于CAG，众多中医学者均认为本病病程较长，致病原因和病证较为复杂，应综合考虑多方面因素，而不是用单一病症来概括，临床治疗时病程不同、阶段不同，辨证依据亦有所不同。在李淮安主任医师和林宪华主任中医师的悉心指导下，同时在其辨证论治、遣方用药思路的引导下，笔者以常用经验方加减治疗1例CAG 患者，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
患者王某某，男，45 岁。2021 年10 月16 日初诊。患者反复胃脘疼痛20 余年。其因工作性质长期饮食不规律，20 余年前在无明显诱因的情况下出现胃脘疼痛，呈持续性胀痛，伴反酸，自行服用胃药后症状稍缓解，但上述症状常有反复，每遇饮食不规律即发作。患者1 周前于当地医院查胃镜提示：“慢性萎缩性胃炎”，今为求进一步诊疗，遂来我院就诊。刻下：胃脘疼痛，呈胀痛，持续性痞闷不适，烧心反酸，有上顶感，口干口苦，心烦易怒，纳寐欠，小便正常，大便秘结，解不净感，舌淡苔白厚，脉沉。此为中虚气滞热结、寒热错杂之胃痛，治当寒热同调，理气止痛。方用经验方养胃和中饮，具体方药如下：旋覆花30 g、赭石10 g、姜半夏12 g、黄连9 g、黄芩12 g、黄芪20 g、砂仁（后下）6g、木瓜12 g、木香6 g、苏梗12 g、枳实12 g、厚朴12 g、白术12 g、火麻仁15 g、五灵脂6 g、甘草10g。水煎服，1 剂/d，分两次服用，分别于早餐、晚餐后40 min 温服，共服7 剂。二诊（2021年10 月23 日）：患者诉服药后症状缓解，胃痛、痞闷均明显减轻，反酸好转，口干口苦有所减轻，大便量少而干，余证皆缓；
舌淡苔黄，脉沉。将上方中白术加量至20 g，并加石斛6 g、大黄6g，继续服用14剂，煎服法同前。三诊（2021 年11 月6 日）：患者诉服药后胃痛、痞闷基本缓解，唯饮食不慎导致胃脘闷痛发作一次，口干口苦较前减轻，仍有嗳气，食欲可，寐尚安，二便调；
舌淡苔白，脉沉。在二诊方中加莱菔子12g，煎服法同前。再服7 剂后，患者胃脘疼痛未再发作，纳可寐安，余证皆除。告知患者CAG为胃癌癌前病变，虽症状缓解，但仍需坚持服药以巩固疗效，后长期于门诊复诊。予上方加减调治3 个月，3 个月后随访显示，患者上述症状未见明显发作。
CAG 是一种发病率较高的消化系统疾病，具有病因复杂、病程长、易复发等特点。近年来随着生活节奏的加快、社会压力的增加以及人们生活习惯和饮食习惯的改变，CAG 的发病率逐年升高，且患者的发病年龄趋于年轻化。CAG 作为胃癌的癌前病变，一直受到医学界的高度重视。研究中医药对于本病的治疗作用既能为广大患者创造福祉，又可以促进中医学的发展、进步。现阶段很多医家以辨证施治为原则，采用中医疗法治疗CAG，均取得了不错的疗效，且有机会使部分胃腺体萎缩、肠上皮化生及异型增生逆转[5]。2017 年中国中西医结合学会消化病学分会制定的《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017）》[6]中将CAG 的中医证型分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证等，其中以脾胃虚弱证、肝胃气滞证为多见。
本案患者长期饮食不规律，脾胃受损，日久累及脾阳，而致中焦虚寒；
脾胃中焦乃气机升降之枢纽，脾胃虚弱，胃气失和，气机升降失司，气滞中焦，不通则痛，故见胃痛、痞闷；
脾虚肝乘，肝失条达，气机郁滞，易化火生热，火热上炎，出现口干口苦、心烦易怒之症。《证治汇补·吞酸》中有云：“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸。”肝为刚脏，主升、主动，其味为酸，遂火热上逆，故见胃中酸水上泛。《黄帝内经》言：“胃不和则卧不安”，故本案患者见夜寐欠安。气郁于胃而化热，阳明热化，邪热与大肠的糟粕搏结，津液被耗，故大便秘结。四诊合参，可见此案患者乃中虚气滞热结之寒热错杂证，治当寒热同调、理气止痛，方予养胃和中饮。养胃和中饮是由旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减化裁而来。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中说：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”半夏泻心汤出自《伤寒论》，该方主要用于治疗柴胡汤证误下后出现的痞证，但临床上该方的使用又不局限于此。后世医家多根据半夏泻心汤寒热并调、辛开苦降的功效来治疗饮食损伤、痰湿瘀滞、气郁不舒等内伤杂病，凡符合寒热互结胃肠，清浊升降失常之病机者皆可用之。方中旋覆花味辛、苦，可除痞降气，《本草汇言》曰：“旋覆花……主心肺结气，胁下虚满，胸中结痰，呕吐，痞坚噫气”；
代赭石质重性降，可降逆和胃，两者配伍以降胃气、止嗳气。《汤液本草》言：“代赭石入手少阴足厥阴经，怯则气浮，重所以镇。代赭之重以镇虚逆，故张仲景治伤寒吐下后心下痞鞕噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”方中姜半夏味辛性温，可散结消痞、降逆止呕，《药性论》曰：“（姜半夏）消痰涎，下肺气，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满”；
黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞，《别录》曰：“黄芩疗痰热，胃中热”“黄连主五脏冷热……调胃厚肠，益胆，疗口疮”，二者配伍可除中焦郁热，泄热坚阴；
黄芪味甘性温，可益气、补脾虚，《珍珠囊》曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；
益元气，二也；
壮脾胃”；
伍以砂仁，可化湿开胃，《药性论》言砂仁可消化水谷，温脾胃之阳而散寒，又有理气化湿开胃之功；
脾虚肝乘，则气机郁滞，方中木瓜、木香、苏梗三者可平肝和胃、理气宽中、行气止痛，木瓜还可舒经活络，以解胃痛痉挛之弊。《本草纲目》言：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气”，兼可疏肝利胆。方中白术可益气健脾，《珍珠囊》曰：“（白术）除湿益气，补中补阳，消痰逐水，生津止渴……得枳实消痞满，佐黄芩清热”；
火麻仁可润肠通便，《药品化义》言：“麻仁能润肠，体润能去燥，专利大肠气结便闭”；
配伍枳实、厚朴，可行气破结、消痞除满，《别录》言：“枳实除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛”；
厚朴可消痰下气，两者配伍可增降泄通便之力；
气行血行，气滞血瘀，不通则痛，故本方在疏肝理气的基础上加少许活血止痛药——五灵脂，《本草纲目》中说五灵脂可治“男女一切心腹、胸胁，少腹诸痛”；
《本草衍义补遗》中说：“（五灵脂）能行血止血，治血气刺痛等证”；
甘草味甘性温，配伍黄芪可健脾益气补中以实中土，恢复中焦升降之职，同时还可缓急止痛，调和诸药，使各味药协同发挥作用。二诊时，患者诉服药后症状缓解，胃痛、痞闷均明显减轻，反酸好转，口干口苦，大便量少而干，此时中焦气机郁滞渐开，然仍有邪热结于里而耗伤津液，故在上方基础上加石斛以益胃养阴生津，并予大黄苦寒泄热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞，白术加量以加强益气健脾除满之功。三诊时，患者胃脘疼痛、痞闷已基本缓解，口干口苦亦较前缓解，此时气机升降得以复，郁滞邪热亦得清，但仍有嗳气，故加莱菔子以下气除满。本病病程已久，清代《临证指南医案·胃脘痛》中有“久痛入络”之说，故今药已中的，仍宗上法，守方加五灵脂以活血化瘀。服上药后，患者胃脘疼痛未再发作，纳可寐安，余证皆除，疗效颇佳。
吾师认为中焦寒热错杂是CAG 常见的证型和重要的发病机理之一，病程绵延的患者往往呈现出寒热错杂的复杂证候。临床症状多见心下痞满或痛，脘腹胀满，嗳气，恶心呕吐，肠鸣下利，纳呆，舌淡，苔白腻或微黄，脉弦细数等。寒热错杂证的外因包括外界环境刺激等，内因包括脏腑功能失调、自身体质问题、失治误治等，在内外因素的共同作用下导致脾胃阴阳失调、升降失职，造成寒热之邪并存于体内，从而形成本证。寒热错杂证不论是因内有虚寒，而复外感热邪，或外感寒邪，郁久化热所致，其特点均为寒热兼顾，但临床治疗时要善于抓住疾病的主要矛盾，通过仔细分析患者的症状及舌象、脉象来判断寒热的多少。寒多热少者，治寒为主，兼顾热证；
反之，则以治热为主，兼顾寒证。对于病程长的患者，宜用半夏泻心汤治之，寒热互用、辛苦并进、补泻兼施，以和阴阳、调升降、顾虚实。因一些CAG 患者病程较长，加之受多因素（如外邪、饮食等）的影响，临床以寒热错杂、虚实相兼的证型为多见，故用半夏泻心汤治疗时应以胃脘胀满而痛为辨证要点。临床常根据“理法”对方药进行适当加减化裁。兼气阴不足者，加石斛、玉竹等；
兼血瘀者，加丹参、五灵脂；
兼肝郁者，加合欢花、玫瑰花；
兼大便秘结者，加火麻仁等；
兼气虚者，加黄芪、白术、太子参、党参等；
兼气滞者，加枳壳、木香；
兼口臭、口苦口干者，加黄芩、黄连、石膏等；
兼胸闷者，加薤白；
兼反酸者，加海螵蛸、赭石；
若胃痛症显，可加芍药、甘草，二药相伍，取芍药甘草汤调和肝脾、缓急止痛之意，《医学心悟》谓其“止腹痛如神”，此时芍药用量需大。现代药理学研究发现，芍药甘草汤具有解痉止痛、保肝、调节胃肠运动等作用[7]，可以保护胃黏膜，改善消化性溃疡，减轻炎症反应[8]。
现代社会生活节奏快，工作、学习、生活压力较大，人们多饮食失节、情绪失控、生活习惯改变，长此以往易造成脾胃受损，进而导致脾胃虚弱，引起气血运行受阻，气血瘀滞；
且脾胃虚弱后还易造成湿阻中焦、湿热内蕴、胃阴不足等兼证，进而加重胃体失养、胃络不通，最终形成气虚血瘀的证型。临床上CAG 气虚血瘀证也较常见，针对此证益气活血为主要治法。临床上治疗CAG 时若不重视辨证施治及药味配伍，则患者的疗效必定不甚理想。
CAG 是较为复杂的消化道疾病之一，迁延难愈，病程一般较长，久病必虚且多瘀。脾胃为气血生化之源，脾胃同居中州，燥湿相济，阴阳相合，共司受纳、腐熟、运化水谷之职。脾胃之气充足才能运化水谷精微充养全身。《景岳全书》有云：“土为万物之源……胃强则强，胃弱则衰。”胃经口腔与外界相连，多种因素皆可伤胃，如饮食、情志、外邪伤胃、肝气犯胃等。日久则脾胃虚弱，运化失司，造成气血不足，胃络失于濡养，进而导致胃黏膜腺体萎缩。现代医学发展迅速，可采用中西医结合的手段来治疗CAG。中医诊断本病时，除了望闻问切外，还要参考胃镜检查及病理组织学检查结果，以中医四诊合参为主，西医检查结果为辅来辨证论治。人眼观察有限，可充分利用西医检查，将其看作是中医望诊的深入，通过仪器看到内部病所，是眼睛的“透视仪”。吾师在治疗脾胃系统疾病时，尤喜参考胃镜检查结果，正所谓“见微知著”。吾师教导临证时既要以中医理论为指导，四诊合参，宏观辨证，又要在此基础上结合胃镜检查结果以微观辨证，将中西医有机结合才能使疾病的本质显露无遗，以利于临床更准确地把握病证，遣方用药。此外有学者认为，CAG 患者在日常生活中应注意情绪的调节、饮食的控制和不良生活习惯的改正[9]。因此，本病患者要尽量纠正不良的生活习惯，注重饮食控制（如保持清淡饮食，忌浓茶、咖啡及辛辣刺激之品，饮食有节制并规律）和情绪调节，并加强身体锻炼，以增强免疫力，提高机体对疾病的防御能力。王燕昌在《王氏医存》中说：“三分医治，七分调养。”这一思路在脾胃病的治疗中尤为适用。
中医学是我国的传统医学，它承载着我国古代劳动人民同疾病作斗争过程中积累的丰富经验和理论知识。近些年，中医学理论不断得到发展和完善，中医疗法也在诸多领域展现了独特的优势和魅力。而这些都离不开人民群众对传统医学认识的不断深入及高度认可，同时党和国家也出台了很多鼓励和支持中医学发展的政策，使更多的中医药学者和临床工作者不断投入和奉献到传统医学中，并为之不懈努力，不断对复杂病证发起挑战，使得中医学的前途更加光明。相信随着中医学的发展，其在CAG 的治疗中将会得到更加广泛的应用，为更多的CAG 患者减轻痛苦，带来福音。
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