云南省三县区肺结核患者灾难性支出调查研究
时间：2023-06-17 08:40:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘良丽 赵誉洁 杨云斌 陈金瓯 许琳
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病[1]。经济情况欠佳是结核感染发病的高危因素[2]，而罹患结核病的患者也更容易导致贫困[3]。世界卫生组织在终止结核病策略的目标中指出，至2035年全球因结核病造成灾难性支出的家庭应降低为0[4]，这个目标对于目前仍是结核病高负担的中国来说则是一大挑战。据《2022年全球结核病报告》[5]统计结果显示，中国的结核病发病率位居全球第3位，仅次于印度尼西亚和印度。
面对严峻的结核病疫情防控形式和部分患者较高的疾病负担，云南省自2004年以来采取了一系列优惠减免政策，如免费诊断、免费提供治疗药物、免费3次痰检、免费1～2次胸部X线摄影(简称“胸片”)检查等。但这一优惠减免政策的实施效果如何，对肺结核患者家庭的经济支持如何，目前云南省还未进行过包括灾难性支出等方面的基线调查。鉴于此，笔者对本省“三位一体”较早转型的地区——墨江县、澜沧县、思茅区的肺结核患者灾难性支出的发生情况及其影响因素进行调查，以更全面地了解肺结核患者结核病负担，更好地为云南省肺结核患者社会保障政策的制定及调整提供参考依据。
一、研究对象
参照入组标准从“结核病管理信息系统”中选取2017年以来云南省3个县区(墨江县、澜沧县、思茅区)登记治疗并完成规定疗程的肺结核患者开展问卷调查，当问卷数量达到最低数量要求时即停止调查。排除标准：(1)知情不同意者；
(2)羁押人员；
(3)既往或目前有精神疾患，不能与人正常交流者；
(4)无法联系上或者其他原因导致无法进行面对面问卷调查者。所有患者在调查前均知情同意。
根据文献[6]设定肺结核患者灾难性支出发生率为65.8%(P)、显著性检验水平为0.05、失访率在15%以内，计算得到本研究样本量不低于230例。单纯随机抽样公式如下：
二、研究方法
1.相关定义：(1)灾难性支出：自付总费用超过家庭年收入的20%即认定为灾难性支出。自付总费用包括患者家庭自付的直接医疗费用和直接非医疗费用，按诊疗阶段又将自付总费用分为诊断阶段自付总费用和治疗阶段自付总费用。(2)直接医疗费用：患者在就诊时产生的挂号费、检查费、床位费、护理费等医疗费用的总和，不包含医保报销和减免费用。(3)直接非医疗费用：患者和家属所花费的交通费、营养食宿费等。(4)政策减免费用：药品减免费用和检查减免费用之和。(5)医疗总费用：为医疗自付费用、政策减免费用及医保报销费用之和。
2.调查问卷及质量控制：为保证本次调查的质量，各阶段均严格按照方案实施。(1)调查设计阶段：根据调查目的参考文献[7-9]，结合云南省结核病流行特点，自行设计调查问卷。问卷经专家审核后进一步开展预调查进行问卷调整。(2)现场调查前阶段：对参与此次调查的调查员开展统一培训，使其充分了解并掌握本次调查的目的、内容、方法技巧、注意事项等，避免诱导式提问。(3)现场调查阶段：如实记录，现场核查问卷，检查有无漏项错项及逻辑性是否正确，对于发现的问题及时予以现场核实更正。(4)资料整理分析阶段：采用双人双遍核查录入的方式进行数据录入，对两次录入的数据由第三人进行核对，发现有不一致的通过查阅原始记录予以校正。
3.数据收集：(1)通过面对面问卷调查的方式收集患者的社会人口学特征、家庭经济收入、确诊前诊治情况、直接非医疗费用等。(2)通过结核病定点医疗机构HIS系统查询本次确诊后患者的费用明细，包括门诊治疗费用、住院治疗费用、医保报销和自付费用等；
查询患者在治疗阶段减免政策内的检查项目种类和数量，以检查项目数量乘以该项目政府招标采购单价计算政策减免的检查费用。(3)通过药品发放记录本及处方查询患者治疗阶段免费药品服用情况，药品数量乘以该种药品的政府招标采购单价计算政策减免的抗结核药品费用。
三、统计学处理
一、基本人口学特征
截至2019年1月30日，共纳入233例患者，获得调查问卷233份，合格率为100.0%。其中，墨江县58例、澜沧县70例、思茅区105例；
年龄范围为12～85岁，平均年龄为(47±16)岁。以已婚、男性、少数民族、小学及以下文化水平、农民、新型农村合作医疗及家庭人均年收入低于4000元[M(Q1,Q3)为3333(2000，6000)元]者居多，具体见表1。
表1 云南省三县区233例肺结核患者基本人口学特征a
二、自付总费用
233例患者例均支出总费用[M(Q1,Q3)]为7820(5269，12 754)元，其中，自付总费用为4623(3251，7637)元，占例均支出总费用的60.81%。自付总费用中，用于直接医疗费用为2705(1727，4559)元，占自付总费用的62.89%；
用于直接非医疗费用为1760(822，3192)元，占自付总费用的37.11%。73例(31.33%)患者首次就诊未能确诊，诊断阶段每例自付总费用为766(350，2075)元，占自付总费用的10.46%；
233例患者治疗阶段的自付总费用为4231(2916，6734)元，占自付总费用的89.54%。
三、减免报销费用
233例患者医疗例均总费用为5879(3957，9938)元，其中直接医疗自付费用[2705(1727，4559)元]、医保报销费用[2633(1609，4879)元]、总政策减免费用[315(205,500)元]分别占医疗总费用的49.39%、46.45%和4.16%。
四、灾难性支出的影响因素分析
162例(69.53%)患者发生了灾难性支出。单因素分析显示，灾难性支出发生率与职业、文化程度、住址类型、参保类型、患者家庭人均年收入、初次就诊到确诊时间、住院治疗次数及就诊路径的差异均有统计学意义，将以上因素纳入二分类 logistic回归分析模型中，发现家庭人均年收入低、住院治疗次数多、多院就诊的患者发生灾难性支出的风险均明显增加(表2～4)。
表2 云南省三县区233例肺结核患者发生灾难性支出的单因素分析a
续表2
表3 多因素logistic回归分析变量赋值表
表4 云南省三县区233例肺结核患者发生灾难性支出的多因素logistic回归分析a
续表4
五、疾病应对方式
233例患者中，169例(72.53%)依靠家庭储蓄及收入支付治疗费用，63例(27.04%)患者借钱看病，有1例(0.43%)变卖家中财产治病。123例(52.79%)患者因病负债，175例(75.11%)患者因病导致年收入减少，59例(25.32%)患者自觉疾病严重影响家庭生活，16例(6.87%)患者因经济负担想放弃治疗。
结核病是世界范围内主要的致死性疾病之一[5]。尽管许多国家已将结核病的检测及治疗药物纳入免费项目，但由于患者在治疗过程中除了要支付必须的医疗费用外，还需支付其他医疗费用，以及交通、住宿、饮食等费用[10]，导致患者因经济问题而拒绝就诊或延迟就诊，增大社区传播风险，因而了解结核病对患者家庭经济的影响能更好地指导制定及调整相关防控政策。在评价疾病对家庭经济影响程度的指标中，灾难性支出是一个重要指标，即将患者自付总费用支出超过家庭年收入的20%视为发生了灾难性支出[11]。本研究针对该指标进行了重点调查，为云南省肺结核患者家庭经济负担提供了基础数据。
调查结果发现，肺结核患者医保报销总费用、政策减免总费用分别占医疗总费用的46.45%和4.16%。与其他经济欠发达地区相比较，我省的报销比例明显高于重庆[12]，但低于银川[13]，这可能与不同地区免费检查项目所涉及的种类不同有关，如银川免费检查项目中包含5次肝、肾功能检查，而我省不涉及。另外，还发现我省的报销比例也明显高于经济发达地区如上海市奉贤区，这可能与上海市奉贤区医疗成本相对较高且住院比例高有关[14]。总而言之，我省在结核病患者医保报销和政策减免后，仍需支付约50%的医疗费用及非医疗自付费用，经济压力很大，这导致有69.53%的患者发生了灾难性支出，与终止结核病策略目标中“无灾难性支出”的要求有较大差距。不同国家结核病经济负担调查结果显示，发生灾难性支出的比例为28%～92.3%[15-17]，虽然各研究中关于灾难性支出率的计算方法及设计方法略有不同，但均在不同程度上体现了肺结核患者及其家庭面临着较重的经济负担。
为进一步了解肺结核患者灾难性支出发生的原因，本研究对灾难性支出发生率的影响因素进行了分析，发现家庭人均年收入低、住院治疗次数多、有多家医院就诊经历是患者灾难性支出发生的高危因素。这为全省降低灾难性支出的发生率提供了思路。
人均年收入低的家庭更容易发生灾难性支出，与多项研究结果保持一致[18-20]，通过减少贫困及经济补助等方式能有效预防灾难性支出的发生[16]。宁波是中国发达沿海城市之一，在Yang等[21]研究中也发现经济状况不佳与患者灾难性支出呈正相关，同时还指出，虽然政府针对结核病患者采取了“单一拟合所有”的补贴政策，却忽略了不同家庭的经济脆弱性，因此，提倡基于家庭经济状况的差异化进行相应补贴，以保护贫困家庭抵抗疾病灾难性成本发生的能力。这一补贴政策的实际应用还应结合各地财政给予结核病经费的预算作相应调整，其在云南省的适用性还有待进一步推广研究。
相比于未住院治疗的患者，住院治疗次数越多，患者发生灾难性支出的风险越高，多项研究结果也提出住院治疗会大大增加患者的经济负担[21-22]。一项关于肺结核患者主动筛查及被动发现的研究发现，相较于被动发现患者，主动筛查发现的住院时间短、灾难性支出的发生率低，因此，实施主动筛查可能是实现终止结核病策略目标的关键举措[23]。云南省为山地高原地形，山地面积占全省总面积的88.64%，多数人居住在地势偏远的山区，不利于结核病患者的早期发现，或许可通过开展主动筛查的方式尽早发现患者，降低患者诊治成本和缩短住院时间，以达到控制结核病疫情的目的。
另外，相较于仅在结核病定点医院治疗的患者，有多家医院就诊经历的患者发生灾难性支出的风险性更高。这可能与2010年国家为进一步控制结核病疫情，将结核病患者的诊断与治疗统一归口于结核病定点医院有很大关系。该模式实施后取得了较大的成功[24]，降低了患者在多次寻求诊疗过程中可能产生的灾难性支出[25]。因此，加强结核病定点医院的宣传力度，让患者在怀疑自己可能罹患结核病后，第一时间就诊于定点医院进行规范诊疗，有利于减少患者寻医过程中的经济损失。研究结果显示，患者总自付费用中以直接医疗费用支出为主，而用于交通、住宿、饮食等直接非医疗费用的支出也高达37.11%，这在一定程度上也解释了有多家医院就诊经历的患者可导致直接非医疗费用的增加，发生灾难性支出的风险更高。这也说明，医疗费用的支出并不是导致患者灾难性支出发生的唯一原因，非医疗费用的支出也会进一步加大患者经济负担[26]。因此，除了针对治疗费用采取费用减免的方式外，还应通过其他社会福利政策来进一步降低患者经济负担，如免费公交、加强就业等形式。
本研究还发现，患者诊断阶段自付总费用明显少于治疗阶段自付总费用，与Muniyandi等[18]研究结果一致，但该研究也提到，不同国家和地区结核病患者疾病意识高低及医疗机构诊断能力强弱也可能会出现诊断阶段的医疗费用高于治疗阶段的结果。因此，增强患者对疾病的认识、提升医疗机构的诊断能力也是减轻患者经济负担的可行路径。
借钱和贷款是结核病患者应对疾病负担所被动使用的方式，尤其对于经济条件较差的患者[27]，这无疑加剧了患者家庭的经济恶化，导致患者延迟就诊、不规范治疗、难以完成规范疗程等问题。本研究中，约1/4的患者通过借钱看病，约1/2的患者因病负债，3/4的患者因病导致年收入减少，可见许多结核病家庭正在承受不同程度的经济压力。因此，进一步制定和完善个体化社会保障措施将具有十分重要的意义。
虽然本研究为减轻肺结核患者经济负担提供了指导方向，但仍然存在以下局限性：直接非医疗费用和除定点医院以外的其他医院所花费的费用在患者费用清单丢失的情况下均由患者回忆得出，这可能导致一定程度的回忆偏倚及计算结果偏差；
另外，本研究也未排除有合并症的患者，可能对负担费用的统计有一定影响；
同时，也未涉及患者及家属误工所致的间接费用损失，极大可能会低估灾难性支出的发生率。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献刘良丽：查阅文献、分析数据、撰写文章；
赵誉洁、杨云斌和陈金瓯：实施研究、采集数据；
许琳：审核数据、指导论文书写、提供经费支持
