补肾活血法治疗输卵管积水性不孕症的研究进展
时间：2023-06-16 09:05:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
石英陶，王哲
输卵管阻塞和输卵管积水是输卵管性不孕症的常见原因。输卵管积水会影响精卵结合和胚胎细胞发育，近年由输卵管积水导致的不孕症占输卵管因素不孕的1/3，且呈上升趋势。此类患者往往需要体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗。在IVF-ET前发现输卵管积水往往需要通过手术方式进行预处理，但手术操作给患者带来的创伤和积水复发率不容忽视。中医从整体病机着手，辨证论治，将输卵管积水性不孕症辨为肾虚血瘀型，以补肾培元和活血通络为治疗大法，根据兼证佐以疏肝、行气和渗湿等治法，中药以内服、外用并举，共奏补肾活血，通络助孕之效。综述补肾活血法治疗以肾虚血瘀为病机的输卵管积水性不孕症的研究进展。
1.1 输卵管积水性病变输卵管积水是一种由炎症引起的输卵管内充满黏液或透明液体的疾病[1]，主要病因为衣原体、淋球菌等病原体的上行感染[2]；
其次为盆腹腔手术并发症；
此外，输卵管结核、子宫内膜异位症和阑尾炎等疾病也可引起积水。输卵管积水也与IVF-ET中的控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）方案有关[3]，COS时卵巢中多个卵泡发育使体内雌激素含量明显增高，导致子宫和输卵管腔分泌物增加，排泄管道不畅通，引起分泌物潴留。输卵管积水患者多表现为婚久不孕，月经不调，少数因输卵管扭转导致输卵管积水[4]的育龄期妇女，可伴有剧烈下腹痛，是急腹症的一种，需与卵巢囊肿蒂扭转鉴别诊断。
诊断输卵管积水需要依靠阴道彩色多普勒超声检查或腹腔镜手术。阴道彩色多普勒超声敏感度为84%～86%[5]，超声提示附件区有液性暗区伴随输卵管形态改变。腹腔镜下的输卵管积水可以确诊，腹腔镜下可以清晰地观察到其伞端及周边的粘连情况，从而判断其是否正常。
1.2 输卵管积水导致不孕输卵管不仅是精卵结合的场所，还对早期胚胎细胞的发育有重要作用[6]。积水会影响输卵管的形态及功能。多种微生物、内毒素、细胞因子和氧化应激等因素会增加输卵管内微细血管通透性，造成液体大量流出，在炎症的作用下，输卵管内的黏膜细胞随着炎症的影响而逐渐消失。同时，由于炎症的影响，患者输卵管壁的血管通透性增加，黏膜变薄，管壁纤维化增厚，弹性消失，管壁变得坚硬。输卵管功能随着黏膜的消失、管壁的增厚而逐渐减退，直至黏膜完全消失，管壁增厚达到一定程度，输卵管也完全失去功能并无法再生[3]。此外，输卵管积水的低渗、低乳酸浓度和低蛋白含量都会影响精子的授精，精卵结合能力显著减弱[7]。研究表明，积水中含有大量的炎症介质和趋化因子，可诱导未着床的胚胎植入到输卵管中，导致异位妊娠[8]。而对于IVF-ET失败的输卵管积水患者，病因机制则更为明确，主要为积水对胚胎的机械冲洗，积水成分的某种毒性作用，子宫内膜容受性受到损伤，卵巢储备功能降低，积水的压迫使子宫内膜血液供应减少[6-8]。
综上，输卵管积水会导致输卵管的形态和功能受损，无法完成精卵结合和对胚胎的促进作用，还会增加异位妊娠的概率，最终导致女性不孕。
1.3 西医常用疗法
1.3.1 腹腔镜下结扎+伞端造口术目前比较常见的手术方式是腹腔镜下结扎+伞端造口术[9]，其优势在于阻止积水对胚胎植入的影响，最大限度地保留输卵管，尽可能地降低对卵巢功能的损伤，手术的危险性小。术中用电凝术可减少出血发生，但手术时要注意防止切除太深，损害卵巢血液供应。
1.3.2 输卵管切除术此手术在临床上广泛开展，多在腹腔镜下完成。优点是彻底去除积水的输卵管，提高IVF-ET着床率和活产率。局限性是增加了患有严重的急慢性盆腔炎患者的手术风险，且患者普遍对输卵管切除术接受度不高。此外，术后患者的卵巢组织血供受到损害，使卵巢窦腔内卵泡数量和抗苗勒管激素水平降低[10]。
1.3.3 输卵管穿刺抽吸术经阴道穿刺抽吸输卵管积水技术的优点为操作简单，风险小，可以明显减少输卵管内的液体量，使输卵管内液体压力降低，减少了积水流入宫腔，降低了积水对胚胎着床的干扰，提高了子宫内膜容受性，从而提高临床妊娠率，且手术基本上不会损伤卵巢血运，影响卵巢反应性的可能性很小；
局限性为复发率较高[8]，多为IVF-ET前的对症处理。
1.3.4 介入性输卵管栓塞术介入性输卵管栓塞术是利用超声等影像技术进行干预诊疗。其原理是用弹簧圈栓塞输卵管，切断输卵管内积水与子宫的联系，防止积水倒流对胎儿的影响，从而提高IVF-ET妊娠率。介入手术导丝插管成功的概率为94%～100%，治愈率为89%，自然妊娠率约为30%。该术式优点是简单、安全，对卵巢功能无影响，可增加IVFET的临床妊娠率[11]，降低流产率及异位妊娠率，比腹腔镜下输卵管显微外科技术的并发症少且轻，国外已广泛应用于妇产科临床。
1.3.5 输卵管整形术此手术最大的优势是保留了患者的输卵管及生育能力。研究表明，输卵管整形术与输卵管切除术相比治疗效果没有差异，而在术后宫内妊娠率方面，输卵管整形术要高于输卵管切除术[2]。输卵管整形术的预后与术前的病变分期评估密切相关：Ⅰ、Ⅱ期输卵管积水患者通过输卵管整形术可以期待自然妊娠，最长可以到18～24个月，如果期待24个月后患者仍没有获得自然妊娠，建议寻求IVF助孕[2]。
狭义上，输卵管被称为“子管”，“子宫之底，左右各出子管一支，与小孔通，长二寸半，垂于子核之侧，不即不离”。“男精入子宫内，透子管，子管罩子核，子核感动，精珠迸裂，阴阳交会”[12]，指出输卵管是精卵结合的重要通道。广义上，输卵管属于“胞宫”的范畴，朱丹溪在《格致余论·受胎论》中提到胞宫的位置和形态：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧”[13]。胞宫为中医特有术语，藏泻有期，主持月经来潮和孕育胎儿，有“奇恒之府”之称。其位置和形态与现代医学中的子宫、输卵管、卵巢及相关的神经与血管的结构相似，并包含其全部的生理机能[14]。以脏腑辨证，输卵管积水病位在胞宫，《黄帝内经》有言：“胞络者，系于肾”[15]，可见胞宫、胞脉与肾联系紧密，输卵管积水基本病机为肾虚血瘀[16]，属于本虚标实之证。以六经辨证，输卵管积水属厥阴证，病位半表半里，病机为寒热错杂，虚实夹杂。本文以阐述脏腑辨证为主。中医没有“输卵管性不孕”的记载，根据临床表现可归为“不孕”、“腹痛”和“癥瘕”等范畴。
2.1 病因病机
2.1.1 肾虚是根本病因肾虚为“本”[16]：输卵管积水性不孕症与肾肝脾有关，其根本在肾。在女性生殖方面，中医提出“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，妇人妊娠是以肾气旺盛、天癸成熟、任通冲盛、胞宫蓄泄为基础。又恰逢“氤氲之侯”，阴阳交媾，两精相搏，子宫摄受，从而有子。生殖之精藏于肾中，有赖于肾中之阴滋养成熟，肾中之阳温煦排出，若肾气不足，气的推动功能减弱，气血津液运行不畅，而成瘀、成湿；
肾阳不足，胞脉失于温煦，则致寒凝血瘀、水停，留滞胞脉之间；
肾阴不足，虚火煎灼津液，血稠难流，停而化瘀；
癸水不足，无以养肝，肝郁气滞而血瘀。脾主运化，脾肾阳虚，痰湿内生。输卵管积水亦是水液代谢失调的表现。
2.1.2 血瘀是病理产物血瘀为“标”：若伤于情志，气机不畅，则气不能行血，留而成瘀。血瘀而水饮停聚于胞宫，亦或因外伤、房劳多产使得血不循经而成瘀滞之象，瘀血内阻，冲任不通而致不孕，可见胁肋少腹刺痛，经色紫暗，有块，周期错后，甚或经闭不行。舌质紫暗或有瘀斑瘀点、苔薄白，脉弦涩有力或沉弦有力。所以瘀血既是病理产物，更是不孕症的原因。王清任《医林改错·少腹逐瘀汤说》中言：“孕妇体壮气足……连伤数胎者……不知子宫内先有瘀血占其地也”[17]。皇甫谧在《针灸甲乙经·妇人杂病第十》之中言及：“女子绝子，衃血在内不下”[18]。近年研究表明，瘀血是各种类型不孕的最终病理产物[19]。可见血瘀是重要病机。
综上，脏腑之伤，久必及肾，百病日久多有血瘀，血瘀则化精乏源，亦可加重肾虚。所以肾虚血瘀是不孕最主要的发病机制，肾虚为本，血瘀为标。输卵管积水性不孕症的首要病位在肾，肾虚与血瘀互为因果。此类疾病在临床中还会伴随有兼证，可根据具体症状进一步辨证论治。
2.2 治则治法
2.2.1 内治法
2.2.1.1 补肾培元治疗大法为补肾培元，活血通络。肾为先天之本，主导人的生长发育和生殖。肾气充盛可化生肾阴肾阳，肾中阴精濡润，以滋卵泡生发；
肾中阳气旺盛，推动卵泡排出。肾中阴阳调和，方可起到调经促排卵的作用。常用续断、山萸肉滋补肾阴、填精益髓，助肾气衍化，取“补精以生血，精足而气血顺”之意；
肉桂、鹿角胶温肾助阳，使肾阴得化；
杜仲、桑寄生以加强补肾强腰膝之力；
若手足不温、形寒肢冷，加巴戟天、淫羊藿以温肾助阳；
月经量少，加紫河车、鸡血藤、丹参补肾通经；
夜尿频多，加金樱子、覆盆子以固肾涩精。药理学研究显示，补肾活血中药，如桑寄生、淫羊藿、当归和川芎等，具有调节下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，改善卵巢和子宫的局部微环境，促进卵巢的血液循环，提高卵巢的雌激素受体水平，并能起到保护黄体的作用[20]。叶天士《临证指南医案》：“邪留经络，须以搜剔动药”[21]，针对输卵管积水的患者，还可以加入皂角刺、路路通和茯苓等利水渗湿。同时输卵管积水日久还需预防感染，加入仙鹤草、鬼针草、鬼箭羽、赤芍和白芍，起到消炎止痛的作用。
2.2.1.2 活血通络活血通络，以清胞宫之瘀，通畅冲任为宜，常用桃仁、红花、川芎和益母草等中药，“酒炙”药物也可以增加活血化瘀的效果[22]。西医的血栓前状态与中医的血瘀证型相类似，低剂量的阿司匹林可减轻子宫动脉的血流阻力，提高血液供应[23]。
动物实验也证实补肾活血方可增加血清6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）和蜕膜组织中一氧化氮的含量，上调血管内皮生长因子和VE-钙黏蛋白表达，改善血管生成障碍和血栓形成，实现母胎界面血管重塑，调节母胎界面血管网微环境，减少不良妊娠结局。活血化瘀类药物能有效降低血液黏度，改善血液流变学和血流动力学，调节微循环障碍，抗血栓形成[24]。
2.2.1.3 主次兼顾以肾为主，兼理肝脾。治法为疏肝行气、健脾渗湿。输卵管积水患者因不孕日久、工作、家庭等因素影响，常伴有肝郁气滞，女子以血为用，肝为血脏，与冲任相连，肝气不舒则气机失于调达，气血不和，冲任不能相资。柴胡、川楝子、延胡索疏肝理气、行气止痛；
当归、白芍养血柔肝，助肝疏泄。脾为后天之本，主运化水湿，与肾气血相滋，津液同调。多以白术、茯苓、薏苡仁健脾培中，利湿渗水，消除输卵管中水液积滞。健脾利湿的药物对消除输卵管积水和提高子宫内膜容受性均有疗效[25]。兼证还有气滞、寒凝和湿热[26]，其病机总属瘀（淤）阻胞脉胞络，治疗佐以行气、散寒或清热利湿，以通畅胞脉胞络。
2.2.2 外治法中医外治具有简便、高效的特点，是治疗输卵管性不孕症的特色疗法之一。包括中药灌肠、中药贴敷和针灸等治法。其配合中医内治法或西医治疗均可有效提高输卵管通畅率和妊娠率[27]。
中药灌肠即直接将药物注入直肠，可以避免胃肠道给药物带来的首过效应，又能缓解长期口服活血化瘀、清热利湿药物对胃肠的刺激[28]。灌肠使用的中药多用红花、桃仁、三棱、乳香、没药、红藤和败酱草等，具有清热利湿、行气活血化瘀的功效。
中药制剂外敷以神阙贴为主，因神阙穴与胞宫相近，位于脐部中央，为冲任督三脉交汇之处，与百脉相连[29]。故在临床中药制剂外敷治疗输卵管性不孕症主要是以贴敷神阙穴为主，使用的药物主要为川椒、细辛和红藤等清热化瘀活血类药物，亦可以佐以蒜泥调配，增强其消肿散癥之效[30]。
肾虚血瘀型患者针刺可选以中极、三阴交、足三里、地机、次髎和血海为主穴，并随症加减：中极为任脉经穴，足三里是阳明经的合穴，为气血汇聚之处，次髎隶属足太阳膀胱经，与肾及督脉关系密切，地机为足太阴脾经郗穴，通调任脉的气机，诸穴合用，可助其通调冲任气血，补肾益血。
输卵管积水性不孕症在临床上较为多见，西医旨在以手术的方式改善症状，往往不能去除病因。中医通过辨证论治，把握肾虚血瘀的主要病机，以补肾培元和活血通络为治疗大法，内服中药对肾虚血瘀型不孕症的治疗已有较为成熟的经验可以借鉴，而输卵管积水性疾病因其病位在盆腔，又可以很好地发挥外治法的优势，以神阙贴和灌肠的方式使药物直达病灶，改善肾虚血瘀的机体状态，兼顾行气、渗湿、消癥和止痛，可以有效改善临床症状，调经助孕，达到标本兼治的效果。目前针对输卵管积水性不孕症的中医经验还存在案例报道相对较少、研究层次不够深入的局限性。未来需要更多优质的多中心、大样本随机对照试验，进一步验证此理论方法的疗效。另外在现代药理学研究方面，继续深入挖掘补肾活血、通经活络中药的药理机制，明确此类药物的作用靶点，尽早形成更明确、更有效、更对症的用药规范，从而提高临床治疗效果。
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