“分消走泄法”在治疗青少年痤疮中的运用
时间：2023-06-15 16:05:26 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
郭 峥 王有鹏 孙莱莱 侯一鸣
（1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001；
3.常州市中医医院，江苏常州 213003）
痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎性疾病，是青少年时期最常见的皮肤疾患[1]。本病好发于颜面、头颈以及胸背等皮脂分泌较多的部位，皮损一般表现为粉刺、丘疹、脓疤、囊肿和结节，后期会形成萎缩或增生性瘢痕，伴有色素沉着，严重者可能会造成毁容[2]。痤疮已经成为当前严重影响青少年身心健康的疾病之一，在青春期男女人群中的发病率高达70%～80%，对青少年的社交影响和心理危害均已超过了哮喘和癫痫[3]。中医药在痤疮治疗方面具有较大优势，清代温病大家叶天士在其著作《温热论》中提出：“再论气病有不传血分而邪留三焦，犹之伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随症变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”[4]，明确阐述了可运用分消走泄法及其代表方剂温胆汤治疗湿热邪气弥漫三焦气分之证。该治法针对湿热这一核心病机，对治疗青少年痤疮具有重要的指导意义，现将我们运用分消走泄法治疗青少年痤疮的经验介绍如下。
分消走泄法是中医学中重要的治疗法则，该法源于《内经》[5]：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”后世医家不断继承与丰富，直至清代叶天士首次明确提出“分消走泄法”，主要用于治疗湿热弥漫、邪留三焦气分之病证。分消走泄之“消”与“泄”是从辨治方法角度而言，是以祛除湿热邪气，使之排出体外为治疗目的；
“分”则强调祛湿之法并非单独一法，而是要因势利导，通过多种途径从不同部位引湿邪以外达，如开上、畅中、渗下等；
“走”作行走之意，是选用行气宣散之品，取其动、通之特性以通畅气机，气行则湿泄，此即叶天士所谓“具流动之品可耳”。综上，分消走泄是指运用祛湿行气之品，以宣畅气机，通泄三焦，使弥漫三焦之湿热邪气分道而消于体外，而并非是单纯使用淡渗、清利之品以消除湿热邪气之意。湿为有形之阴邪，热为无形之阳邪，湿热相合为病者甚多。湿热为病如热油裹面，热蒸则湿动，湿遏则热伏，湿热相合所致疾病多病情迁延，缠绵难愈，正是由于湿热为患的病机特点，治疗上一时难以速效且难以两全[6]。而分消走泄法正是针对湿热为患复杂的病因病机特点进行立法，通过运用祛湿行气之品宣上、畅中、渗下，分消湿热，引邪气以外达。分消走泄法不仅适用于治疗外感湿热所致的疾病，但凡内伤杂病中由痰饮水湿所引起的疾患皆可守其法而灵活变通用之。分消走泄法被广泛运用于湿热疾病的治疗中，如王有鹏教授常用分消走泄法治疗痰热壅盛之肺炎、咳喘等肺系疾病，湿热中阻之腹痛、便秘、积滞等脾系疾病，湿热蕴肤之湿疹、痤疮、汗疱疹等皮肤疾病，皆可取得较好疗效[7]。
痤疮是青少年时期最为常见的皮肤疾患之一，中医学根据症状特点将其归于“痤疿”“痤”“粉刺”等范畴。《诸病源候论》[8]曰：“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大，亦如谷大，白色者是”，详细描述了本病的皮损表现。青少年痤疮患病率较高，与以下三方面因素密切相关：一是饮食结构发生变化，当今儿童喜食、过食煎炸炙烤、肥甘辛辣之品，内蕴湿热；
二是环境污染以及大量使用化妆品，对皮肤产生损害；
三是青少年生活、学习压力增大，不规律的生活作息造成机体阴阳失衡，代谢紊乱。痤疮反复发作或病情严重容易导致青少年出现焦虑、紧张、抑郁等心理负担和心理障碍，尤其是青少年女性，更容易出现心理问题，故痤疮的及时治疗与调护至关重要。
青少年痤疮病因病机总不离湿热二字，湿热邪气贯穿疾病始终[9]。当今青少年多恣食肥甘厚腻、煎炸之品，日久湿热内盛于里，向外熏蒸，湿热浸淫于肌肤则发为痤疮，湿浊黏腻，弥漫三焦，火热炎上，湿热相合，如油入面，难解难分。故本病多迁延反复，病势缠绵难愈。加之小儿肺脾不足，肌肤疏薄，易于外感，风热之邪循经入肺，郁而生热，引动湿热，风湿热相合熏蒸于肌肤而生痤疮，或伤于饮食或久病迁延，影响脾胃运化功能。脾虚则水湿内停，湿郁化热，凝滞于肌肤而成痤疮。综上，本病皆以湿热为患，或因复感风热，或因损及脾胃而致病，临床根据本病病因病机特点常将其分为肺经风热证、肠胃湿热证、脾虚湿蕴证[10]。湿热体质是青少年常见的体质类型，也是痤疮发病的内在重要因素。王琦教授提出“肤-体相关论”[11]，认为皮肤疾病的发生与体质密切相关。湿热体质青少年多以面垢油光、平素易生疮疡疔疖，且多伴口臭、便秘为特点，这与痤疮的发病特点也相符合。根据“体病相关”“体质可调”等理论指导，湿热体质是痤疮形成的内在根本因素，痤疮的治疗除了对症治疗外，要尤其重视调理青少年体质，从根本上解决湿热问题。
分消走泄法是治疗青春期痤疮的有效治法，能够较好地解决本病湿热为患的问题，临床常根据痤疮之肺经风热、肠胃湿热、脾虚湿蕴证型分证而治，分别采用疏风清热、宣散湿邪，荡涤肠胃、畅清湿热，益气健脾、淡渗利湿治疗，从宣上、畅中、渗下层面分消湿热病邪，同时兼顾脏腑虚实，以达标本兼治之功。
3.1 肺经风热证——疏风清热，宣散湿邪痤疮发病初期常由肺经风热所致，风、热皆为阳邪，性善动数炎上，入里熏蒸肺经，与体内湿热相合，循颜面胸背等阳经部位发于肌表而成风热型痤疮[12]。风热致疮多以颜面粉刺或黑头居多，伴有红色丘疹，或有脓疱、结节等，患处焮红，时有痒痛感。除见皮损外，常兼有风热表证，如鼻息气热、咽痒咽痛、舌红、苔薄、脉数等。本证以风热为患，湿邪伏藏，治疗当用轻清疏散之品以清肺经风热，同时宣通上焦以利湿邪外出，使外袭之风热得以疏清，内蕴之湿邪得以宣散，内外合调，则痤疮自消。方用银翘散合温胆汤加减。银翘散为疏风清热之良剂，方中金银花、连翘、牛蒡子、荆芥、薄荷等轻清宣透，疏风散热，功专解表，同时诸药善走上焦，宣散之性利于湿邪由上焦而分消；
配伍温胆汤以增其分消走泄之性引湿热外出。两方合伍，表里兼顾，标本兼治，共奏清湿热、散风热之功。若鼻塞、流涕、咽痛等肺卫表证明显者，可加苍耳子、辛夷、射干等。
3.2 肠胃湿热证——荡涤肠胃，畅清湿热肠胃湿热证是青少年痤疮最为常见的证型，本证湿热俱盛，困阻肠胃，黏着难解，病情多缠绵难愈，皮疹此起彼伏。临床证见颜面油滑光亮，皮疹红肿，可有脓疱、结节，患处瘙痒、疼痛，可伴有大便秘结、小便黄赤、口臭、纳呆腹胀、舌质红、苔黄腻、脉滑数。本证以中焦湿热炽盛为典型特征，治疗以祛除湿热为根本原则[13]。然湿热久羁中焦，具有难清难解的特点，故当用苦寒之品荡涤肠胃，畅通中焦湿热。方用茵陈蒿汤合温胆汤加减。茵陈蒿汤清热利湿力强，方中茵陈、大黄、栀子大苦大寒之性直折火势，清利肠胃湿热；
合用温胆汤，用清半夏、陈皮配伍苦降之枳实，共奏行气开郁、理气化痰之功，竹茹、茯苓清胆和胃、甘淡渗湿，通过调气机、祛痰湿、疏通三焦而分消湿热于外。两方合用，疏清并法，使久羁之湿热得以清利、疏导而消。使用本方时要注意以下两点：一为方中栀子、大黄苦寒，若湿热炽盛，则应当机立断，用之骤效；
二为苦寒之品易伤青少年脾胃，故用量、用时上均应审慎，随症调整，以防中伤。
痤疮湿热之症易消，但湿热之夙根难除，故需注重调理青少年体质。青少年体质是相对稳定的，受诸多因素所影响，通过调理体质可从根本上消除痤疮湿热致病的内在因素，以达治病求本的目的。纠正青少年湿热偏颇体质需要从生活、饮食、用药等方面入手，主要归纳为以下四点：一是增强体育锻炼，合理安排生活作息，保持机体充沛活力；
二是均衡营养膳食，注重荤素搭配，不偏食，不挑食，不过食；
三是保持积极向上、健康乐观的心理状态；
四是通过药物调理，若青少年确属湿热体质，可以单用分消湿热之代表方温胆汤加减治疗，既可以巩固痤疮治疗效果，也可以调理湿热体质。
3.3 脾虚湿蕴证——益气健脾，淡渗利湿痤疮湿热为患，最易困遏脾胃，影响脾胃运化。如若久病或者误治皆易损伤青少年未臻完善之脾胃，故本病日久则成虚实夹杂之证，脾虚与邪实共存，脾虚湿蕴是青少年痤疮后期的核心病机。临证可见皮损色红不鲜，以脓疱、囊肿、结节为主，可留有疤痕及色素沉着，常伴有神疲乏力、纳差便溏、舌苔腻、脉滑等脾虚失运之象。本证当祛邪与扶正兼治，益气健脾以补其虚，淡渗利湿引邪从下焦而出。方用参苓白术散合温胆汤加减。参苓白术散之人参、白术、茯苓等健脾益气，白扁豆、砂仁、薏苡仁、陈皮等利湿除邪，同时可以理气助运，使补而不滞；
合用温胆汤，取分消走泄之意以利湿邪外出。两方合用，虚实同调，共奏益气健脾、淡渗利湿之功。
王某，女，11岁。2021年7月15日初诊。
主诉：面部痤疮半年余。患儿半年前头面部开始出现红色丘疹，以前额为著，伴瘙痒，曾予“蒲地蓝口服液”等清热解毒类中成药，但疗效不显，皮疹反复发作。为求中医药系统治疗，遂就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院儿科。刻下：患儿面部油光，分布红色丘疹，以前额为著，时有瘙痒，用手挤压后有粟米大小白色脂栓，部分皮损有脓疱，患儿平素饮食尚可，时有口臭，大便干结，2～3日一行，小便短赤，舌红、苔黄腻，脉滑。西医诊断：痤疮；
中医诊断：粉刺（肠胃湿热证）。治以清热化湿、健脾助运。方用茵陈蒿汤合温胆汤加减。处方：
茵陈10 g，栀子5 g，生大黄5 g，清半夏5 g，麸炒枳实5 g，陈皮10 g，茯苓10 g，连翘5 g，姜竹茹10 g，滑石10 g，苍术10 g，荷叶15 g，炙甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎，分早中晚3次温服。嘱患儿清淡饮食，增强体育锻炼。
2021年7月23日二诊：药后新出皮疹减少，面额部丘疹好转，颜色转淡，瘙痒减轻，大便好转，舌红、苔稍黄，脉滑。将初诊方栀子、生大黄减量至3 g，再进7剂。
2021年8月2日三诊：药后痤疮明显好转，新出皮疹较少，面油减少，无瘙痒感，大便转好，舌淡红、苔略腻，脉滑。方用温胆汤加减。处方：清半夏5 g，麸炒枳实5 g，陈皮10 g，茯苓10 g，连翘5 g，白术15 g，荷叶15 g，炙甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎，分早中晚3次温服。嘱患儿清淡饮食，增强体育锻炼。
2个月后随访，患儿无新出皮疹，原有皮损基本恢复正常，无其他不适症状。嘱患儿控制饮食，加强锻炼，改善体质。
按：本案患儿形体肥胖，面部油光，平素喜食辛辣肥腻，食积壅湿化热，加之缺乏锻炼，形成湿热体质。而痤疮多发于湿热体质，患儿面部痤疮半年余，反复发作，色红瘙痒，同时伴口臭、大便干结、小便短赤、舌红、苔黄腻等一派湿热俱盛之象，辨为肠胃湿热证，故治以清热化湿为要，同时健脾助运。方用茵陈蒿汤合温胆汤加减。取茵陈蒿汤之茵陈清利湿热，生大黄、栀子直折火势，然小儿慎用苦寒，故生大黄、栀子用量较轻，力求轻清；
合用温胆汤以其分消走泄之性引湿邪外出，方中清半夏行气开郁、理气化痰，配伍姜竹茹以清胆和胃，同时用其麸炒枳实、陈皮、茯苓、苍术等健脾助运以化湿热；
加用滑石、荷叶等淡渗清利而泄湿热，连翘为“疮家圣药”，用之可清热散结消痤；
炙甘草调和诸药。二诊时，痤疮较前减轻，新出皮疹明显减少，大便好转，舌脉均较前改善，此乃湿热渐消之象，但湿热胶着难解，一时难以速清，故效不更方，只将初诊方中生大黄、栀子减量至3 g，以防过用伤正。三诊时，痤疮明显好转，虽湿热之象不显，但湿热夙根未除，故专用温胆汤加减以分消湿热、健脾助运。后经随访，患儿痤疮未发，盖因湿热夙根已除，加之脾胃健运，调护得当，故不再发病。同时嘱患儿及家长平时要注意饮食荤素搭配，健康饮食，增强体育锻炼，保持乐观积极的心理状态，做好预防与调护。
