晶状体内Aβ1-42,浓度与老年性白内障患者术后抑郁倾向的相关性
时间：2023-06-15 11:35:17 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
赵美一，闫 星，奚春花
抑郁是老年人生活中一种常见的情感障碍，严重影响生活质量甚至导致死亡，但其病因尚不十分清楚[1]。老年性白内障患者术后抑郁的发生率较高，但症状隐匿，与阿尔茨海默病早期阶段的临床表现类似，主要表现为情感低落[2, 3]。患者常因过度关注和主动要求治疗躯体不适的症状，而否认或忽视抑郁等情感障碍[3]。
老年性白内障是指中老年开始发生的晶状体混浊，与衰老过程中晶状体的氧化损伤、蛋白质变性沉积等有关，其患病率随年龄增长明显增高[4]。随着氧化系统和抗氧化系统之间的平衡被打破，人体内源性活性氧引起的蛋白质、脂类和DNA损伤开始积累[5]。β-淀粉样蛋白(amyloidβ-protein，Aβ)是一种与细胞衰老和氧化损伤密切相关的蛋白。既往研究发现老年患者发生抑郁及认知功能障碍与血清和脑脊液中Aβ1-42 浓度变化相关[6,7]，也有研究发现血清Aβ浓度与术后认知功能障碍及抑郁无明显相关性或仅在术后某一时间点有相关性[8,9]。脑脊液抽取操作难度大、创伤大、并发症多，而血液受禁食水情况等影响大、浓度测定准确性差。
目前暂无老年性白内障患者术后抑郁倾向等情感障碍与晶状体内Aβ1-42浓度之间相关性的研究。本研究采取老年性白内障患者的晶状体进行Aβ1-42浓度测定，标本为手术中摘除抛弃的变性的晶状体组织，探索老年性白内障患者晶状体内Aβ1-42 浓度和术后抑郁倾向的相关性。
1.1 对象 选择2021年1月1日至12月31日在我院行白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术，符合入选标准的、长期居住于北京地区的老年性白内障患者。入选标准：(1)ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；
(2)首次行眼部手术；
(3)年龄60～75岁，文化程度达到小学及以上教育水平，凝血机制正常。排除标准：(1)心肺功能差、伴糖尿病和高血压、脑血管疾病或其他严重的全身系统性疾病；
(2)有双眼失明、偏瘫、失语、痴呆、认知障碍及其他神经、精神疾病；
(3)患者及其家属不同意参与该试验。本研究经北京同仁医院伦理委员会批准(TRECKY2013-011)，患者均获得书面知情同意并签署知情同意书。
1.2 观察指标 收集患者一般资料，包括性别、年龄、手术眼别、工作地、居住地、受教育程度等；
术前和术后1周进行MMSE量表和患者健康问卷(patient health questionnaire-9，PHQ-9)测试、听觉词语学习测验(auditory verbal learning test,AVLT)，如实记录各项数据。眼科医师在白内障手术中剥离手术眼部分晶体组织，并收集保存于液氮中冻存待测Aβ1-42蛋白含量。所有评估工作由接受过培训的同一人完成。
1.2.1 MMSE 该量表是目前国际上使用最普遍的认知功能障碍筛查工具之一[10]。该量表包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、计算、即时记忆与延迟记忆、结构模仿等10个项目，耗时5～10 min。评分标准：满分30分，≤ 23分为认知功能缺陷。轻度认知损伤成绩参考值：24～27分。
1.2.2 AVLT 检查者仔细朗读出12个词语，每个词语2 s，请受试者听完后立即回忆。在事先提醒需要回忆的情况下连续学习并回忆3次。词语的选择：12个词语均为具体名词，无同音字、无同形汉字、无假词、词语难度全部在小学课本范围内。选择的12个词语可分为3类，每类4个。记录AVLT短时记忆分数：3次回忆正确词语数之和，满分为36分。
1.2.3 PHQ-9 该量表是一个常用的自我评定抑郁状态的工具，能够简单、快速、有效、可靠地筛查和评估抑郁症严重程度[11]。共有9个条目，包含愉快感丧失、心情低落、睡眠障碍、精力缺乏、饮食障碍、自我评价低、集中注意力困难、动作迟缓、消极观念等9个抑郁症状。患者需根据最近2周内自身实际情况进行选择，包括4个选项，每个选项的分值如下：完全不会=0分，有几天=1分，一半以上的天数=2分，几乎每天=3分，量表最高分值为27分。诊断标准：0～4分为无抑郁，5～9分为轻度抑郁，10～14分为中度抑郁，15分以上为重度抑郁。患者术后第7天的PHQ-9量表得分0～4分为无术后抑郁倾向，5分及以上为有术后抑郁倾向。
1.2.4 Aβ1-42 采用人Aβ1-42酶联免疫吸附法检测晶状体内Aβ1-42蛋白的浓度，试剂盒由北京方程生物科技有限公司提供。所有样本由专人负责检测，一次完成。因既往无晶状体内Aβ1-42 浓度测定的相关报道，以本试验中测得的浓度中位数为界分组，即≤中位数为低浓度，>中位数为高浓度。中位数不受偏大和偏小数的影响，可以有效排除个别变动较大数据的影响。
2.1 一般情况 共80例患者进入研究，排除MMSE量表≤23分(术前痴呆)17例，因术后失访等其他各种原因无法完成测试者23例，最终入选40例。其中男16例(40%)，女24例(60%)；
年龄60～75岁，平均(67.3±4.2)岁。患者晶状体内Aβ1-42蛋白浓度中位数为50.00 pg/ml，均数为58.14 pg/ml，标准差为17.65 pg/ml，最大值为111.37 pg/ml，最小值42.86 pg/ml，上下四分位数依次为60.89、46.45 pg/ml，以50 pg/ml分组，即≤50 pg/ml 为低浓度，>50 pg/ml为高浓度。术后7 d有抑郁倾向的有20例(50.0%)。有抑郁倾向的患者晶状体内Aβ1-42蛋白浓度[(67.78±20.31)pg/ml]明显高于无抑郁倾向的[(48.51±5.68)pg/ml]，差异有统计学意义(t=4.086，P<0.001)。
2.2 单因素Logistic回归分析影响术后抑郁倾向的因素 晶状体内Aβ1-42 浓度(OR=16.000, 95% CI:3.398-75.345,P<0.001)与术后抑郁倾向有明确的相关性。性别、年龄、手术眼、工作地、居住地、MMSE得分、AVLT 得分与术后抑郁倾向之间均无显著相关性(表1)。
表1 单因素Logistic回归分析老年性白内障影响术后抑郁倾向的因素
2.3 多因素Logistic回归分析术后抑郁倾向的影响因素 晶状体内Aβ1-42 浓度为术后抑郁倾向的独立危险因素(P<0.001)，而年龄、MMSE得分、AVLT 得分不是术后抑郁倾向的影响因素(P>0.05，表2)。
表2 基于多因素Logistic回归分析老年性白内障患者术后抑郁倾向的影响因素
本研究中老年性白内障患者的术后抑郁倾向发生率高达50%，远远高于普通人群。既往研究指出患有白内障的老年人出现抑郁的风险更高[12,13]，与我们的研究一致。此外，抑郁会促使老年性白内障患者术后病情恶化，增高病死率[14]。老年性白内障患者抑郁倾向发生率高可能与长期视觉功能障碍，与外界封闭隔绝，与人交流减少有关[15]。此外眼科疾病造成的自理能力下降、治疗费用造成的经济负担加重等因素均有可能加剧老年患者的抑郁倾向。
既往研究中居住地为国内农村的人群抑郁倾向比例远大于城镇，可能的原因包括农村经济和信息不发达，子女对老年人的陪伴较少，老年人的体力负担较重，同时农村老年人心理健康知识欠缺，因而缺乏相应的情感寄托与情绪疏解[16]。本研究中居住地与术后抑郁倾向发生率无显著差异，可能由于样本量较小、北京地区整体经济及医疗水平较发达且城乡发展较均衡。
MMSE量表的涵盖项目全，具有明显的优点，可以多维度了解患者心理状态，没有主观因素干扰，患者配合度高[10]。本研究中，晶状体内Aβ1-42浓度>50 pg/ml的老年人群里，MMSE量表得分较低，其中居住地为农村的患者所占的比例大于城镇，可能的原因为农村老年人文化水平较低，其计算能力及语言能力等较差。
近年来，有许多关于Aβ1-42与神经系统疾病相关性的研究。Aβ1-42是Aβ的一个亚型，是β-和 γ-分泌酶水解淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein，APP)生成的一种多肽，大部分与伴侣蛋白分子结合，少数为游离状态。生理状态下，Aβ可由多种细胞产生，可在血液和脑脊液等组织中被检测出。APP、Aβ 蛋白酶、Aβ结合蛋白、Aβ 的寡聚化、Aβ的清除和跨血脑屏障等因素均会影响Aβ 的浓度。Aβ 沉积可导致血管壁淀粉样变、血管硬化，甚至出血或形成血栓，并诱导神经细胞过早凋亡。有研究报道，将 Aβ 注入动物的大脑皮质会导致组织变性、坏死[17]。另有动物实验显示，短期内溶解状态的Aβ可促进神经生长、提高神经元的存活率，而沉积状态的 Aβ会导致神经元萎缩、变性，与衰老的哺乳类动物的大脑改变或阿尔茨海默病的病理变化相似[18]。
在人脑脊液和血液中，Aβ 聚集有神经毒性作用[19]，还可以引发抑郁倾向症状，主要病理机制包括星型胶质细胞和小胶质细胞的激活、血脑屏障的破环和微循环的变化等，从而引发情感低落、思维迟缓、意志活动减退、自杀观念和行为、疑病等一系列抑郁倾向症状[20,21]。
Aβ1-42 在阿尔茨海默病的发生和发展中起着关键作用[22,23]，它在阿尔茨海默病患者的脑斑块中积累，而在外周血中浓度降低[7]。有研究报道血浆中Aβ1-42的浓度与老年抑郁症患者的认知和情感障碍之间也有显著关联性[24]。阿尔茨海默病常合并抑郁与老年性白内障[25]。半数以上的老年性白内障抑郁患者有焦虑和抑郁、紧张担心，并出现认知功能损害的表现，如记忆力下降[2,3]，这些临床症状与阿尔茨海默病非常相似。本研究结果显示晶状体内Aβ1-42浓度(OR=16.000，95% CI:3.398～75.345，P<0.001)与术后抑郁倾向之间有显著相关性。
本研究样本量较小，主要原因为入组标准严格、大部分老年患者因存在高血压等合并症而被排除、老年患者沟通理解能力较差且伴视力受损对问卷量表配合度较差。术后失访的原因包括北京地区频繁受疫情影响患者不能如期回访、老年患者使用电子通讯设备线上回访困难等。本研究为临床探索性研究，缺乏对于术后长期抑郁倾向的评估及缺少血液或脑脊液中Aβ浓度的对照研究，后续可能需行动物实验进行深入研究与探索。
总之，晶状体内Aβ1-42 浓度较高与老年性白内障患者术后抑郁倾向之间有显著相关性。
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