基于异病同治探讨肝胃百合汤治疗肝胃不和型反流性咽喉炎*
时间：2023-06-12 08:35:27 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
熊 晔 周 慧 胡 革
（1.湖南中医药大学第一临床学院，湖南 长沙 410000 2.湖南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科，湖南 长沙 410000）
反流性咽喉炎是由于胃内容物反流到咽喉部，刺激损伤咽喉部黏膜并引起咽部异物感、咽干、咳嗽、频繁清嗓等为主要临床症状的疾病，中医称之为“慢喉痹”“梅核气”“吞酸”“嘈杂”等。中医基础理论认为咽喉为呼吸饮食之门户，又为胃系之所属，水谷之通道[1]。咽喉作为呼吸道与消化道的重要通道，一则联系肺保证呼吸通畅，二则联系食道与胃保证进食通畅。《重楼玉钥》有云：“咽，嚥也，主通利水谷，为胃之所系，乃胃气之通道也”。《医林改错》称咽为“胃管之上口”，为胃之外候，连于胃腑。胃属足阳明经，沿咽喉下行。脾升胃降，枢机灵活，则咽利食下，胃和纳畅。本病多由各种原因所致中焦气机紊乱，胃气升降失司，挟酸上逆而扰咽喉，以致患者出现咽喉不适，或感有物梗之，或咽干咽痒，或干咳声嘶，或频繁清嗓。除此外，患者可伴有嗳气吞酸、食后饱胀、胃部不适等症状。
江坚等[1]在进行反流性咽喉炎患者中医体质辨识研究时发现，反流性咽喉炎患者体质具有偏颇性，且发病的主要体质为气郁质和痰湿质，该学者认为在对反流性咽喉炎的辨证论治和遣方用药上应重视疏肝理气、健脾和胃、祛湿化痰。邢佳慧等[2]根据临床症状不同，将反流性咽喉炎大致分为肝胃不和、脾胃虚弱、肝胃郁热、痰气交阻、胃阴亏虚证型。其中以肝胃不和型最为常见，因肝胃同属中焦，若肝气郁结，中焦气机不畅，以致胃失和降，胃气挟酸上逆而犯咽喉。又因足厥阴肝经循咽喉，上达颃颡，可调节咽喉的气血，咽喉的通利有赖于肝气疏通条达。唐宗海在《血证论》中提到：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝的疏泄功能对全身的气机具有调节作用，肝失疏泄，胃的降浊功能受到影响，则可有胃脘作痛、嗳气不舒等症状，临床上称为“肝木克土”。在此病机作用下，患者多表现为咽喉不适，或如有物阻隔，善太息，口苦咽干，或伴有两胁胀满，嗳气吞酸，大便不畅，舌红，苔白腻，脉弦滑[3]。此类患者在临床上多可伴有情志抑郁不畅的表现，或因家庭不和，或因工作压力，更有久治不愈加重其焦虑抑郁情绪的因素，治疗上应在注重疏肝和胃的同时理气解郁。
在此类疾病治疗时，如未抓住其肝胃不和的病机，单纯以清咽利喉，往往会出现患者服药后症状短期缓解、停药后很快复发的情况。此为未明确疾病的病机，未辨证论治而仅从“病”出发导致的治标不治本。根据中医辨证论治的原则，治疗肝胃不和型反流性咽炎时，在明确病因病机后，针对疾病之“本”，而非其“标”，采用以疏肝和胃为主，辅以利咽的治法，再加以对症治疗。胡革教授针对肝胃不和型反流性咽喉炎临床方用肝胃百合汤加减。肝胃百合汤为国家级名老中医夏度衡教授从肝论治胃脘痛的经验方，组方为柴胡、黄芩、百合、丹参、郁金、乌药、川楝子、甘草。夏度衡教授认为治肝应知肝为刚脏，内寄风火，若一味刚燥理气，则肝木愈横，胃更受伤矣。因此本方取性微寒之柴胡，性寒之郁金，性寒之川楝子，微温之乌药以疏肝解郁，理气和胃。乌药与苦寒之川楝子为伍，一温一凉，抑弊扬长，使乌药不刚不燥，川楝子无损气阴，二者顺气降逆，疏畅胸膈之逆气。久病入络，气滞血瘀，络损血伤，故用丹参、郁金以活血通络，祛瘀生新。气郁久之化火，血瘀久之生热，本方又取黄芩以清解肝胃之热。又取百合、丹参清轻干补之品，以益气调中，生血，养胃阴。标本兼顾，疏理调补，相配得当[4]。众多研究[5-7]表明肝胃百合汤治疗慢性胃炎、消化道溃疡、消化不良有着较好的临床效果。此方虽为治疗胃脘痛的经验方，但其着眼于肝胃不和之病机，有疏肝降胃顺气之功。用于肝胃不和型反流性咽喉炎，灵活加减，则可达到“异病同治”的效果。
“异病同治”是医家根据辨证论治原则，结合“同病异治”的精神，总结出来的方法[8]，即不同疾病因病机相同而采取同样的方法治疗，其基础是证同治亦同，关键就在于认清疾病现阶段的本质，因证施治[9，10]。异病可以同治，既不取决于病因，也不取决于病证，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机[11]。肝胃不和型反流性咽喉炎以肝气郁结致中焦气机不畅，胃气上逆以泛咽喉为病机，虽为咽喉疾病，但关键在于肝胃气机失调，引发咽喉部不适，因此治疗则应以疏肝和胃为主。胡革教授临床运用肝胃百合汤时，往往会根据患者临床表现不同进行加减运用，如胃气夹杂酸腐上逆，侵蚀喉部，则会出现声嘶喑哑，此时可加以射干、蝉蜕、牛蒡子利咽开音；
若肝失疏泄，胃气降浊不能，气机阻滞，可加半夏、厚朴、陈皮、香砂舒畅气机；
若平素情志不佳，情绪抑郁，焦虑多思，可加合欢皮、香橼疏肝解郁。
验案1 患者朱某，女，46 岁，因咽喉部不适2年余于湖南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科就诊。患者2 年前出现咽部不适，咽干，偶有梗阻感，晨起时吐出白稠痰，口干口苦，无咽痛咽痒。常有反酸打嗝，餐后腹部饱胀感。无发热恶寒，易汗出，纳食可，大小便可，夜寐一般。舌红，苔白滑，脉弦滑，既往有慢性胃炎病史。在问诊过程中发现患者时有太息，询问其原因，诉家庭不和，时有争吵，加之疾病日久，影响生活。西医诊断为反流性咽喉炎，中医诊断为慢喉痹，辨证为肝胃不和证，治以疏肝理气、和胃利咽，方用肝胃百合汤加减。具体方药：柴胡15 g，黄芩10 g，射干10 g，桔梗10 g，百合10 g，丹参5 g，乌药5 g，郁金5 g，合欢皮5 g，香附10 g，川楝子5 g，天花粉10 g，玉竹10 g，甘草3 g。14 剂，水煎服，分2次共煎400 mL，每次服用200 mL，早晚分服。2 周后复诊，患者诉服药后咽干明显好转，口苦、反酸打嗝等症状较前减轻，现有痰多色白，口不干，夜寐一般，纳食可，大小便可，舌红苔，脉滑弦。效不更法，继续予以肝胃百合汤加减，在原方的基础上加厚朴、法半夏各10 g，予7 剂。1 周后再次复诊，诉服药后梗阻感基本消失，偶有打嗝，痰少，无口干口苦，睡眠、二便可。舌淡红，苔白，脉弦。继续予以原方7 剂，患者症状消失，未再过来就诊。
按语：本例患者以咽部不适就诊，伴有咽干、痰多质稠、口干口苦、常太息等症状，通过仔细询问患者病情，发现其有吞酸嗳气、食后饱胀等表现。加之患者为中年女性，本就为绝经期前后，又因家庭不和谐，咽喉梗阻感日久，难免影响情志，出现焦虑抑郁状态。结合患者舌苔脉，辨病为慢喉痹，辨证为肝胃不和证，方用肝胃百合汤加减。取肝胃百合汤疏肝和胃之意，又加以射干、桔梗清咽利肺；
合欢皮、香附理气解郁；
佐以天花粉、玉竹生津止渴，全方共奏疏肝理气、和胃利咽之功。二诊时患者症状较前好转，但诉有痰多色白，在原方的基础上加厚朴、法半夏各10 g，理气化痰。三诊时患者症状明显好转，继续予以原方巩固。
验案2 患者谢某，男，38 岁，因反复出现咽部灼热感8 个月余于湖南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科就诊。患者诉8 个月前一次聚会饮酒后出现咽部灼热感，口苦，无咳嗽，自服清咽利喉中成药后好转，后未予特殊诊治，近期加重。现患者自觉咽部灼热感，口苦，时有反酸，无咳嗽、口干等不适，平日脾气急躁，喜食肥甘厚腻，小便黄，大便时干时稀，喜放屁。舌红，苔黄，脉弦。抽烟、饮酒20 余年，既往无特殊病史。电子鼻咽喉镜：反流性咽喉炎。西医诊断为反流性咽喉炎，中医诊断为慢喉痹，辨证为肝胃不和证，治以疏肝和胃、清热利咽，方用肝胃百合汤加减。方药：柴胡15 g，黄芩10 g，黄连10 g，百合10 g，丹参5 g，郁金5 g，乌药5 g，法半夏5 g，陈皮10 g，川楝子5 g，连翘10 g，金银花10 g，桔梗5 g，甘草3 g。7 剂，水煎服，分2 次共煎400 mL，每次服用200 mL，早晚分服。嘱患者戒烟戒酒，饮食清淡，忌食辛辣刺激之品。1 周后复诊，患者诉服药后咽部灼热感、反酸消失，但口中仍有发苦黏腻之感，小便可，大便服药后稍溏。舌红，苔黄，脉弦。继续予以肝胃百合汤加减，原方基础上去金银花、连翘，继续予14剂。1 个月后复查，患者已无咽部不适之感，夜寐安，大小便可。在二诊方药的基础上去黄连，加以白术10 g，砂仁5 g，茯苓10 g，7 剂，服药后未再复诊。
按语：本例患者中年男性，以反复出现咽部灼热感为主要症状。患者平日脾气急躁，稍有不顺心则大声发火，以致肝郁化火，肝气过旺，伤及脾胃。加之患者平日喜食肥甘厚腻，本就阻碍脾胃运化功能，胃失和降，夹杂饮食酸腐之气上犯咽喉，遂出现咽部灼热感、口苦、反酸等症状。肝气郁结，气机不得畅，加之脾胃虚弱，肝木乘脾土，则会出现大便时干时稀。结合患者舌苔脉，辨病为慢喉痹，辨证为肝胃不和证，胡革教授结合患者症状在原方的基础上加以黄连清中焦热，法半夏、陈皮理气化痰，连翘、金银花清热利咽，桔梗化痰利咽。二诊时患者灼热感消失，症状基本缓解，在原方上去连翘、金银花。三诊时患者症状基本消失，在原方基础上去黄连防苦寒太过，又考虑到患者体形偏胖，饮食习惯不佳，难免脾虚之嫌，遂加白术、砂仁、茯苓以健脾利湿。
验案3 患者王某，女，26 岁，因咽部异物感1年余于湖南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科就诊。患者1 年前无明显诱因自觉咽喉部有物梗之，吞吐不出，常于工作压力大时加重，无吞咽困难及呼吸困难，可咳出少量白色稠痰，无咽干、咽痒、咳嗽，平日常反酸嗳气，甚则咽喉部灼烧感，伴有呛咳，时有声嘶，常自觉胃部不适，大小便可，夜寐差，舌红，苔白腻，脉弦。曾于当地医院就诊，诊断为慢性胃炎，患者服药后自觉胃部症状减轻，但咽喉部症状未见好转，特来湖南中医药大学第一附属医院耳鼻喉科寻求中医诊治。西医诊断为反流性咽喉炎，中医诊断为梅核气，辨证为肝胃不和证，治以疏肝和胃利咽，方用肝胃百合汤加减。方药：柴胡15 g，黄芩10 g，百合10 g，丹参5 g，郁金5 g，乌药5 g，法半夏10 g，旋覆花5 g，川楝子5 g，射干10 g，蝉蜕5 g，牛蒡子10 g，甘草3 g。14 剂，水煎服，分2 次共煎400 mL，每次服用200 mL，早晚分服。另加中成药蒲元和胃胶囊，嘱患者饮食清淡，2 周后复查。复诊，患者咽部梗阻感好转，口苦、反酸嗳气等症状明显减轻，舌红，苔白腻，脉弦。效不更法，继续用原方巩固，予14 剂，服药后症状明显好转，未再复诊。
按语：本例患者以咽部异物感就诊，伴随咳白色稠痰（量不多）、口苦等症状，询问病史可知患者平日常反酸嗳气，甚则有反酸时咽喉部灼烧感，伴有呛咳，且有慢性胃炎的病史。因服用西药后咽喉部症状无好转，特求中药治疗。结合患者症状，考虑患者因平日工作压力大，情志抑郁难疏，累及肝脏，肝郁气滞，肝失疏泄，使胃不能降浊，胃气挟酸上逆而扰咽喉，以致患者咽喉不适，或有物梗之，并常有咽喉部灼烧感，甚则侵袭喉部，出现时常声嘶的现象。由于其肝气犯胃，中焦气机紊乱，则可有胃脘作痛、嗳气不舒等症状，中医辨病为梅核气，结合其病机，辨证为肝胃不和证。治以疏肝和胃利咽，方用肝胃百合汤加减。因患者气逆症状明显，本方在肝胃百合汤疏肝和胃的基础上，加以法半夏、旋覆花降逆，并加以蝉蜕、射干、牛蒡子利咽开音，缓解患者声音嘶哑。胡革教授用肝胃百合汤“异病同治”肝胃不和型反流性咽喉炎，抓住二者病机相同之根本，大胆用方，予之随诊加减，取得优异疗效，体现了中医治法在临床上的灵活运用。
肝胃百合汤作为国家级名老中医夏度衡教授的经验方，现广泛应用于各种肝胃不和型胃肠道疾病的治疗及研究中。胡革教授临床治病遵循“异病同治”原则，着眼于疾病病机，证同治亦同，处方遵循方从法出，法随证立的原则，针对病机，体现治法，以法统方，将肝胃百合汤灵活运用于反流性咽喉炎的治疗。中医学认为，病证结合的思想是异病同治的前提和基础[12]，关键不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别[13]，病机是决定证候的关键，是疾病治疗的核心[14]。因此，肝胃百合汤在临床治疗肝胃不和引起的反流性咽喉炎才能取得良好的效果。
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