危重症成人患者腹内压测量的最佳证据总结
时间：2023-06-10 12:40:12 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王梅 余雨枫 张松 岳燕 冯岑岑 陈旭 秦煜
腹 内 压(intra-abdominal pressure，IAP)是 指 腹腔内密封的稳定状态压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生，可受生理、病理等因素影响，是诊治疾病与护理的重要生理学参数之一。正常人IAP为0～5 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，而大多数危重成人IAP可为5～7 mmHg。若伴有相关危险因素，腹内压持续升高，将引起机体组织器官低灌注，继而发展为腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，可能导致全身多器官系统功能障碍，影响患者的救治[1]。1984年，Kron等[2]首先提出了ACS及IAP的测量方法。2004年，世界腹腔间隔室综合征协会(world society of the abdominal compartment syndrome，WSACS)正式成立，并于2007年发布了IAH和ACS诊疗指南[3]，2013年[4]对其进行了更新。然而，该指南未对ICU危重成人IAP的测量提出充分、确切的推荐意见。目前有关IAP测量操作尚缺乏大样本、高质量的原始研究，且各研究结论间也存有许多争议。此外，研究显示[5]，临床医护人员关于IAP操作及注意事项等掌握水平较低，临床操作不统一。故本研究全面检索国内外有关IAP监测的相关文献，并运用循证护理学方法评价、汇总危重成人患者腹内压测量的最佳证据，以期为规范临床IAP监测提供循证依据。
1.1 文献纳入和排除标准 根据PIPOST原则构建循证问题。确定纳入标准，P：危重成人患者，年龄≥18岁；
I：IAP测量；
P：医护人员；
O：IAP测量的准确性，IAH/ACS的发生率等；
S：需要监测IAP的医疗场所，如ICU、急诊科等；
T：临床决策、指南、专家共识、系统评价、随机对照试验、队列研究等。排除标准：文献的翻译版或重复发表；
无法获取全文；
非中英文。
1.2 方案与注册 本研究通过提出循证问题、制定规范检索策略并进行系统全面的文献检索，最终经科学的质量评价汇总了危重症成人患者腹内压测量相关操作的最佳证据。本研究已在复旦循证护理中心“国家证据总结注册平台”注册，编号为ES20220724。
1.3 文献检索 按照“6S”证据资源金字塔模型进行检索。检索范围包括BMJ Best Practice、UpToDate、NICE、GIN、NGC、SIGN、WSACS、JBI、Web of science、Cochrane Library、PubMed、Embase、医脉通、CNKI、Wanfang、VIP、CBM等数据库。根据数据库特征，将主题词、关键词和自由词相结合，中文检索词包括腹内高压、腹腔间隔室综合征、腹压、腹内压、腹腔压力、腹腔内压、腹腔内压力、监测、测量等；
英文检索词包括“Intra-abdominal Hypertension”“Abdominal Compartment Syndrome”“Intra-Abdominal Pressure”“monitor*”“measure*”。检索时限为建库至2022年3月。
1.4 文献质量评价标准 指南使用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)质量评价。临床决策采用CASE质量评价[6]。专家共识、系统评价、RCT及队列研究等采用JBI循证保健中心相应的评价标准(2016版)质量评价。
1.5 证据汇总及分级 根据本研究的主题提取与汇总证据。当来源不同的证据结论一致或互为补充时，将其概括表达或适当合并；
当证据出现分歧时，遵循优先循证证据、高质量证据及最新发表的权威文献的原则纳入文献。指南及证据总结的证据，可直接沿用其原有的证据分级；
对于其他文献的证据，采用JBI循证保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014版)将证据等级分为1～5级。
2.1 文献检索结果 本研究共检索到指南及相关文献3 665篇，利用NoteExpress去除重复文献，再根据纳排标准筛除文献3 648篇，最终纳入17篇。其中指南2篇[1，4]，临床决策1篇[7]，专家共识2篇[8-9]，系统评价1篇[10]，RCT 11篇[11-21]。
2.2 纳入文献一般特征(见表1)
表1 纳入文献一般特征(n＝17)
2.3 纳入文献质量评价结果 本研究纳入1篇临床决策[7]，该研究除条目3“评审是否清晰透明”评为“不清楚”、条目4、5、9“是否存在利益冲突”评为“否”，其余各条目评价均为“是”，整体质量高，准予纳入。纳入2篇指南[1，4]，Lee RK等[1]的指南AGREE Ⅱ评 为B 级；
Kirkpatrick AW 等[4]的 指 南AGREE Ⅱ评为A级，整体质量高，准予纳入。纳入2篇专家共识[8-9]，各研究条目评价均为“是”，整体质量较高，均准予纳入。纳入1篇系统评价[10]，该研究除条目4“检索文献的数据库或资源是否充分”评为“否”，其余各条目评价均为“是”，整体质量较高，均准予纳入。纳入11篇RCT[11-24]，所纳入的RCT除条目1、2“是否做到了分配隐藏”评为“否”，条目4、5、6“是否对结果评测者实施盲法”评为“不清楚”，其余各条目评价均为“是”，质量较高，均准予纳入。
2.4 证据汇总 对IAP测量的相关证据进行归纳和分析，最终汇总26条最佳证据，见表2。
表2 危重症成人患者腹内压测量的最佳证据总结
3.1 IAP监测方法的选择 目前IAP测量方法主要有两种：一是直接测量法，即将测压管置于腹腔内，并连接压力传感器与气压计测得IAP。该法测得IAP较为准确，但因其属于有创操作，或引起腹腔感染及脏器受损，建议将其用于腹部手术患者。二是间接测量法，即通过测量内脏压力间接反映腹腔内压力，包括腹围测压、胃导管、导尿管或下腔静脉导管等。其中膀胱(即导尿管内)压力测定已成为临床中的首选手段[25]，但该法的准确性易受外在因素影响，如棉被或腹带的压迫、患者躁动不安、呼吸机PEEP过高等、灌注液过凉等均可能导致IAP升高。故建议使用间接测压法时要尽量排除这些影响因素以保证数据的准确性。3.2 IAP监测时机的选择 IAH在ICU腹内高压的发生率可达30%～40%，有8%～15%继续发展为ACS[26-27]，对其诊断很大程度依赖于IAP的动态监 测。IAH 的 定 义 是IAP ＞12 mmHg，但 即 使＜12 mmHg，腹腔内脏器也会受其影响，如缺血性肠道菌群移位、AKI等。因此，临床要对患者病情做出综合全面的评估后确定IAP监测。本研究建议，“对入住ICU、出现新发或进行性脏器功能衰竭时均应评估IAH/ACS的危险性[9]”；
如患者已存在IAH，则在患者整个危重期均要动态测量IAP；
若患者未发生IAH，但已有两个或两个以上的IAH/ACS发生的危险因素时应测得IAP的检测基础值。
3.3 患者体位 腹腔是一个相对密封的体腔，腹腔内容物如内脏、血液、空气等组成了可压缩部分，而腹内压是由内脏挤压、重力和剪切力3个因素所决定的。因此，不同的体位对腹内压测量有影响。此外，患者自身器官质量、腹腔内积气、积液也会影响IAP。WSACS发布指南要求患者处于呼气末平卧位测量[4]，若无平卧位禁忌证，可采用该体位，且不需要屈曲双下肢。但ICU危重患者多因胸腹疾病常需要将床头抬高至30°～45°，以满足机械通气、肠内营养等治疗的需要，建议对无法平卧的患者，可维持原体位或采用15°卧位测量IAP，同时记录卧位角度并保证每次测量角度一致。3.4 传感器零参考点 经膀胱测压法与腹内压具有良好的相关性，但有关传感器零参考点的选择仍存在争议。Kron等[2]最初将膀胱测压法描述为床旁单次IAP测量的开放系统，并推荐使用耻骨联合(SP)作为零参考点，但后续研究发现，SP定位易受测量者的主观认识、患者体型等因素影响，造成IAP测量不准确。此外，右心房水平对应点也可能受到患者体位影响定位不准确。2004 年，WSACS建议取髂嵴腋中线作为零参考点更为方便且准确，但未广泛应用。本研究认为，IAP测量应选择易于准确定位、不受外在因素影响且能真实反映腹内压状况的零参考点，即建议髂嵴腋中线应作为调零点。
3.5 膀胱灌注液量 膀胱壁作为能将压力从腹腔传至膀胱的膜，其顺应性可因膀胱充盈状况等因素而不同。膀胱测压法要求向膀胱内灌注一定量盐水，使膀胱缓慢充盈消除引流管中空气对IAP测量的影响，以确保在膀胱与换能器之间存在传导液柱。然而，现临床对于膀胱灌注液量的确切数值尚无定论。有研究建议最大滴注量为25 mL，但也有研究者认为注入2 mL生理盐水就足以进行IAP的信号转导[24]。此外，也有推荐10～30 mL、50 mL、100 mL等。本研究认为过多的膀胱灌注液导致的高容量可能导致医源性膀胱内压力升高，尤其是患者已经存在腹内压较高的情况下，此时测得的IAP值就无法真实反映腹内压情况。建议在规范测量IAP流程的前提下，膀胱灌注液量取10～25 mL适宜。
3.6 膀胱灌注液温度 膀胱是肌肉膜性器官，其弹性会随着其结构上压力的直接机械性上升而下降。在IAP测量过程中，快速输注非体温的盐水或其他液体，膀胱的弹性可因位于膀胱壁的感受器介导逼尿肌收缩而降低，从而导致医源性的IAP升高。2013年，WSACS推荐了膀胱灌注液量，但未规定IAP测量中使用的盐水温度。本研究对比多项试验后建议室温的生理盐水(＞25 ℃) 可直接使用，无需将其加热至体温；
若盐水＜15℃建议在注入膀胱前将其加热至25～35 ℃。
3.7 机械通气患者的PEEP值 机械通气是救治危重患者的必要手段之一，其主要作用是辅助通气，纠正患者低氧血症。而ICU行机械通气患者尤为多见。从理论上看，加用了PEEP，可能会导致患者肺容量扩大、胸内压增高，进而横膈膜下降，腹腔内容积减小，最终影响IAP。但脱机测量IAP很可能造成患者病情恶化等不良后果，如ARDS等。研究认为带机患者，若要准确且连续监测IAP的最佳方法是测量食道压，但考虑到该法的普适性，建议可在IAH下实施肺保护通气策略以代替食管压测量。此外，也可选择调整PEEP ≤0.294 kPa(3 cmH2O)测量IAP，不仅提升了IAP 准确性，也保证了氧合需求。
IAP是腹腔内密封的稳定状态压力，其测量的准确性受多方面影响。本研究系统检索了IAP测量的相关研究，严格评价和总结了现有的最佳证据，旨在为医护人员更准确地测量危重成人患者的腹内压提供循证依据。本研究纳入的指南及共识等较少，虽然可能影响文章质量，但仍具有临床指导意义。此外，建议结合患者实际应用证据。
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