右美托咪定椎旁神经阻滞对胸腔镜手术患者应激反应的影响

杨朋朋 颜华 田茂良

山东第一医科大学第二附属医院1.麻醉科；
2.急诊科；
3.小儿外科，山东 泰安 271000

胸腔镜手术对患者的肋间神经及胸部肌肉造成的创伤，是胸腔镜手术患者术后疼痛的最大因素［1-3］。在围术期采取有效合理的镇痛措施，对减少应激反应及术后快速康复具有重要意义［4-6］。

超声引导下胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）镇痛是近年来胸腔镜手术镇痛的一种常用方法［7-9］。右美托咪定混合长效局麻药应用于周围神经阻滞，可显著提高局麻药的疗效［10-12］。本研究观察了右美托咪定复合罗哌卡因用于超声引导下TPVB，记录患者术后48 h内静脉镇痛泵患者自我控制（patient control analgesia，PCA）给药次数、皮质醇（cortisol，COR）、肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）及血糖（glucose，GLU）水平的变化，评价右美托咪定对胸腔镜手术患者围术期应激反应的影响，为临床麻醉工作的合理开展提供参考。

1.1 临床资料

选择2019年6月至2021年12月在山东第一医科大学第二附属医院择期行胸腔镜手术患者90例，男55例，女35例；
年龄50～55岁；
体质量50～75 kg；
体质量指数（body mass index，BMI）18.7～25.5 kg/m2；
美 国 标 准 协 会（American Standards Association，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：手术时间过长（＞5 h）；
术中意外（出血过多、心脑血管意外等）；
合并严重呼吸及循环系统疾病；
行TPVB穿刺部位有感染，脊柱严重畸形或重大手术史；
有严重异常的血液系统疾病；
有明显异常的肝肾功能疾病；
非甾体类抗炎镇痛药物长期使用病史；
过敏性体质家族史及麻醉药物过敏史；
患有认知功能改变的患者不能正确进行视觉模拟痛觉评分（visual analogue scale，VAS）；
病态肥胖患者（BMI＞35 kg/m2）；
患有精神疾病或者不能配合者；
无痛症患者。将患者随机分为对照组（C组）、盐酸罗哌卡因组（R组）、盐酸罗哌卡因+右美托咪定组（RD组），每组30例。

1.2 试验方法

3组患者接入手术室以后，首先开放静脉，有创动脉测压（均采用桡动脉穿刺置管），吸氧，生命体征监护仪（BeneViewT5）持续监测脉搏血氧饱和度（SPO2）、HR、心电图（electrocardiogram，ECG）、有创动脉血压（invasive blood pressure，IBP）及脑电双频指数（bispectral index，BIS）。3组患者均在局麻下行右侧颈内静脉穿刺，必要时监测中心静脉压。由同一麻醉医师对R组和RD组患者在超声引导下行手术侧TPVB（T4～8）。R组患者在超声引导下的椎旁间隙内推注0.5%盐酸罗哌卡因20 mL，RD组患者则推注1µg/kg右美托咪定+0.5%盐酸罗哌卡因混合液20 mL，大约15 min行麻醉平面测试，在相对应的椎旁神经支配区域范围内出现感觉功能减退即为阻滞成功。C组患者未行TPVB。3组患者术前麻醉诱导用药：咪达唑仑0.04～0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5µg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.3 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg。3 min后诱导成功即可在可视喉镜下行双腔支气管插管，利用纤维支气管镜成功定位后接麻醉机开始机械通气，麻醉机常规参数（成人）设置：潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，每分通气量100 mL/kg，吸呼比1∶2，呼气末CO2分压维持在35～45 mmHg。术中麻醉维持用药：七氟烷吸入浓度为1%～2%，微量泵恒速泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2µg/（kg·min），维持肌松则采用间断静脉推注苯磺酸顺阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg。调整麻醉深度使BIS维持在40～60。合理镇痛，以HR及IBP为依据，使其波动范围控制在基础值±30%，必要时可给予血管活性药物维持循环平稳。手术结束后符合拔管指征包括呼吸恢复通畅、呼之能应、按医嘱睁眼及意识恢复后即可拔除气管导管。3组患者均在手术结束前30 min连接镇痛泵进行静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），所有患者镇痛用药相同，为酒石酸布托啡诺8 mg+舒芬太尼100µg+托烷司琼10 mg+0.9%生理盐水80 mL，共100 mL。镇痛泵参数2 mL/h，锁时15 min，PCA量为0.5 mL。

1.3 观察指标

①观察并记录3组患者在气管插管即刻（t0）、手术开始后2 h（t1）、手术结束时（t2）及手术结束后24 h（t3）的HR、平 均 动 脉 压（mean arterial pressure，MAP）；
②观察并记录3组患者手术持续时间、手术过程中丙泊酚及瑞芬太尼的用量和手术结束后患者在48 h内自控给药次数；
③观察并记录3组患者在手术结束后1、6、12、24、48 h静息状态下及用力咳嗽时VAS评分（总分10分，0分：无痛；
3分以下：有轻微疼痛，患者可忍受；
4～6分：患者因疼痛而影响睡眠，尚能忍受；
7～10分：患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍）；
④观察并记录3组患者不同时间点应激反应指标；
⑤观察并记录3组患者术后1天和7天呼吸系统并发症发生情况如低氧血症、肺部感染、肺不张发生率等。

1.4 统计学分析

所有数据应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异比较采用单因素方差分析；
非正态分布的计量资料采用中位数、四分位数表示，组间比较应用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数和百分比表示，组间差异比较采用卡方检验。检验水准以α=0.05。

2.1 患者基本资料对比分析

3组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者基本资料对比

2.2 患者血压及心率的变化情况对比

记录3组患者在手术过程中及手术结束后各个时间点的MAP，采用重复测量数据的方差分析，结果：①各个时间点MAP比较，差异无统计学意义（F=0.922，P=0.538）；
②3组患者各个时间点MAP比较，差异无统计学意义（F=1.003，P=0.578）；
③3组患者各个时间点MAP变化趋势比较，差异无统计学意义（F=0.962，P=0.551）。

记录3组患者在手术过程中及手术结束后各个时间点的HR，采用重复测量数据的方差分析，结果：①各个时间点的HR比较，差异无统计学意义（F=1.012，P=0.597）；
②3组患者各个时间点HR比较，差异无统计学意义（F=0.982，P=0.563）；
③3组患者各个时间点HR变化趋势比较，差异无统计学意义（F=1.031，P=0.581）。

2.3 手术持续时间、手术过程中丙泊酚的用药剂量及手术过程中瑞芬太尼的用药剂量和手术结束后患者在48 h内自控给药次数结果对比

3组患者手术持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
R组和RD组患者手术过程中丙泊酚的用药剂量及手术过程中瑞芬太尼的用药剂量和手术结束后患者在48 h内自控给药次数较C组患者减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；
RD组患者手术过程中丙泊酚的用药剂量及手术过程中瑞芬太尼的用药剂量和手术结束后患者在48h内自控给药次数较R组患者减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组患者手术持续时间、术中用药及术后PCA情况比较（±s）

表4 3组患者手术持续时间、术中用药及术后PCA情况比较（±s）

注：PCA：患者自我控制镇痛；
C组：对照组；
R组：盐酸罗哌卡因组；
RD组：盐酸罗哌卡因+右美托咪定注射液组。与R组比较，aP＜0.05

分组C组R组RD组F P n 30 30 30手术持续时间（h）4.1±0.5 4.5±0.4 4.2±0.6 1.123 0.499丙泊酚（mg）1390.0±310.0 1092.0±229.0 908.0±152.0a 6.169 0.040瑞芬太尼（mg）3.1±0.6 2.1±0.4 1.7±0.4a 7.325 0.037 PCA自控给药次数21.0±3.0 12.3±2.1 7.5±1.2a 13.193 0.020

表2 3组患者各时间点MAP的变化情况对比（±s，mmHg）

表2 3组患者各时间点MAP的变化情况对比（±s，mmHg）

注：MAP：平均动脉压；
C组：对照组；
R组：盐酸罗哌卡因组；
RD组：盐酸罗哌卡因+右美托咪定注射液组

时间点t0 t1 t2 t3 F P C组69±5 71±4 72±7 74±8 0.922 0.538 R组70±5 72±7 70±6 71±9 1.003 0.578 RD组69±12 67±4 68±5 70±8 0.962 0.551

2.4 麻醉镇痛效果对比

术后1、6、12 h时，3组患者静息VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），且R组和RD组静息VAS评分低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后24、48 h静息VAS评分比较，3组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。术后咳嗽时VAS评分比较，24 h之内各时间点3组患者VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），且R组和RD组均明显低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后48 h时3组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表3 3组患者各时间点HR的变化情况对比（±s，次/分）

表3 3组患者各时间点HR的变化情况对比（±s，次/分）

注：HR：心率；
C组：对照组；
R组：盐酸罗哌卡因组；
RD组：盐酸罗哌卡因+右美托咪定注射液组

时间点t0 t1 t2 t3 F P C组84±13 82±11 84±12 83±11 1.012 0.597 R组82±11 81±9 84±15 80±11 0.982 0.563 RD组85±13 84±12 82±11 82±9 1.031 0.581

表5 3组患者术后静息状态及用力咳嗽时VAS评分比较［M（P25，P75）］

2.5 不同时间点应激反应结果对比

3组患者在t1～t3时的COR、E、NE及GLU浓度均明显升高，高于t0时，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；
RD组患者t2、t3时点的COR、E、NE及GLU浓度较C组和R组患者降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 3组患者的应激反应结果对比（±s）

表6 3组患者的应激反应结果对比（±s）

注：C组；
对照组；
R组：盐酸罗哌卡因组；
RD组：盐酸罗哌卡因+右美托咪定注射液组。COR：皮质醇；
E：肾上腺素；
NE：去甲肾上腺素；
GLU：血糖；
与t0时比较，aP＜0.05；
与C组比较，bP＜0.05；
与R组比较，cP＜0.05

分组C组（n=30）t0 t1 t2 t3 R组（n=30）t0 t1 t2 t3 RD组（n=30）t0 t1 t2 t3 COR（pg/ml）24.4±7.4 40.3±13.1a 75.3±25.8a 52.7±12.8a 22.8±6.2 38.7±13.1a 72.9±23.7a 49.6±11.5a 23.2±6.7 37.6±12.9a 61.6±19.5abc 38.4±10.6abc E（ng/L）41.0±12.0 91.0±16.0a 100.0±23.0a 114.0±28.0a 45.0±14.0 48.0±16.0a 49.0±13.0a 85.0±20.0a 44.0±10.0 45.0±13.0a 46.0±12.0abc 51.0±16.0abc NE（ng/L）197.0±40.0 294.0±50.0a 320.0±46.0a 410.0±57.0a 211.0±32.0 223.0±36.0a 231.0±35.0a 327.0±46.0a 222.0±31.0 231.0±37.0a 240.0±40.0abc 251.0±38.0abc GLU（mmol/L）4.5±0.8 6.8±1.0a 7.4±1.2a 8.6±1.1a 5.0±0.6 5.4±0.7a 5.6±0.8a 7.1±1.0a 4.8±0.9 5.1±0.8a 5.2±0.6abc 5.5±0.9abc

2.6 术后不同时间点呼吸系统并发症发生率

手术结束后的第1天，RD组患者的低氧血症、肺部感染、肺不张发生率均低于C组和R组患者，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；
手术结束后第7天，RD组患者没有发现相关的呼吸系统并发症，而C组患者与R组患者各出现了1例肺炎发作相关的感染。见表7。

表7 3组患者手术结束后的肺部相关并发症比较［n（%）］

3.1 胸腔镜患者术后疼痛发生的原因

患者在胸腔镜手术后常因为疼痛而影响预后，引起疼痛主要有两个原因：①肋间神经损伤。肋间神经损伤主要是因为胸腔镜手术引起的有害刺激，这种刺激会由膈神经、肋间神经和迷走神经进入中枢神经系统［13-14］。②相关介质的释放。胸腔镜手术可导致各种炎症相关介质的释放，这些炎性因子会使感觉神经敏感发生疼痛。通常这个过程会随着手术伤口的愈合而逐渐消退。炎性细胞因子的长期持续释放可能导致中枢神经的可塑性改变，慢性疼痛由此而发生［15］。

胸腔镜手术后疼痛严重，为了有效镇痛，阿片类中枢性镇痛药物的应用不可或缺，而不规范及大量中枢性镇痛药物的应用极可能引起中枢性呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、皮肤瘙痒等副作用［16］。为了患者的快速康复，应大力提倡多模式镇痛，也就是要采用两种或两种以上不同的镇痛方案，对不同程度的疼痛受体或传导产生影响，实现不同药物或方法的积累或协调，使镇痛效果增强，避免单一的镇痛方法带来的不良反应［17］。

3.2 胸腔镜患者手术、麻醉与应激反应发生的相关性

胸腔镜手术最常用双腔支气管导管全身麻醉。然而双腔支气管导管因其直径较大、质地较硬，极有可能会在插管和拔管过程中导致气道损伤、咽喉疼痛、喉水肿、声音嘶哑等相关并发症，严重的会导致环杓关节脱位。插管和拔管操作刺激引起的应激，可增加下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA axis）活性以及交感神经系统的兴奋性增强，增加儿茶酚胺释放，使血流动力学变化较大。

近年来，不少学者对手术机体应激反应的问题进行了大量的研究。在围手术期内，有很多因素会对患者造成严重的应激反应，精神上的恐惧、焦虑、侵入性麻醉操作（特别是行双腔支气管插管）、外科手术操作、术中大量出血、内环境电解质的紊乱、低氧血症、高碳酸血症、术后镇痛效果欠佳、吸痰、拔出气管导管等刺激性操作等，影响循环的稳定，引起血流动力学的剧烈变化。

能引起患者严重应激反应的因素通常都会使交感神经兴奋，从而使垂体-肾上腺皮质分泌增加，如COR、E、NE及GLU浓度的升高等，而最能准确反映患者应激水平的糖皮质激素就是COR。此次研究通过观察患者术后2及24 h的COR水平，RD组患者COR浓度明显低于C组和R组，表明盐酸罗哌卡因与右美托咪定的联合应用明显抑制了机体应激反应的发生，这与右美托咪定的抑制交感神经α2肾上腺素能受体的作用密切相关，明显抑制了NE的分泌，减少了气管插管刺激引起的应激反应，患者的血流动力学平稳，消除患者的焦虑、紧张情绪，镇痛效果佳，可加快患者康复［18］。

3.3 多模式镇痛在围手术期的重要性

现代医学要求我们要重视患者的安全性和舒适度，这和传统医学有了非常大的改变。随着医学的发展，社会的进步，科技的创新，患者的要求也会越来越高，这对我们是一个很大的考验。而术后快速康复的研究证明，我们可以采取一系列的措施来加快患者的康复，缩短住院时间，减少医疗费用，减轻患者负担并能降低并发症的发生率［19］。疼痛是影响康复的重要因素，麻醉医师需要综合考虑制定合理的、个体化的镇痛方案，其中多模式镇痛效果最佳。这种方案的选择会结合区域神经阻滞、静脉镇痛、超前镇痛及甾体类抗炎镇痛药物的应用等，让患者围手术期“非麻醉”型疼痛管理得以实现［20］，有益于患者的快速康复。另外，超前镇痛方法可以有效缓解术后急性疼痛，防止慢性疼痛的发展，提高机体痛阈，减轻应激反应，避免神经超敏［21］。

在围手术期范围加快患者的康复，减少并发症，改善患者预后是研究的重要方向［22］。超声引导下TPVB是一种新型的麻醉方式，对胸腹部手术的术后镇痛疗效显著，其具有穿刺快捷、起效快、血流动力学平稳的优点。临床广泛的应用表明，超声引导下TPVB因其快速、安全、可靠等优点在胸部手术、肋间神经疼痛治疗和术后疼痛的治疗中具有重要的临床意义［23］。本研究显示，所有患者手术过程中循环系统及呼吸系统比较平稳，没有明显异常的波动。通过和C组患者的对比，R组及RD组患者手术过程中循环系统及呼吸系统更加平稳，手术过程中丙泊酚的用药剂量及手术过程中瑞芬太尼的用药剂量及手术结束后48 h内PCA给药的次数更少，手术结束后血浆COR、E、NE及GLU浓度较低，提示超声引导下TPVB联合气管插管全麻能明显减轻患者因手术刺激及疼痛引起的应激反应，并改善患者预后，加快康复［24-25］。

3.4 右美托咪定在多模式镇痛中的意义

目前，超声引导下TPVB行术后镇痛主要有两种方式，分别是单次注射和持续输注，但因持续输注镇痛药物需进行置管会造成管理不便、感染、患者满意度下降而很少采用［26］。为了让患者有满意度高的单次注射的术后镇痛效果，常会选择大剂量的注射局部麻醉药、在局部麻醉药中加入少量的E或是麻黄碱以及选择高浓度的局部麻醉药，这就增加了局部麻醉药神经毒性的并发症，为了避免因神经毒性引起的不可逆的神经损害，合理的在局部麻醉中添加适当的佐剂成为国内外学者迫切研究的课题［27-28］。

右美托咪定具有良好的催眠、交感神经兴奋性的有效抑制以及没有明显的中枢呼吸抑制等优点，患者满意度增加，加快了术后恢复，改善了预后［29］。作为临床麻醉药物的一种佐剂，右美托咪定具有抗焦虑、抗交感神经兴奋、镇痛、减少应激激素的分泌和无成瘾性等特点。作为区域阻滞术后镇痛的辅助用药效果确切，小剂量的右美托咪定与盐酸罗哌卡因的混合液可明显延长椎管内麻醉和区域神经阻滞的作用时间。

综上，胸腔镜手术病人术后采用超声引导下行TPVB复合应用右美托咪定混合盐酸罗哌卡因的镇痛方案，镇痛效果更明显，对胸腔镜手术术后镇痛有效，术中全麻药物及围术期中枢性镇痛药物用量明显减少，而且，右美托咪定在椎旁神经阻滞中的应用能有效降低围术期应激反应的发生，使机体内环境更加平稳。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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