新医科背景下OSBC-PBL教学法的应用现状与思考
时间：2023-06-01 09:00:22 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
胡樱凡,魏媛媛，郑赛男，张 艳△
(1成都大学基础医学院生理教研室， 成都 610106；
2成都大学基础医学院口腔医学技术教研室；
△通讯作者)
随着我国医疗体制改革深化，公众的健康要求日益增强，社会医疗事业不断发展，医学人才综合素质亟须优化和提高。2020年，《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》提出“新医科”建设战略，以培养多学科背景复合型医学人才。医学教育是卫生健康事业发展的重要基石，培养医学生综合能力是“新医科”培养体系的重要组成部分。传统以学科为基础的教学模式由于其独自授课、自成体系、难以衔接、与临床脱节等问题，学生可能无法认识到临床前基础学科的相关性而降低积极性，同时被动地获取知识亦难以培养批判性思维[1]。传统的教学模式已不能完全满足现阶段教学培养目标，医学课程教学迎来了新的挑战，加快高等医学教育改革十分迫切。1952年，美国Case Western Reserve大学医学院首次在课程中引入器官-系统整合课程(organ-system based curriculum，OSBC)[2]。OSBC是将不同学科相互关联、统一的组织教学，将原横向层叠式课程拆分重组，以器官、系统为框架，形成形态与功能、正常与异常、基础与临床的纵向并列课程体系，帮助学生构建“形态-功能-环境-临床”紧密衔接的思维体系以更快适应临床需求。PBL(problem-based learning)教学模式是以问题为导向，以学生为中心，学生以小组为单位围绕案例独立提出问题、解决问题，从而培养学生主动学习和批判性思维的教学方法。PBL通过使用相关临床案例场景将基础医学课程与临床科学相结合，为OSBC的教学提供了一个合适的平台。1993年，爱丁堡世界医学教育峰会将OSBC与PBL课程列为推荐课程模式[3]。随着医学教育改革的不断推荐，两种教学方法紧密结合，目前全球已有千余所医学院校开展此类教学。
北京大学、中南大学、华中科技大学、哈尔滨医科大学四所医学院校为我国首批医学教育国际标准本土化试点院校，率先尝试不同模式的OSBC-PBL课程改革。北京大学医学院围绕器官系统的中心，以核心课程体系和10个PBL专题为基础，以人体十大系统和医学发展(重大传染病、生殖健康、肿瘤)为方向，构建OSBC-PBL课程体系[4]。中南大学湘雅医学院将人体解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理学、病例生理学融为人体九大系统，结合PBL教学开展试点教学活动[5,6]。华中科技大学同济医学院将OSBC体系按照不同阶段教学目的分为基础医学器官系统课程体系、临床医学器官系统课程体系、全程临床医学实践教学体系，由临床教师导向教学，实施早期接触临床、课程内整合和单种病整合[7-9]。哈尔滨医科大学基础医学院建立了基础医学导论、八个系统(循环、血液免疫、泌尿生殖、呼吸、运动、消化、神经、内分泌)以及专题讲座三个模块的横向整合PBL课程体系[10]。此后，复旦大学上海医学院、浙江大学医学院、四川大学华西医学院、中国医科大学、汕头大学医学院、辽宁医学院等大批医学院校相继加入OSBC-PBL教学改革。
案例是OSBC-PBL教学的重要载体。由器官系统课程专家、临床医生组建案例编写团队，按照教学大纲统筹设计各器官系统的核心内容。案例多源于临床病例，而临床病例直接应用于教学往往会出现病情不典型、多系统混合疾病、诊疗过程中断等问题，难以达到理想的教学效果。因此，教师需要根据教学目的进行加工、删减、编写，形成具有“发生-发展-转归-诊疗”完整过程的教学案例，以尽可能包含较多知识点为原则，将知识点巧妙埋进案例，围绕知识点对病例适度地戏剧化处理，删除与教学目的无关情节。波澜起伏、有迹可循的案例可增强学生发掘“彩蛋”的兴趣和成就感。教师对知识点部分侧重描写以突出重点增强导向性，同时适度植入课程思政内容。案例经过院系审核，再根据试用学生、教师的反馈修改打磨后，形成教学使用的案例。在教学过程中，案例根据学生、教师课后评价得以进一步修改完善[11,12]。
目前，OSBC-PBL实施的主要对象为临床医学专业学生，以小组讨论的形式学习，每组约8名学生和1名导师(tutor)组成。每个案例安排6学时，每周2学时。①首次课程(第1-2学时)，tutor介绍课程的基本流程、要求以及评价方法，组织小组内学生自我介绍(约2 min)，在学生中选举主席、秘书各1名。tutor将案例以幕为单位交予主席，同时负责把控讨论方向和评价；
主席主持本组学生对案例进行讨论，并把握讨论进度；
组内学生根据提供案例发掘问题，并就提出的问题进行分析、初步诊断；
秘书记录组内提出的问题并分类，主席将未解决的问题分配给组内学生课下查阅资料；
tutor掌握讨论方向，在学生讨论偏离主题时及时引导，并根据学生课堂表现记录评价。②第二次课程(第3-4学时)，tutor选举新的主席、秘书各1名，根据课后查阅的资料讨论第一次课程未解决的问题。tutor随后继续分发案例，组内学生讨论分析。此次讨论案例分发完毕，主席就课堂上未解决的问题、资料汇总、完成汇报材料等工作进行组内分工。③第三次课程(5-6学时)，全班所有学生汇合，各组轮流分享汇报材料；
指导教师或临床专家点评、答疑。④课后反思，教学团队在课后就案例、课堂流程等问题收集学生和指导教师反馈意见，总结经验。
各大高校积极开展OSBC-PBL课程模式改革，进行了深度的实践与探索。广州医科大学南山学院实验班学生对该学院心血管系统、呼吸系统、神经系统、内分泌系统PBL课程的满意率分别为93.5%、96.8%、90.3%、93.5%，认为OSBC-PBL课程模式提高了整合知识、综合分析与解决问题的能力[13,14]。王新艳团队在泌尿系统PBL课程实践中发现，此教学模式能够激发学生学习兴趣(83.1%)，激发学习动力(86.5%)，提高自主学习能力(83.1%)，加强对知识点的理解(73.6%)，提高分析和解决问题的能力(84.4%)，培养临床思维(91.3%)，增强与人合作、沟通的能力(81.8%，73%)，提高表达能力(97.9%)[15]。史晓静团队调查发现，学生对PBL教学方法感兴趣(93.75%)且对教学内容满意(96.88%)，学生理论知识考核的优秀率(21.88%)和及格率(96.88%)显著提高，循环系统临床机能考核的优秀率显著增加[16]。荣芳等研究发现，该院循环系统PBL模式授课组的学生课堂情况、知识运用、能力培养、理论考试以及技能操作考试明显高于传统模式授课组[17]。
与传统说教式教学相比，OSBC-PBL课程模式改革围绕以学生为中心展开，教师作为学习的支持者，不进行系统的讲授，而是重点培养学生的主观能动性和解决问题的能力。基于临床案例编写的以系统分类的PBL案例，有利于打破各学科之间的界线，实现基础学科之间、基础学科与临床学科之间的交叉融合；
OSBC-PBL课程模式，有利于使学生较早地接触临床，站在临床医生角度解读案例、提出问题，借助教科书、期刊文献、网络资源等解决问题，在解决问题的过程中学会临床思维与推理，提高专业知识的同时较早地树立临床意识，促进基础理论与临床实践相结合，推动从医学生到医生的过渡；
也有利于增强学生的自信心、表达能力以及团队协作能力，提升科学素养与人文素养，树立自主学习、终身学习的观念。
在器官系统结合PBL教学模式改革探索阶段，我们也发现了一些不足之处。对于学生来说，OSBC-PBL教学模式以系统为中心，消除了基础学科的教学，打破了基础理论知识的完整性，可能会遗漏部分知识点；
早期引入OSBC-PBL课程，此时学生对基础知识掌握较少，缺少知识点的“砖瓦”便难以搭建器官系统的“房屋”，加之学生自主学习时间不够、缺乏归纳总结的能力，导致收获甚微；
此教学模式以学生自主讨论为主，而部分学生可能会因为性格内向等因素不参与讨论，出现小组讨论不激烈甚至冷场；
案例难度大、学习目标多、过于临床化、新鲜感降低等使学生在讨论中有挫败感，积极性下降。对于课程团队来说，涉及多学科交叉融合，对教学材料、课程设计要求较高，而目前缺乏统一的教材；
教师角色由传授者变为学生学习的引导者，需要适应教学理念转变；
教师需要对基础学科和临床知识有着一定的深度和广度，并能与临床病例相结合实施教学；
受学生人数与师资配备等条件限制，此教学模式无法大规模开展；
教学评价的体系尚不成熟，tutor打分存在主观判断差异，容易影响评价结果的客观性和公正性。因此，OSBC-PBL陷入了“教(师)”“学(生)”两难的局面。
值得注意的是，在临床实习带教中引入OSBC-PBL教学，带教老师为临床医生，对临床课程熟悉，与器官系统课程紧密贴合，同时能够及时更新临床诊疗方案，分享诊疗决策与经验。学生能将学过的多个学科知识进行串联整合，将基本理论、基本知识和基本技能有效转化应用于临床[18-20]。因此，提高OSBC-PBL教学团队的临床医师配比可能是对策之一。医学院校与附属医院加强联系，完善课程运行保障体系，建立健全激励制度，对积极参与OSBC-PBL课程改革的教师、医师给予政策鼓励，以吸纳优秀教学力量、优化OSBC-PBL教学团队。学校定期组织tutor培训和集体备课，促进临床医师擅长教学、基础科目教师贴合临床，维持良性可持续发展。教学团队编写匹配的教学大纲和高质量教学案例，充分熟悉实施流程、引导技巧、把握节奏、带动气氛，优化评价体系，能够给出学生个性化建议，给予学生更多的自主时间，增强学习兴趣，培养其终身学习的能力。
“新医科”背景下，推进基础与临床融合、培养高层次复合型人才是我国医学教育的重点任务之一。OSBC-PBL是目前国际医学院校广泛推荐的教学模式，将基础知识与临床病例有机结合，使学生能够系统全面地学习疾病发生原因、机制、治疗、转归，有效提升学生的专业知识技能与人文素养。然而在以教师为中心教育模式的传统环境下，教师、学生对于新的教学模式难以适应，因此出现“水土不服”的情况。目前OSBC-PBL教学改革实践处于不断探索阶段，仍存在各种问题，因此不能完全取代传统的教学方法。如何优化OSBC-PBL教学模式，摸索一套更适合我国国情的医学教学模式，有待于进一步的研究和改进。
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