X,线摄影联合超声检查在乳腺癌筛查中的应用价值
时间：2023-05-30 17:30:16 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张璐，韩露，叶冬熳
（中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院，辽宁 沈阳 110042）
乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤，每年新发病例数高达230万，位居肿瘤发病的首位，严重威胁全球女性的健康[1]。乳腺癌筛查是乳腺癌早诊早治的重要预防手段，可有效降低乳腺癌患者的死亡率[2]。合理运用有效的筛查技术可提高乳腺癌的诊断率和治愈率。在过去的几十年里，世界各地已经开展了不同规模的乳腺癌筛查，为制定乳腺癌筛查方案提供数据支持。由于中国女性乳腺癌的发病特点较欧美女性略有不同，不能完全照搬西方国家的筛查模式，探索适用于中国女性的筛查模式可提高成本效益和早诊率。
当前，临床上乳腺癌筛查多采用不同影像学方法相结合的方式，其中X 线摄影和超声检查（Ultrasound，US）是最常见的筛查方法[3]。近年来，乳腺影像学检查方法增多，包括数字化乳腺X 线摄影即二维成像（Digital mammography，DM）、数字乳腺断层融合X 线摄影（Digital breast tomosynthesis，DBT）、US 和“萤火虫”技术，已经广泛用于临床。应用DM 检查时，由于乳腺病灶区域经常被乳房内致密的纤维腺体和其他正常组织所掩盖[4]，造成病灶可见度降低，常导致漏诊或误诊[5]。为了解决这个问题，DBT 通过将X 射线管旋转到一定角度，可更好地识别被正常组织掩盖的乳腺病灶[6-7]。与DM 相比，DBT 能有效提高乳腺癌的检出率并降低召回率[8]。虽然MRI 也是常用的乳腺检查技术，但由于特异性相对较低，可能会导致较高比例的过度治疗[9]。由于亚洲女性多为致密型乳腺，体积较小，因此传统乳腺X 线摄影对于亚洲女性乳腺癌筛查的灵敏度较低。US 可在一定程度上弥补X 线摄影的不足，作为补充手段，可提高乳腺癌筛查的灵敏度和检出率，发现更多早期乳腺癌患者，具有重要筛查意义。常规二维US 对病变内的微钙化检出率不及X 线摄影，但微小钙化作为乳腺癌的影像学表现之一，对于乳腺癌的早期诊断具有十分重要的意义。随着US 高频探头的不断发展，对乳腺内病变的微钙化检出能力大大提高，“萤火虫” 技术可将采集到的原始信号进行分析处理，使在二维图像中难以检测的微钙化显示的更加醒目，提高恶性肿瘤的检出率。此外，MRI 的费用较高也限制了其在乳腺癌筛查中的广泛应用。本研究旨在探究DM、DBT、US、“萤火虫” 技术及多种技术联合应用在乳腺癌筛查中的诊断效能。
1.1 一般资料
本研究收集2018 年1 月—2021 年9 月在辽宁省肿瘤医院进行乳腺癌筛查的受检者共8 622例，平均年龄（51.1±6.3）岁，所有受检者按照筛查流程均进行了DM、DBT 及US 检查，对于BIRADS 分类为3 类及以上的乳腺病变受检者通过“萤火虫”技术对微钙化进行检测。其中，78 例患者经过手术治疗并获取病理结果（良性结节56例，乳腺癌22 例）。入组标准：①女性，年龄40～65 岁；
②无严重器官功能障碍或精神疾患，自愿参加乳腺癌筛查；
③已经确诊为肿瘤患者、有其他严重的内外科疾病正在治疗者、妊娠期及哺乳期女性排除在外。
1.2 乳腺癌筛查方法
1.2.1 DM 检查
采用钼靶机进行检查。检查方法：受检者取站立位，常规拍摄头尾位和内外斜位。由两位高年资医生进行独立阅片，观察肿块的形态、大小、密度和钙化等影像学特征，根据乳腺影像报告和数据系统（Breast imaging reporting and data system，BIRADS）分类标准对乳腺肿块进行分级评估。当诊断结论不一致时，由第三位高年资医师再次独立阅片并得出最终结论。
1.2.2 DBT 检查
采用乳腺DBT 扫描仪进行检查。检查方法：患者取站立位，常规拍摄头尾位和内外斜位，采用扇形步进式扫描，扫描角度为25°，9 次曝光，采集时间<10 s。扫描结束后通过重建技术得到三维断层图像。由两位高年资医生进行独立阅片，观察肿块的各种影像学特征，根据BIRADS 分类标准对肿块进行评估。当诊断结论不一致时，由第三位高年资医师再次独立阅片并得出最终结论。
1.2.3 US 及“萤火虫”检查
采用TOSHIBA AplioXG 彩色多普勒超声诊断仪进行检查。检查方法：受检者取仰卧位，由高年资超声医生采用6～13 MHz 探头以乳头为中心及腋窝处进行放射状扫查，观察肿块的形态、边界、血流信号以及有无钙化等超声征象，根据BIRADS 分类标准对肿块进行评估。“萤火虫”技术作为本次筛查的辅助诊断技术，对于BIRADS 分类为3 类及以上的结节，切换到“萤火虫”模式后，确定取样框的位置，调节取样框大小，使其大于结节范围，观察病灶内部钙化点的数目及密集程度等情况。
1.3 统计学分析
采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。DM、DBT和US 检查以BIRADS 分类4 类及以上为阳性标准，“萤火虫”技术以检出可疑钙化为阳性标准。计算诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数），特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数），PPV=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数），NPV=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）。本研究中，串联试验是指多种筛查技术均为阳性即认定检查结果为阳性，而并联试验是指多种筛查技术中只要有一个为阳性即认定检查结果为阳性。
2.1 乳腺癌筛查结果
本研究中，DM、DBT 和US 检查筛选出BIRADS分类4 类以上的结节分别为309 例（3.6%）、335 例（3.9%）和180 例（2.1%）。与DM 检查相比，DBT 检查对BIRADS 分类3 类、4 类和5 类结节的检出率均有所提高（表1）。
表1 DM、DBT 和US 检查的诊断结果
2.2 对比不同技术单独及联合应用的诊断效能
本研究78 例患者中，乳腺癌22例，良性结节56例。单独应用DM、DBT、US 和“萤火虫”技术以及不同技术进行串联和并联组合对乳腺病变进行检查的诊断结果见表2 和表3。单独使用DBT 检查时，诊断灵敏度最高可达86.36%，NPV 最高达到89.66%；
当DBT 串联US 检查时，PPV 最高可达51.85%，且正确指数最高，可达到40.43%。由表2 可见，当DM、DBT、US 和“萤火虫”4 种技术串联使用时，特异度最高可达94.64%。由表3 可见，当乳腺X 线摄影（DM、DBT）并联US时，灵敏度、NPV 可高达100%。
表2 应用DM、DBT、US 和“萤火虫”技术串联检查时的诊断结果
表3 应用DM、DBT、US 和“萤火虫”技术并联检查时的诊断结果
本研究以病理结果为金标准，绘制了DM、DBT、US、US+“萤火虫”、DM+DBT、DM+US、DBT+US、DM+DBT+US 以及DM+DBT+US+“萤火虫”不同技术单独检查及串联检查的受试者工作特征（Receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，结果如图1 所示。上述不同技术单独检查及串联检查的ROC 曲线下面积（Area under the curve，AUC）分别为0.604、0.664、0.645、0.537、0.604、0.615、0.702、0.615 和0.514。DM -DBT、DM -US、DBT -US、DM -DBT -US、DM -DBT-US-“萤火虫”不同技术进行并联检查的AUC 分别为0.664、0.634，0.607、0.607、0.607（图2）。图3，4所示为本研究进行DM、DBT、US 及“萤火虫”检查的两位病例，可见多种技术联合诊断能有效提高诊断准确率。
临床上乳腺常规检查方法主要有乳腺X 线摄影、US 和MRI。由于MRI 的费用高、检查时间长，在乳腺癌筛查中常不纳入。DM 是乳腺癌筛查最常用的方法之一，对于发现簇状钙化具有较高的灵敏性。美国癌症协会推荐45～<55 岁的女性进行每年一次的乳腺X 线摄影筛查，≥55 岁的女性进行每两年一次的筛查[10]。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出乳腺X 线摄影在50 岁以上的亚洲女性中诊断准确性较高，US 可以作为X 线摄影检查提示致密型或筛查结果为BIRADS 0 类的补充检查[11]。前期研究表明，乳腺X 线摄影检查可以降低15%～54%的乳腺癌死亡率[12]。DM 同样存在一定假阳性及假阴性结果。而对于腺体致密的女性，假阴性可能会有所增高[13]。DBT 是一种新型体层成像技术，能获得乳腺重建图像，可在一定程度上减少漏诊和误诊，增加检出率[14-15]。一项队列研究纳入了198 881 例女性进行乳腺癌筛查，其中142 883 例行DM 检查，55 998 例行DBT 检查，结果表明DBT 的召回率明显低于DM，且肿瘤检出率略高于DM[16]。DBT 虽然在乳腺癌筛查上具有一定的优势，但仍存在一定的不足，如辐射剂量的增加、阅片时间的增加、相关成本的增加等[17]。US 在乳腺疾病上同样具有较高的诊断价值，具有实时、无创、无辐射、成本低的优点，但在显示微小钙化上存在一定局限性，对操作医生的经验水平依赖性较大。弹性成像和“萤火虫”技术是近年来逐渐应用于US 诊断工作中的新技术，在乳腺良恶性结节的鉴别中具有重要的价值。微钙化是乳腺恶性肿瘤重要的影像学特征，而“萤火虫”技术在显示微钙化上具有明显的优势[18]。相关研究表明，通过联合“萤火虫”技术对乳腺结节的良恶性进行诊断，灵敏度、特异度均得到显著提升[19]。
目前，国内乳腺癌筛查多采用乳腺X 线摄影联合US 的方式，研究发现乳腺X 线摄影联合US 在乳腺癌的早期筛查中起着重要的作用。本研究在此基础上，同时在筛查中增加DBT 和“萤火虫”两种新技术对乳腺结节进行鉴别诊断，进一步提高了诊断的准确率。在进行乳腺癌筛查方案优选时，需从灵敏度、特异度、诊断效能等多方面进行综合考虑。本研究结果显示，当乳腺X 线摄影（DM、DBT）并联US时，灵敏度、NPV 可高达100%，明显高于单独使用US、DM、DBT 单一筛查技术；
US 串联DBT 诊断试验的PPV 及正确指数相较于单独应用US、DM、DBT有所提高，且当DM、DBT、US 及“萤火虫”技术串联使用时，特异度可达94.64%。综上分析，乳腺X 线摄影（DM 或DBT）联合US 的筛查方案既可以发挥并联诊断试验的优势也可以发挥串联诊断试验的优势，在二者并联有效提高灵敏度、降低乳腺癌漏诊率和提高诊断效能的同时，二者串联又使得诊断的PPV 提高，降低了假阳性率，从而避免了不必要的有创性检查或手术。这主要是并联和串联试验本身内在的属性决定的，并联试验是指两种筛查技术中只要有一个为阳性即认定检查结果为阳性，所以灵敏度会增加，而串联试验是指两种筛查技术均为阳性即认定检查结果为阳性，所以灵敏度会下降。
本研究基于8 622 例乳腺癌筛查受检者进行了DM、DBT 和US 检查，对于BIRADS 分类为3 类及以下病变的受检者无需特殊处理，定期观察即可，而对于BIRADS 分类为4 类及以上的受检者则建议进一步检查。在对BIRADS 分类为4 类及以上受检者进行跟踪随访的过程中，受其主观意愿的影响，部分受检者选择继续观察而未进行下一步处理。因部分受检者在随访过程中积极性不高、配合度较差等原因，本研究最终仅对78 例受检者进行了手术治疗，并获得了病理结果作为本研究的金标准。通过对不同影像技术的诊断效能进行对比，我们发现乳腺X线摄影（DM 或DBT）联合US 要优于单一的筛查技术。接下来需要确定US 联合DM 还是联合DBT 是更优的选择。US 串联DBT 的鉴别诊断效能明显高于US 串联DM，AUC 由0.615 提升至0.702，灵敏度由40.91%提升至63.64%。此外，DM、DBT、US 及“萤火虫”串联的筛查方案特异度最高，当几种检查结果均提示未见异常时，提示该患者患病的概率较低。综上分析，乳腺癌筛查的最佳优选方案是DBT 联合US，条件允许的情况下，DM、DBT、US 及“萤火虫”技术进行联合检查，特异度最高。
综上所述，乳腺X 线摄影和US 的联合应用是乳腺癌筛查中有效的检查手段，将DBT、“萤火虫”技术与传统的筛查技术联合，可有效提高乳腺癌诊断的特异度，并进一步提高诊断准确率，具有重要的临床应用价值。
猜你喜欢 串联例数萤火虫 串联知识脉络 巧用动态资源少男少女·教育管理(2022年3期)2022-05-12盆腔灌注法治疗慢性盆腔炎的临床效果婚育与健康(2021年1期)2021-05-26人工膝关节翻修例数太少的医院会增加再翻修率：一项基于23 644例的研究临床骨科杂志(2020年1期)2020-12-12观察糖尿病足护理“五部曲”的健康教育预防糖尿病足的发生的效果临床医药文献杂志(电子版)(2020年43期)2020-07-30孕晚期经会阴超声评价宫颈各参数的临床意义影像研究与医学应用(2020年4期)2020-04-05萤火虫小天使·一年级语数英综合(2018年7期)2018-09-12萤火虫小天使·一年级语数英综合(2017年6期)2017-06-07轮滑苦与乐作文周刊·小学一年级版(2016年11期)2016-05-10抱抱就不哭了为了孩子（孕0～3岁）(2016年1期)2016-01-16夏天的萤火虫小天使·一年级语数英综合(2015年8期)2015-07-06
