猫坏死性角膜炎的组织工程角膜深板层移植治疗
时间：2023-05-29 09:05:09 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
胥辉豪，郑小波，李启卷，刘江渝，慎晓军，金艺鹏，林珈好，林德贵
(1.中国农业大学动物医学院，北京海淀 100193；
2.西南大学动物医学院，重庆荣昌 402460；
3.西南大学发光分析与分子传感教育部重点实验室，重庆北碚 400700)
坏死性角膜炎是猫所特有的一种角膜疾病，波斯猫、喜马拉雅猫以及暹罗猫为高发病率品种[1]。病灶可发生于角膜任何部位，常以视轴区居多。随病情发展，坏死灶可波及角膜各层结构，严重者导致角膜穿孔。坏死性角膜炎须及时通过手术进行治疗，移除病灶以维持角膜形态与光学性。笔者采用生物组织工程角膜对几十例猫坏死性角膜炎开展了深板层角膜移植术，均取得了长期术后满意效果，现将一典型病例总结报道如下，以期为兽医眼表移植技术提供最新治疗技术参考。
波斯猫，3岁，雌性未绝育，体重3.5 kg。主诉该猫2月前左眼出现眯眼、流泪症状，随后注意到左眼角膜出现淡棕色斑块，自行局部使用氯霉素滴眼液约1个月，患眼症状加剧(大量眼部分泌物，几乎无法睁眼)且斑块颜色逐渐加深并隆起。随即前往就诊。
2.1 临床诊断/实验室检查
患猫体温39.3℃，呼吸36次/min，心率120次/min，收缩压(140 mmHg)，精神沉郁，X射线检查胸/腹腔内未见异常，血常规/生化各项指标正常，衣原体、支原体、疱疹病毒均为阴性，角膜细胞学检查可见少量红细胞、数个淋巴细胞、大量嗜中性白细胞以及多数上皮细胞。
2.2 眼科检查
左眼重度眼睑痉挛，泪溢且伴有大量浆液性分泌物，球结膜充血、肿胀，第三眼睑突出，第三眼睑结膜充血；
威胁反射：左眼(Oculus sinister，OS)阴性，右眼(Oculus dexter，OD)阳性；
瞳孔对光反射：OS(直接/间接均为阳性)，右眼(直接/间接均为阳性)；
炫目反射：双眼(Oculus unati，OU)阳性；
泪液量测试(Schirmer tear test I，STTI)(泪液检测滤纸条，中国天津晶明新技术开发有限公司产品)：OS(20 mm/min)，OD(14 mm/min)；
眼内压(Intraocular Pressure，IOP)(Tonovet 芬兰Icare公司)：OS(9 mmHg)，OD(15 mmHg)；
局部使用丙美卡因表面麻醉后，左眼未见眼睑内翻与毛发刺激；
弥散光检查可见角膜视轴区存在一黑色凸起坏死灶，外周伴随炎性细胞浸润以及高度血管化(图1A)；
荧光素染色(荧光素钠眼科检测试纸 中国天津晶明新技术开发有限公司)：OS角膜坏死区域明显着色(图1B)；
裂隙灯生物显微镜(Kowa SL-17 日本兴和株式会社集团)检查：左眼坏死区域明显高于外周角膜(裂隙光束无法穿透坏死灶)(图1C)，坏死灶外周区域角膜轻度水肿伴随部分区域上皮糜烂，轻度前房闪辉，虹膜未见其他明显异常；
光学相干断层扫描(Optical coherence tomography，OCT )(OSE-2000AS 中国深圳莫廷医疗科技有限公司)：坏死区域泪膜不稳定，上皮丢失，坏死深度约为2/3厚度(图1D)。
A.视轴区坏死灶伴随外周血管浸润与角膜糜烂；
B.荧光素染色(坏死灶着染)；
C.裂隙灯检查坏死灶不透光；
D.光学相干断层扫描显示坏死深度超过一半角膜厚度
通过临床与眼科检查，该猫确诊为严重坏死性角膜炎，伴随部分上皮糜烂以及轻度前葡萄膜炎。
3.1 术前药物治疗
术前3 d每日用生理盐水清洗眼表与眼周，局部给予3 g/L盐酸洛美沙星滴眼液(日本千寿制药株式会社)(6次/d)控制感染，阿托品眼凝胶(中国沈阳兴齐眼药股份有限公司)(1次/d)缓解睫状肌痉挛以及防止虹膜后粘连，3 mL/L透明质酸滴眼液(加拿大I-MED ANIMAL HEALTH)(4次/d)润滑与营养眼表、美洛昔康(中国上海汉维生物医药有限公司)(0.02 mg/kg)。
3.2 手术治疗
该猫手术方案制定为生物组织工程角膜深板层移植术。术前常规禁食禁饮，建立静脉通道；
盐酸右美托咪定(硕腾上海企业管理有限公司)(8 μg/kg)，丙泊酚(中国广东嘉博制药有限公司)(2 mg/kg)诱导麻醉，气管插管后异氟烷(中国牧工商集团有限公司)维持麻醉；
患猫仰卧保定，真空头枕塑性，保持术眼朝向正上方；
剃除眼周毛发后使用聚维酮碘喷剂消毒，放置眼贴膜后使用1 g/L聚维酮碘滴剂作用于结膜囊60 s；
开睑器充分开张眼裂后在手术显微镜下(10倍)评估病灶(图2A)，使用无菌干燥棉签对疏松角膜上皮多次清创，使用量规仔细测量病灶大小(包括外周受累角膜区域)后确定切割直径为10.25 mm；
选择一次性无菌环钻垂直钻取切割角膜，初始切割深度为350 μm，随后使用隧道刀板层切割分离角膜组织，保证植床垂直，同时使用电极灼烧止血，由于患眼坏死较为严重，最终切割深度为400 μm左右；
选择400 μm生物组织工程角膜(中国三河宠明宠物食品用品销售有限责任公司)作为移植植片，无菌取出植片后使用生理盐水复水10 s，使用直径为10.50 mm环钻钻取植片，小心放置植床处进行缝合；
使用9-0可吸收缝线对称性缝合32针，调整线结，完成手术(图2B)。术后即刻进行裂隙灯检查(植片光滑，未见凸起与水肿)、荧光素染色(泪液与冲洗液沿植床边缘浸润)以及Oct扫描(植片与基质层贴合紧密，切割深度大于角膜2/3厚度，泪膜稳定)(图2C)，以确定植片稳定性。
A.手术显微镜下评估病灶；
B.深板层移植手术完毕；
C.术后光学相干断层扫描
3.3 术后护理
该猫术后复苏平稳后即刻佩戴脖圈(直到植片稳定)；
术后局部给予表皮生长因子滴眼液(中国桂林华诺威基因药业有限公司)(6次/d)，洛美沙星滴眼液(4次/d)，阿托品眼凝胶(1次/d)，透明质酸滴眼液(4次/d)，待角膜上皮化完成后局部给予他克莫司滴眼液(美国MEDS FOR VETS)(2次/d)；
每日定期清洁眼部分泌物，术后每周复诊，待植片稳定后每月复诊，使用裂隙灯显微镜观察植片存活情况(是否出现溶解、脱落等)与外周角膜情况(水肿、新生血管、是否感染等)，荧光素染色确定角膜上皮化程度，间接检眼镜(德国海涅公司)观察眼底情况(评估植片透光性)。
3.4 术后恢复
术后3 d患眼有轻度的眼睑肿胀与少许浆液性分泌物；
术后1周植片轻微水肿，植床处血管浸润，上皮化基本完成(图3A)；
术后1个月植片已完成融合，血管大部分消退，植片较为透明，瞳孔可见(图3B)；
术后3个月植片进一步透明，仅中央区域可见数根较细血管(图3C)；
术后6个月，肉眼可见植片完全透明，未见病灶复发(图3D)。
A.术后1周；
B.术后1个月；
C.术后3个月；
D.术后6个月
坏死性角膜炎是猫较为常见的角膜疾病，目前认为潜在病因包括猫疱疹病毒1型感染、长期浅表性角膜溃疡或上皮糜烂、眼睑或毛发等因素长期刺激角膜等因素[2-4]。因此，大多数病例存在相关病史，并且在角膜受损期间逐渐出现角膜坏死灶。坏死灶随时间推移可涉及到角膜不同层次，初期往往为上皮下前基质层受累，随后向下蔓延，该病例由于病程较久，已涉及到基质层深部，这也增加了角膜板层切割的难度。此外，角膜坏死灶区域影响上皮正常爬行，大多数坏死性角膜炎伴有外周角膜糜烂。
坏死性角膜炎病灶早期呈浅黄色，常与虹膜颜色相近，畜主不易发现发现。后期颜色逐渐加深，伴随明显的眼睑痉挛、泪溢等症状，病灶区甚至出现黑色痂壳，该阶段易于辨认与诊断，但无法相对精确评估坏死深度。OCT扫描可准确评估角膜病理状态、血管水平以及辅助角膜切割和检测术后角膜形态[5-8]。该病例术前通过OCT扫描评估坏死深度约为全角膜2/3厚度，为制定手术计划提供了前提与保障。
目前针对于该病的有效治疗方法仍然为彻底切除角膜坏死灶配合修补角膜缺损区域。尽管目前有不同的术式可用于治疗该病，但术后长期光学效果是重点考虑因素之一。手术治疗该疾病着重考虑两个方面因素：彻底切除坏死灶以及选择最佳的修补方式，临床上有相当一部分病例需要进行深板层角膜切除术。理论上有多种常见的修补方式可供选择，结膜瓣遮盖术是较为传统的术式，该方法操作相对简单，但术后瘢痕较为明显，若修补视轴区病灶则可能在一定程度上影响视力。有研究表明，接受该术式与未进行移植的患眼相比复发率无显著性差异[9]。也有部分医生提出长期保留结膜皮瓣蒂来防止复发[10]，但这也意味着角膜长期存在结膜组织与血管。角膜巩膜或角膜结膜移植术式进一步提升了中央角膜区域的透明度[11]，复发率较结膜瓣移植低[12]，但适应症局限于小面积坏死灶[13]，也有报道曾使用桥接式双向角膜结膜移植术来治疗该病[14]。然而，该术式对角膜的损伤性较大且外周角膜区域术后仍然保留部分不透光性。近年来，脱细胞材料逐渐应用于兽医临床医学中，其中以猪小肠黏膜下层(SIS)与猪膀胱黏膜下层(ACell)居多，有相关报道表明使用相关材料获得了较为满意的修补效果[15]，但其修补深度有限且光学性略低[16]，建议可作为浅层坏死病例或偏中心病灶的移植材料。
本病例所使用的修补材料为新型组织工程角膜，为经过病毒灭活、彻底脱细胞等方式所获得的无菌猪角膜细胞外胶原基质。由于植片厚度可选择，因此与切割部位高度吻合，这有利于术后角膜上皮的快速爬行与覆盖；
其次，由于该材料仅针对坏死区域进行切割与移植，将角膜整体损伤降到最低；
更为重要的是，无抗原特性极大降低了植片排异的风险，术后植片始终保持较为柔和的愈合反应，未见剧烈的炎性反应与肉芽增生。此外，由于植片不存在疱疹病毒潜伏因素，也在一定程度上避免了该病的复发，最终保持了长期光学与美容效果。
综上所述，新型组织工程角膜具备损伤小、匹配度高、术后反应轻微以及杰出的光学效果等优点，为猫坏死性角膜炎提供了更为理想的先进治疗手段。
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