颈动脉内-中膜厚度、Hcy及尿蛋白与糖尿病视网膜病变的关系*
时间：2022-12-10 17:15:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
徐红 郭涛 张楠 金蕾 盛一洁 富璐 白晶
(大连医科大学附属大连市中心医院,辽宁 大连 116033)
糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的微血管并发症之一，是一种难于逆转的致盲性眼病。随着糖尿病病程的发展，DR发病率逐年上升，严重影响患者生存质量[1-2]。因此，对DR的早期诊断具有重要临床意义。目前普遍认为DR与微血管并发症具有统一的发病机制，而研究表示，颈动脉内-中膜厚度(Intima-medial thickness，IMT)变化对异常血管分布范围及病变位置检测具有较高诊断价值，可有效诊断糖尿病患者颈动脉粥样硬化。此外，研究发现，同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)含有巯基，在自动氧化过程中可产生过氧化氢、超氧化物阴离子自由基、羟自由基等，引起氧化应激反应，从而损伤视网膜血管内皮细胞功能[3]。同时Hcy亦被认为是一种血管损伤性氨基酸，与尿蛋白排泄率相关[4]。本研究对IMT、Hcy及尿蛋白水平在DR患者中水平变化进行分析，探讨三者与DR发病的关系，现报告如下。
1.1 一般资料 选取2017年5月～2020年5月本院收治的168例进行体检的2型糖尿病患者为观察组。纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准[5]。②临床资料完整。③病员及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①存在重要器官功能障碍或者恶性肿瘤者。②存在精神、智障等精神疾病无法进行本研究者。③合并高血压者。另选取同期在本院进行体检的170例健康人群为对照组。本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 实验室指标检测 ①Hcy：体检时抽取受检者当日清晨空腹静脉血3 mL，置于肝素锂抗凝管中，在低温离心机中离心(3000 rpm，15 min)。取400 μL血浆进行检测，采用酶联免疫吸附测定Hcy，试剂盒选择北京世纪沃德公司，所有操作均按试剂盒操作说明进行。②尿蛋白：嘱所有受试者检测前1 d保持空腹12 h，次日凌晨采集尿液标本，分为首次尿液(10 mL)和中段尿(5 mL)，离心(4000 r/min，5 min)，取上清液进行检测。采用希森美康纸测定尿蛋白水平，阳性标准：尿蛋白>150 mg/24 h[6]。
1.2.2 颈动脉超声检测 采用双盲法判定颈动脉彩色超声诊断，分别由本院一名高年资医师和一名副高级以上医师对超声结果进行审阅、复核，并完善超声检查单结果。予以飞利浦IU22超声波诊断仪进行检测，患者取仰卧位，头偏向后方对侧，显露出颈部血管明显部位，操作人员手持线振探头，探头频率5.0～12.0 MHz。探头置颈前区纵轴，依次在颈总动脉球部近分叉处、分叉处及颈内动脉起始部上方约1 cm后壁处测量IMT；
测量均由同一位专业医师完成；
测量3次取平均值；
测量时避开斑块。
2.1 两组一般资料比较 观察组中男90例，女78例，年龄54～88岁，平均(69.12±5.64)岁；
对照组中男94例，女76例，年龄50～86岁，平均(65.73±5.86)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组IMT、Hcy及尿蛋白表达比较 观察组患者IMT、Hcy及尿蛋白水平显著高于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组IMT、Hcy及尿蛋白表达比较
2.3 糖尿病患者发生视网膜病变情况 观察组患者中发生视网膜病变者50例，未发生视网膜病变者118例，DR发生率为29.76%，将DR患者设为DR组(n=50)，未出现DR患者设为无DR组(n=118)。
2.4 影响糖尿病患者视网膜病变的单因素分析 单因素分析结果显示，DR组与无DR组性别、年龄、吸烟史、总胆固醇、空腹血糖、尿素氮、间接胆红素、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和矫正视力比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
DR组与无DR组2型糖尿病病程、甘油三酯、糖化血红蛋白、IMT、Hcy和尿蛋白水平等比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 影响糖尿病患者视网膜病变的单因素分析
2.5 影响糖尿病患者发生视网膜病变的多因素分析 糖化血红蛋白、IMT、Hcy和尿蛋白异常水平为影响糖尿病患者发生视网膜病变的独立危险因素(P<0.05)，见表3。
表3 影响糖尿病患者视网膜病变的多因素分析
DR发生在约95%的l型糖尿病患者和60%的2型糖尿病患者中，其临床表现主要为出血和(或)微小动脉瘤、棉絮斑、硬性分泌物、视网膜内微小血管异常和静脉异常等，是2型糖尿病患者致盲的重要原因[7-8]。本研究中168例2型糖尿病患者发生DR者50例，DR发生率为29.76%，提示2型糖尿病患者DR发生率较高，需要引起临床重视，预防DR发生。
DR的发病是一个复杂的病理过程，可能与多元醇通路激活、细胞因子的作用、蛋白质的非酶糖基化、糖化血红蛋白、高血糖记忆等因素有关，同时研究表明，上述因素均可通过同一途径影响着DR发生内皮细胞的损伤[9-10]。IMT增厚是动脉粥样硬化早期表现，其发生早于斑块形成，并且IMT较斑块更易于获得定量测定值[11-12]。故增厚IMT是临床评价动脉粥样硬化的重要证据，超声监测IMT也成为判断血管硬化的可靠指标[13-14]。本研究结果显示，DR组患者IMT水平显著高于无DR组，且IMT异常水平为影响糖尿病患者视网膜病变的独立危险因素(P<0.05)，提示DR的发生与颈动脉IMT有关。
Hcy是蛋氨酸在体内几乎所有组织中的代谢中间产物，遗传性及环境因素单独或相互作用共同影响血Hcy水平[15-16]。研究表示，糖尿病患者由于胰岛素分泌和作用缺陷可引起高Hcy血症[17-18]。同时，由于Hcy含有巯基，同样可产生氧化应激反应，从而损伤内皮细胞功能，因此其与动脉粥样硬化病变之间亦存在一定联系[19]。此外，Hcy还可通过脂质过氧化反应，增强视网膜血管的通透性，刺激基底膜内皮细胞增殖这一机制，诱发DR的发生[20-21]。本研究结果显示，Hcy水平在DR患者中显著升高，表明血清Hcy在DR发病中有着重要意义。
长期血糖控制不佳，将影响肾小球的高灌注、高滤过，这是患者发生尿蛋白的主要原因。糖化血红蛋白是一种不受短期血糖波动影响的糖尿病控制的观测因子[22-23]。本研究通过Logistic回归分析发现，糖化血红蛋白水平及尿蛋白异常是DR发生的独立危险因素。而国外研究指出，糖化血红蛋白为尿蛋白阳性的危险因素，这是因为糖化血红蛋白升高将会打破血管生成因子和抑制因子之间的动态平衡，导致糖尿病微血管病变发生[24]。因此，检测糖尿病患者糖化血红蛋白水平，及时纠正高血糖毒性，对延缓尿蛋白甚至DR发生、发展有重要作用。本研究不足之处在于纳入的样本量有限，研究结果有待于通过扩大样本量或多中心合作研究予以进一步证实。
IMT、Hcy及尿蛋白水平在DR患者中远高于正常人群及单纯糖尿病患者，三者与DR发生、发展存在一定联系，临床可根据其表达水平对患者病情变化进行有效评估。
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