脊柱椎间隙真菌感染1例
时间：2022-12-08 13:00:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
叶旭豪 徐彬 瞿浩 李志钢
作者单位：1 湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉，430065；
2 湖北省中西医结合医院骨科，湖北武汉，430000
脊柱真菌感染发病率低，椎间盘间隙真菌感染更是少见。因为其临床特点和影像学表现缺乏特异性，所以易误诊。而且患者症状重，预后差，死亡率高，尤其是曲霉菌感染者，研究数据表明感染真菌者1 个月内死亡率为15.0%，1 年内死亡率高达28.8%[1]。2020 年1 月湖北省中西医结合医院骨科收治1 例椎间隙真菌感染病例，现梳理其诊疗过程，并探讨该病的治疗方案及相关争议，供临床参考。
患者，男，60岁，因“发热3 d”于2019年12月24日收入我院呼吸内科治疗。患者每日下午及凌晨发热，体温最高可达38.5℃。患者既往有高血压病史，否认其他特殊病史，否认药物过敏史，曾于2019 年5 月因腰痛在外院就诊，诊断为腰椎结核，予以抗结核治疗，并行“腰椎病灶清除+自体髂骨植骨融合钉棒内固定术”，术后病检结果为碎裂的椎间盘髓核组织并炎症改变。患者在我院呼吸内科治疗期间，发热无明显缓解，并出现剧烈腰痛及双下肢乏力症状，请我科会诊后于2020年1月转入我科治疗。
专科查体：患者下地行走困难，腰痛VAS 评分6 分，腰部见手术疤痕，L2-5棘突处及两侧椎旁压痛明显；
左侧直腿抬高试验（+），双髋“4”字征（+），双髋呈屈曲强迫体位，双髋后伸受限；
双下肢皮肤浅感觉尚可，股四头肌肌力Ⅳ级；
双侧膝反射、踝反射正常，病理反射未引出。
实验室检查：2019 年12 月25 日检查示外周血白细胞计数（WBC）10.72 G/L，红细胞沉降率（ESR）100.9 mm/h，C反应蛋白（CRP）49.80 mg/L，降钙素原（PCT）0.136 ng/mL，中性粒细胞绝对值9.17 G/L。12月27日呼吸道病原体检测阴性，气管分泌液结核杆菌与真菌细菌涂片均未见明显异常，结核感染T细胞斑点试验T-SPOT（-）。
影像学检查：院外X线平片提示L2-5内固定术后改变；
2019年12月30日检查肺部CT提示左下肺团状影，考虑为肺隔离征并感染。腰部CT提示：腰椎术后改变，L4、L5椎体骨质虫噬样改变。2020年1月5日MRI提示：L2/3、L4/5椎间隙高信号，无椎旁肌脓肿及高信号改变，椎管内无明显占位；
PET-CT：未提示肿瘤改变（见图1）。
图1 A.术前肺部CT见左下肺团状影，考虑为肺隔离征并感染；
B、C.腰部CT提示腰椎术后改变，L4、L5椎体骨质虫噬样改变；
D、E.术前X线可见腰椎内固定术后改变；
F-H.MRI可见L2/3、L4/5椎间隙高信号，无椎旁肌脓肿及高信号改变，椎管内无明显占位
综合所有检查结果，临床初步诊断为“脊柱感染、肺部感染，性质待查”。因出现神经症状，完善检查并排除手术禁忌后，于2020年1月17日行“脊柱感染术后翻修+病灶清除+椎间植骨融合内固定术”。术中见原椎弓根钉明显松动，取出原内固定，见椎间隙由墨绿色囊性包块占据，完整取出囊性包块，见椎间隙内原植入的自体髂骨已被破坏吸收，上下终板凹凸不平。刮匙刮除椎间隙及终板残余软组织，使用庆大霉素生理盐水冲洗至椎间隙无明显浑浊样液体流出，重新置入椎弓根螺钉内固定系统，并行椎间隙同种异体植骨，安放椎间融合器。置引流管2根（1根为负压引流管，1根为冲洗管），逐层关闭切口。术中出血约800 mL，术中输红细胞4 U、血浆800 mL。
患者术后标本送病检、细菌培养和药敏检查。病检结果：镜下见大量变性坏死、纤维素性及脓性渗出液，其内可见组织细胞、多核巨细胞，并见真菌菌丝。免疫组化：CD68（+），CD34（血管+）。术后腰部X线复查见恢复良好（见图2）。术后诊断：腰椎术后真菌感染，更换抗感染方案为：氟康唑注射液0.2 g静脉滴注QD，伏立康唑片50 mg口服QD，并将稀释后的氟康唑经冲洗管冲洗术区，每日1次；
患者术后3 d复查感染指标ESR 88.9 mm/h，CRP 187.00 mg/L明显升高；
术后1周无明显发热，腰痛明显缓解，VAS评分从术前6分到术后1周3分，并可在腰部支具保护下下地行走；
患者术后半年来我院复查，行走基本正常，感染指标恢复正常，无腰部疼痛及发热，且内固定装置无折断、脱出及移位，椎间植骨愈合良好。
图2 A、B.病理图片显示退变的纤维软骨组织伴钙化，并见真菌菌丝（分别为×200、×100）；
C、D.术后1周腰部X线正侧位恢复良好
脊柱真菌感染的初发症状多为非特异性的腰背疼痛，常伴有发热、盗汗。而念珠菌和曲霉菌感染所致椎体骨髓炎患者可能出现神经功能受损，特别是曲霉菌感染易引发硬膜外脓肿，压迫脊髓出现锥体束征或瘫痪征象[2]。其临床表现与脊柱结核和化脓性脊柱炎类似，且因真菌的致病力较弱，影像学上也缺乏特异性改变，只能确定脊柱感染的严重程度，但MRI 仍是早期诊断的首选[3]。脊柱结核的CT特征性改变为类圆形或圆形软组织密度骨破坏多发且伴硬化边，沙粒样死骨可见于破坏区内，反应骨增生则少见于局部病灶；
MRI上可见椎旁常伴流注性脓肿或寒性脓肿，脓肿壁薄而光滑。布鲁杆菌性脊柱炎的CT 特征性改变为边缘性局灶性的相邻椎体骨质破坏，骨质硬化增生明显，被称为“花边椎”；
MRI上少见寒性脓肿及跳跃病灶。而脊柱非特异性感染的影像学特征表现是进展快速的骨质破坏伴周围硬化增生，可结合临床特征相鉴别[4]。实验室检查方面，组织病理活检为真菌感染的金标准，真菌培养阳性结果能增强其可信度，但真菌培养时间较长，对临床微生物室要求高，而且部分患者病情较重，可能培养结果未出，患者就已死于感染，所以很难通过培养来识别。非侵袭性实验室技术1,3-β-D-葡聚糖检测（G 实验）及半乳糖甘露醇聚糖检测（GM实验）已在临床广泛应用，可作为确诊真菌感染的诊断标准之一。聚合酶链反应（PCR）等分子诊断技术因不依赖菌体的生长状态和形态学表型，所以能快速检测，且敏感度高。然而，检测结果的不稳定使其难以大规模应用于临床[5]。本病例在外院因怀疑腰椎结核而行内固定手术治疗，未行真菌感染相关排查，我院结核相关检查均为阴性；
患者因不明原因发热及腰痛转入我科，术前未考虑到真菌感染，所以未行上述相关检查；
具体首次术前即为真菌感染，还是术中及术后真菌感染，不得而知。因感染原因未明，术中特地留冲洗管1 根，以便术后抗生素冲洗；
直到病检结果回报后才确诊为脊柱真菌感染。因此对于临床上原因未明的脊柱感染，除了考虑细菌感染外，还要排除真菌感染。
脊柱真菌感染好发于免疫力低下的人群，而糖尿病、恶性肿瘤、嗜酒、中央导管留置、硬膜外/椎旁组织注射激素、全胃肠外营养、慢性肉芽肿病、器官移植、HIV感染、吸毒等均为其发病的危险因素[6]，临床医生在询问病史时应注意。脊柱手术也是导致椎间隙感染的危险因素之一，特别是肥胖患者，当皮下脂肪层厚度＞50 mm时，微生物定植和感染的风险会显著上升[7]。该患者因首次手术已行髂骨取骨，考虑损伤控制，本次手术直接选用融合器填充同种异体骨植入。而下列研究也支持椎间融合器的安全性。Schomacher等[8]通过比较钛网和聚醚醚酮（PEEK）融合器对脊柱化脓性感染的治疗效果，最终发现无显著差异。Novak等[9]对15例使用前柱PEEK融合器治疗的脊柱感染患者随访26个月后发现14例骨融合良好，因此得出PEEK融合器可取代钛网或自体骨的观点。
真菌感染药物治疗主要有二性霉素B和唑类（如氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑），还有丙烯胺类（特比萘芬）和嘧啶类（氟胞嘧啶）。而较新的棘白菌素类（米卡芬净、卡泊芬净）能破坏真菌细胞壁，抑制真菌菌丝形成，具有广谱高效、安全长效的特点[10]。对于不同菌属的真菌感染，首选药物也有所不同。本例考虑为黄曲霉菌感染，首选伏立康唑。伏立康唑因副作用总体较小，可口服且生物利用度高，抗真菌谱也较广，而且可控（停药后可自行缓解），所以临床应用广泛。但由于临床上确诊较难，使用伏立康唑往往是经验用药，常出现未给予负荷剂量，用药疗程或维持剂量不规范，未给予口服药物序贯治疗等问题。很多临床医生对伏立康唑的不良反应认识浅薄，有研究显示，伏立康唑可能引起精神、视觉障碍和肝功能异常，其治疗效果和不良反应的发生与其血药浓度密切相关[11]。因此建议血药浓度监测应常规进行，用药剂量应做到给药个体化，根据患者的具体情况及时调整。本病例中，患者因使用伏立康唑片出现肝功能损伤，即刻停药，请药学部会诊调整用药。使用谷胱甘肽和甘利欣（甘草酸二铵）进行护肝治疗，合并哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。所以临床上应规范使用抗真菌药物，警惕药物性肝损伤和药物性肝衰竭。
脊柱真菌感染患者大多存在不同程度的免疫力低下，单纯使用抗真菌药物效果不理想，而且抗真菌药物的肝损伤较严重，药物依从性差。而手术去除病灶联合抗真菌药物治疗可避免神经因压迫或炎性侵蚀而坏死。在手术术式选择上，前路手术能直达病灶，彻底清创，在前柱重建的同时不破坏后柱结构，但难以扩大范围，固定无后路坚强。后路手术能矫正畸形并坚强固定，方便清创和重建，缺点是有时无法彻底清除病灶。前路减压联合后路内固定结合了两者的优点，Gamaletsou等[12]证明了前后联合手术治疗真菌性脊柱炎是有效可行的，然而对患者来说手术耗时长、创伤更大、费用相对更高。考虑到患者对手术的耐受程度，对病灶范围小、骨质破坏程度轻者，也可采用微创手术进行治疗。已有针对脊柱真菌感染患者通过经皮后外侧入路内窥镜下病灶清除术治疗成功的相关报道[13]。本例患者因硬膜外脓肿形成于背侧，神经功能受损，且为明确病原学诊断，行脊柱后路清创融合术。
值得注意的是，手术中为彻底清除病灶，需清除硬化壁、空洞和病理性骨桥。因为硬化壁内也存在微小病灶，不利于脊柱感染恢复。病灶清除与重建脊柱稳定性是分期完成还是同期完成仍存在争议；
单纯的清除病灶而不进行植骨融合，容易形成医源性脊柱不稳且不利于感染病灶的治愈[14]。但一期植入内固定装置是否会显著增加术后感染及复发的几率仍值得进一步研究。
