预见性护理在骨科的应用进展
时间：2022-12-07 15:45:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
徐月斐
烟台市烟台山医院，山东烟台 264000
骨科患者的疼痛与机体功能活动受限多会影响心理健康并加大压力性损伤、静脉血栓等并发症的发生风险，对护理的要求较高。预见性护理是一种综合分析患者在治疗及康复阶段的各种风险因素，进而给予预见性和针对性处理，以改善患者预后的新型护理手段［1］。临床上多采取从入院到出院的全流程预见性护理方式对骨科患者进行管理，从而达到减轻患者痛苦、降低并发症发生率、提高患者满意度等目的。笔者将近年来应用于骨科的预见性护理措施进行总结如下。
预见性护理又称为预前护理或超前护理，是根据患者发病先兆或潜在诱发因素采取预防性措施的护理［2］。预见性护理属于以“患者为中心”的优质护理范畴［3］。预见性护理的全流程包括成立预见性护理小组、制定护理原则、组员培训与学习、制定预见性护理方案、调整优化方案、重点护理等［4-5］。预见性护理从入院开始到出院截止，期间每个可以改善患者病情、缓解患者心理压力的护理行为都包括在内。
2.1 骨科患者入院时的预见性护理 患者入院后，相应的预见性护理启动。入院时，患者通常会对陌生的环境产生恐惧、拘束等不适情感，向患者介绍科室分区、病房设备设施、管床人员等基础信息，可以快速建立医患信任关系，是预见性护理不可或缺的一环。入院时，受过专业培训的护理人员在对患者进行个体化病情评估后，综合分析患者状态，制定针对性护理方案，创建“以人为本”的护理核心。护理人员应在了解患者病情的基础上，对患者进行相应的健康教育，以期生活方式调护配合医疗行为，缩短病程［6］。针对机体活动障碍的骨科患者，在入院时尤其应对坠床风险进行强调与宣传教育。根据老年患者对知识的理解、记忆、接收能力逐渐减退的特点，开展个性化健康教育，内容简单且通俗易懂，每次时间不超过5 min，重要内容可多次重复，避免使用医学术语，健康教育的对象包括陪伴者及患者［7］。
2.2 骨科患者围手术期的预见性护理 术前预见性护理包括心理与生理两方面内容。一方面，预见性护理要求术前关注患者的紧张情绪，积极与患者及其家属沟通，举例说明手术治疗的有效性，增强患者的信心，提高配合手术的依从性。另一方面，预见性护理必须根据患者的年龄、体质量、实验室指标、影像学检查等信息综合分析术后可能发生的并发症，并针对高危因素进行针对性护理［8］。比如，静脉血栓栓塞（VTE）多发生于外伤、手术等患者。骨科患者多因外伤入院，多用手术干预，因而是VTE 的极高危人群。预见性护理针对术前VTE 风险评估评分较高的患者，术前可采取健康教育、加强饮水等基础预防和气压治疗、弹力袜等机械预防方式。
术中预见性护理在常规手术护理的基础上需要对术中、术后风险进行评估并采取相应护理干预。较为常见的需要采取术中评估与干预的损害为压力性损伤［9］。压力性损伤的评估可采用压力性损伤危险评分表。如在合并椎体裂隙征骨质疏松性椎体压缩性骨折手术中，采用压力性损伤危险评分表评估患者压力性损伤发生风险，若评估结果为压力性损伤高危患者，则需密切监测术后0.5~72 h 皮肤受损状况［10］。压力性损伤的干预包括摆放手术体位时注意符合人体力学原理，避免血液回流受阻，最小化皮肤压力；
术中适当提供非术区部位被动活动，避免长期固定体位或不良体位引起的急性压力性损伤；
搬运患者时注意避免皮肤破损等［11］。经预见性护理后，压力性损伤的发生率可明显降低。如王芳［12］对60 例老年骨折患者实施预见性护理及应用Braden危险评估表后，患者均得到了较好的护理效果。
术后的预见性护理因骨科手术的不同而具有高度的特异性。具体内容包括功能锻炼内容、下床时间、体位摆放等，均根据手术部位、手术方式、手术材料等因素进行调整。如脊柱椎体压缩骨折经皮穿刺椎体成形术后的患者第1 天可行直腿抬高动作、股四头肌等长收缩等训练［13］。针对股骨骨折患者术后第1 天应进行足部活动、臀收缩运动、足背屈伸、患肢股四头肌等长收缩等运动［14］。杨英等［15］提到全髋关节置换术后应根据假体的类型决定患者术后下床时间：若以骨水泥型假体为主，则可尽早下床；
若以生物型假体为主，则应延缓下床时间。术后预见性护理大致相同。例如，术后贫血患者应按标准输注红细胞，并定期监测血常规，避免因营养状态较差而愈合较慢。因患者术后机体尚处恢复过程，在生活调护上，应劝导患者清淡饮食、规律作息、保持大便通畅。
2.3 骨科患者长期卧床时的预见性护理 骨科患者多因骨折被要求长期卧床制动。压力性损伤、VTE、感染等是长期卧床患者的常见并发症。针对长期卧床患者，预见性护理的具体内容主要集中在并发症的预防或护理上。
压力性损伤是长期卧床患者最常发生的并发症。护理人员对必须长期卧床的患者及其家属应强调压力性损伤的风险及产生原因，敦促其掌握预防压力性损伤的措施，加强翻身及身体清洁。对已经形成的压力性损伤，患者及其家属应及时向护理人员反馈，坚持规律换药，帮助尽早恢复。
VTE发生在身体内部，无法通过肉眼观察感知。目前临床多以Caprini 风险评估作为个体化VTE 风险评估量表，通过不同的评估条目，Caprini 风险评估将患者分为低危、中危、高危和极高危四个级别，不同级别对应了不同的预见性护理干预措施。基于Caprini 风险评估标准的分级，预见性护理既可节省有限的护理人工、物资，又能切实降低骨科患者的VTE 发生率。如俞兰芳等［16］研究观察 2019—2020年的骨科手术患者发现，经基于Caprini 风险评估预见性护理的患者VTE 发生率仅为2.66%，远低于常规护理的患者（16%）。刘研等［17］在基于Caprini 血栓风险评估量表的预见性护理对全膝关节置换术患者静脉血栓栓塞症的预防效果研究中发现，干预组（预见性护理）的VTE 发生率为0.72%（4/557），显著低于常规组（常规护理）的2.47%（13/526）。
感染也是骨科患者不可忽视的并发症。除了术后换药严格进行无菌操作，避免术后伤口感染这类基本护理要求外，还应考虑非手术原因造成感染的可能性。例如，针对有留置尿管需要的患者除操作时无菌外，还应定期更换尿袋，详实记录尿量、尿色等，嘱患者加强饮水，避免导管相关性泌尿道感染。年老体弱或免疫力较差患者，应注意防寒保暖，鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，加强护工培训，避免吸入性肺炎、坠积性肺炎等肺部感染［18］。
采用有针对性的预见性护理可大大降低长期卧床患者上述并发症的发生率。刘微［19］探讨预见性护理对股骨粗隆间骨折患者术后并发症的影响时发现，观察组（预见性治疗组）并发症发生率为5%，而对照组（常规护理组）并发症发生率高达21.7%。
2.4 骨科患者疼痛的预见性护理 骨科患者往往存在难以忍受的疼痛。预见性护理应纳入疼痛管理内容。疼痛管理包括评估、观察、记录、干预等方面内容。可直接将现有的疼痛管理内容与骨科患者的特性相结合形成预见性疼痛护理流程。评估患者的疼痛程度，创建评估表。老年患者由于无良好的身体功能，按医嘱应用镇痛药品后要特别注意观察药物后的不良反应，及时发现异常变化［20］。已有研究［21］证实，预见性疼痛护理可有效降低骨科患者术后疼痛程度。
2.5 骨科患者心理的预见性护理 由于难以忍受的疼痛及过长时间的机体功能活动障碍，骨科患者多容易出现焦虑、抑郁等不良情绪。多篇研究［22-25］发现，不良情绪会对患者预后产生负向影响。心理疏导作为预见性护理中不可缺少的一环，可以对患者预后产生积极效果。心理疏导在入院时、围手术期及长期卧床阶段均应个体化实施。在预见性护理模式下，可以结合应用焦虑自评量表、抑郁自评量表进行情绪状态监测与评估，实时掌握患者的情绪变化，避免院内自残、自杀等严重不良事件的发生。温丽珍［26］使用焦虑自评量表对骨科住院患者进行评估发现，经预见性护理的患者其评分显著低于经常规护理的患者。
2.6 骨科患者出院时的预见性护理 预见性护理虽以出院为结束节点，但在出院时仍需以对患者的健康教育作为最后的护理重点。教育内容包括但不限于原发病术后或者并发症的居家护理、饮食、生活习惯、功能锻炼等。如对于腰椎椎体手术的患者应与患者交代乘车取卧位、佩戴腰围、3 个月内避免弯腰负重等内容［13］。
预见性护理最首要的效果为缓解骨科患者身心痛苦，提高生活质量，缩短病程。在此基础上，预见性护理比基础护理更能降低不良事件发生率、提高患者满意度。任彦峰等［27］以150 例骨科患者作为研究对象实施预见性护理，发现干预后患者及其家属护理满意度评分从干预前的（29.5±2.1）分增至（31.4±3.6）分。郝静等［28］的研究指出，预见性护理干预应用于骨科创伤患者中不仅能够提高患者护理满意度，还能够显著降低不良事件发生率。蒋海清［29］发现，对骨科创伤患者实施预见性护理可以有效提高治疗效果，减少并发症和住院费用。
骨科学又称矫形外科学，是专门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能，以及治疗这一系统伤病的学科。骨科患者以外伤入院为多，疾病包含上下肢骨折、骨病、胸部损伤、取除内固定装置、脊柱脊髓损伤、骨盆骨折等，手术治疗占比最大［30］。同时，由于老年人肢体不灵活，且骨质疏松，因此在生活中骨折的发生率明显高于中青年［31］。骨科患者因各种器质性损害，多表现为忍受巨大疼痛，伴有焦虑、抑郁情绪，机体活动受限，生活质量偏低等。若在骨科患者的住院过程中仅采用常规护理，可能因缺少对患者病情的综合分析判断及见微知著的细心观察而无法避免患者严重并发症、持续不良情绪状态等的发生。
预见性护理是所有可考虑到的各方面有益于患者病情恢复的护理方式的合集。小到提供一次性纸杯，大到病情危重时的急救，处处均可作为预见性护理的着力点。预见性护理以“患者为核心”，要求发挥护理工作者的主观能动性，积极地以减轻患者痛苦、降低不良事件发生率、提高患者满意度为目标［32］。预见性护理虽属于西医护理范畴，但其内涵不外于提前干预、重点防控，同中医传承千年的“不治已病治未病”“未病先防、既病防变、瘥后防复”的理念不谋而合。由此可见，在诊疗过程中，掌握疾病的主动权方能精准调控、防患于未然。作为一种综合性护理模式，预见性护理展现了其优势，值得临床推广。
利益冲突作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明徐月斐：论文研究构思与设计，文献收集及整理，论文撰写及审阅修订
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