血清和脑脊液中sTREM2对预测急性缺血性脑卒中严重程度、出血转化和患者预后的临床价值
时间：2022-12-04 18:50:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
马婷婷，张正学,胡鸿炜，林慧怡，张应魏
[1.海南省干部疗养院(海南省老年病医院)内科,海南 海口 571100；
2.海南医学院第二附属医院 神经内科,
海南 海口 570216；
3.海南省干部疗养院(海南省老年病医院)神经内科,海南 海口 571100]
急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是我国仅次于心脏病和癌症的第3大死亡原因[1]。对于AIS患者，早期血运重建至关重要，可以减少脑损伤和并发症，改善患者结局。即便如此，仍有部分患者血运重建后存在缺血-再灌注损伤风险，继发神经系统并发症如出血转化(hemorrhagic transformation，HT)或神经炎症反应[2-3]。因此脑缺血发作后，早期释放的大量促炎细胞因子和趋化因子可能与AIS严重程度和预后较差有关。髓样细胞触发受体2(triggering receptor expressed on myeloid cells 2，TREM2)属于小胶质细胞细胞表面受体的免疫球蛋白家族成员，是最近发现的参与髓系细胞激活和天然免疫的重要分子，也是各种疾病中炎症信号传导的关键放大器[4]。此外,可溶性TREM2(soluble TREM2，sTREM2)的循环浓度已被认为是一种临床上有价值的诊断和预后判断标志物[5]。因此本研究旨在确定血清和脑脊液中sTREM2水平和临床结局之间的关系，进而证实其作为循环标志物的潜力。
1.1 研究对象
本研究为前瞻性队列观察研究，2017年10月至2019年3月期间，共有202例在海南省干部疗养院(海南省老年病医院)接受神经系统检查、美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评估和经头颅多模式核磁共振(multimodal magnetic resonance imaging，mMRI)和(或)头颅电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)的首次缺血性脑卒中患者参加了本项研究，作为研究组，其中男128例，女74例，年龄18～89岁，中位年龄66岁。收集患者的危险因素、临床和人口学资料。按照急性脑卒中治疗Org 10,172试验(Trial of Org 10,172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)对疾病亚型进行分类：大动脉粥样硬化型93例，小动脉闭塞型42例，心源性栓塞40例，病因不明27例。纳入标准：临床诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]：急性起病(发病24 h内入院)、伴有局灶或全面神经功能缺损、症状或体征持续时间不限，并经进一步的mMRI)和(或)CT证实为新发缺血性脑卒中。排除标准包括短暂性脑缺血发作、创伤性颅脑损伤、颅内脑血管畸形、颅内占位性病变，以及合并肾或肝功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫或炎症疾病、免疫调节治疗、近期手术或创伤、近期感染等。另选取与研究组年龄、性别组成相仿的海南医学院第二附属医院骨科接受椎管内麻醉下肢内固定取出术患者的血清和脑脊液样本作为对照组(n=30)。本研究方案由本院伦理委员会批准备案，遵循《赫尔辛基宣言》进行，每位患者入组时均需签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 血清和脑脊液中sTREM2水平检测 (1)血清样本：研究组患者在入组当天采集脑脊液样本前采集，对照组患者在进行取出术当天清晨采集。抽取患者外周静脉血2 ml，室温下静置20 min后使用离心机3 000 r·min-1离心10 min，取上清液血清置于-20 ℃环境下储存待测。(2)脑脊液样本：研究组患者在入组当天采集，对照组患者在取出术麻醉前采集。在标准腰椎穿刺后获得患者脑脊液2 ml，并于2 h内处理脑脊液样本，使用离心机2 000 r·min-1离心10 min，取上清液置于无酶EP管中，储存在-80 ℃环境下，每份样品最多经历两个冻融循环。使用MK3酶标仪(Thermo Scientific，美国)采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法测定血清及脑脊液sTREM2水平，ELISA试剂盒购自美国R&D公司。
1.2.2 HT评估 HT为脑梗死后经影像学检查发现的颅内出血，表现为原有低密度梗死灶范围内出现高密度影[7]。研究组患者在入院治疗后7 d时复查CT/mMRI(与首次影像学检查方法相同)，首次及本次影像学检查由同一名放射学专家进行阅片，根据复查结果判断患者是否发生HT。参考欧洲急性卒中协作研究(European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS)[8]分型标准，HT可分为出血性脑梗死(hemorrhagic infarction，HI)及脑实质出血(parenchymal hemorrhagic，PH)。
1.2.3 病情严重程度分组 研究组患者入组当天根据NIHSS评分分为轻度组、中度组、重度组。轻度组：NIHSS评分<9分；
中度组：NIHSS评分为9～15分；
重度组：NIHSS评分>15分。
1.3 随访预后评估
研究组患者在出院后接受90 d的门诊或电话随访观察，然后通过改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)对预后情况进行评估，mRS评分≤2分者为预后良好组，mRS评分>2分者为预后不良组。
1.4 统计学处理
2.1 两组患者血清、脑脊液sTREM2水平比较
研究组及对照组患者的血清、脑脊液sTREM2水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)，研究组患者的血清、脑脊液sTREM2水平均显著高于对照组，见表1。
表1 两组患者血清、脑脊液sTREM2水平分析 ng·L-1
2.2 AIS不同严重程度患者的血清、脑脊液sTREM2水平比较
3组患者的血清、脑脊液sTREM2水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)，重度组患者的血清、脑脊液sTREM2水平均显著高于轻度及中度组，其中轻度组患者血清、脑脊液sTREM2水平最低，见表2。
表2 3组患者血清、脑脊液sTREM2水平分析 ng·L-1
2.3 不同HT发生情况患者的血清、脑脊液sTREM2水平比较
HT患者与非HT患者的血清、脑脊液sTREM2水平比较差异具有统计学意义(P<0.05)，HT患者的血清、脑脊液sTREM2水平均显著高于非HT患者，见表3。
表3 两组患者血清、脑脊液sTREM2水平分析 ng·L-1
2.4 不同预后情况患者的一般临床资料及血清、脑脊液sTREM2水平比较
202例AIS患者90 d内预后不良发生率为46.53%(94/202)。预后不良组患者的NIHSS评分、HT发生率以及血清、脑脊液sTREM2水平均显著高于预后良好组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组患者一般临床资料及血清、脑脊液sTREM2水平分析
2.5 多因素Logistic回归分析血清sTREM2水平对AIS患者预后结局的影响
以AIS患者预后结局作为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，将上述2.4中存在统计学差异的变量，包括HT发生、NIHSS评分、血清sTREM2水平纳入回归模型，经多因素Logistic回归分析，NIHSS评分及血清sTREM2水平是AIS患者预后不良的独立临床因素,见表5。
表5 多因素Logistic回归分析血清sTREM2水平对AIS患者预后结局的影响
2.6 ROC曲线分析血清sTREM2水平对AIS患者预后不良发生风险的预测效能
经ROC曲线分析，血清sTREM2水平对AIS患者预后不良发生风险的预测效能的AUC为0.830(95%CI：0.769～0.892)，cut-off值为297.07，在该阈值下特异度和灵敏度分别为71.3%和94.4%，约登指数为0.657，见图1。
图1 血清sTREM2水平对AIS患者预后不良发生风险预测效能的ROC曲线
AIS发生率随着生活习惯改变以及老龄化加剧逐年上升，且其为急性起病，因此需要及时给予有效治疗，避免影响患者预后。以往临床主要通过NIHSS评分及影像学资料评估患者疾病严重程度，但该方法对于病情发展及预后的评估灵敏性较差，目前临床仍在探索能有效对AIS诊疗、预后进行评估的生物标志物[9]。近些年有研究认为sTREM2参与缺血性脑卒中的发病机制，在本研究中比较了AIS患者与接受椎管内麻醉下肢内固定取出术的对照组患者血清、脑脊液的sTREM2水平，结果证实AIS患者的血清及脑脊液sTREM2水平均显著高于对照组，说明sTREM2可能参与了AIS的发病机制，因此我们进一步探究sTREM2与AIS的疾病严重程度及预后的相关性。
TREM2是一种表达于中枢神经系统小胶质细胞膜上的天然免疫受体，TREM2参与小胶质细胞的吞噬、细胞因子释放、脂质传感以及小胶质细胞的增殖、迁移等关键功能，而sTREM2是细胞表面TREM2经蛋白酶水解后在胞外区脱落而来，其可在体外有培养细胞条件的培养基及体内血浆、脑脊液等生物液体中积累[10]。近些年，临床对sTREM2的探索主要集中在阿尔兹海默病的相关研究中，Suárez-Calvet等[11]的研究证实sTREM2可反映阿尔兹海默病期间小胶质细胞活化，并在疾病早期就体现出sTREM2水平增加，因此研究者认为sTREM2在脑脊液中的水平可反映小胶质细胞的功能状态。同时在对阿尔兹海默病的研究中[12]还发现sTREM2水平在淀粉样蛋白沉淀和随后神经元损伤后显著增加，说明sTREM2水平还与神经炎症密切相关。
小胶质细胞被认为是防御中枢神经系统损伤的第一道防线，在脑缺血发作后小胶质细胞几乎在第一时间被激活，在发生缺血损伤后小胶质细胞会迅速向病变部位迁移，通过产生炎症细胞因子及神经毒性物质等加剧组织损伤[13]。而TREM2被认为有抑炎作用，在Guo等[14]的研究显示，敲低TREM2会加剧小鼠BV2小胶质细胞中α-突触核蛋白诱导的神经炎症反应及神经变性。换言之，激活或上调TREM2表达可促进小胶质细胞表型转化，减少凋亡神经元数量，而AIS发生后小胶质细胞表型转化对其诱发的神经炎症反应至关重要，在脑局部缺血发生后12 h时开始检测到具有促再生功能的M2型小胶质细胞，并在1～3 d内增加，之后便逐渐下降，而M1型小胶质细胞表达则在缺血性脑卒中发生后的14 d内逐渐增加，M1型小胶质细胞可上调炎症细胞因子及神经毒性因子释放，并增强对缺血性脑卒中后血脑屏障的破坏，因此临床普遍认为急性期M2型小胶质细胞的增加是缺血性脑卒中的有效治疗策略[15-16]。目前有研究[17]认为sTREM-2是内源性配体的可溶性“诱饵”受体，有效抑制TREM2受体的配体结合，从而抑制TREM2的抗炎功能。在本研究中对不同疾病严重程度AIS患者的血清、脑脊液sTREM2水平进行分析，结果显示AIS重度组患者的血清、脑脊液sTREM2水平均显著高于轻度及中度组，其中轻度组患者血清、脑脊液sTREM2水平最低，说明随着AIS疾病程度、神经炎症加重，sTREM2水平也逐渐升高，这可能与sTREM2抑制TREM2抗炎功能相关。HT是AIS的严重并发症，可自然发生也可因溶栓等再灌注治疗诱发，神经炎症反应促进HT发生[18]，因此我们推测HT的发生与sTREM2水平有相关性，在结果中可发现发生HT患者的血清、脑脊液sTREM2水平均明显高于非HT患者，同时预后不良组患者的HT发生率显著高于预后良好组。Kwon等[19]针对血浆中sTREM2水平与缺血性脑卒中的相关性进行了分析发现，缺血性脑卒中发生早期sTREM2水平的增加预示着患者预后不良。本研究中预后不良组的血清、脑脊液sTREM2水平确实高于预后良好组患者，因血清检测较脑脊液便捷，我们着重分析了血清sTREM2水平与AIS患者预后的相关性，结果表明血清sTREM2水平是AIS患者预后不良的独立临床因素，且通过ROC曲线分析证实血清sTREM2水平有预测AIS患者预后不良的价值。
综上所述，血清、脑脊液sTREM2水平随着AIS疾病严重程度加重而升高，sTREM2可能通过抑制TMER2的抗炎功能来促进AIS患者的神经炎症及神经变性，因此检测血清sTREM2水平对AIS患者预后有一定预测价值，可作为临床预测治疗效果的生物标志物。
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