目标导向液体治疗联合个性化护理应用于肾移植患者的前瞻性研究
时间：2022-12-04 15:10:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王凤华，刘 畅，倪少滨
（1.哈尔滨医科大学附属第一医院医务科；
2.哈尔滨医科大学附属第一医院手术室；
3.哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江 哈尔滨 150007）
当慢性肾功能不全进展至终末期、双侧肾脏功能均丧失时，可使用肾移植方法治疗。然而，受肾脏病理生理学改变的影响，终末期肾病患者往往合并容量欠缺、心肌损害，水、钠潴留等，导致围术期容量评估、液体管理难度大。一旦输注过量液体，可增加心室前负荷与每搏量，使心肌缺氧加重，影响心肌收缩功能，导致不可逆的心功能损害，故科学合理的液体治疗至关重要。传统液体治疗能够充分满足组织灌注的需求，但普遍存在输液过量的情况，导致容量超负荷，增加患者心脏负担[1]。目标导向液体治疗是以保证组织灌注和细胞氧合为目标进行围术期液体治疗，通过心输出量、每搏变异度等指标评估机体循环容量状态，进而调整补液方案，改善患者围手术期血流动力学。有研究表明，与传统液体治疗相比，目标导向液体治疗能够有效优化心脏功能、维持机体氧供需平衡，以保护脏器灌流[2]。个性化护理通过健康状况评估、心理护理等对肾移植患者进行针对性的护理干预，以提高手术治疗效果[3]。基于此，本研究旨在探讨目标导向液体治疗联合个性化护理对肾移植患者的临床应用效果，现报道如下。
1.1一般资料选取哈尔滨医科大学附属第一医院2019年10月至2021年10月收治的47例肾移植患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（23例）和观察组（24例）。对照组患者中男性18例，女性5例；
年龄21～60岁，平均（37.21±5.36）岁；
术前血红蛋白水平9～13 g/L，平均（10.92±0.76） g/L；
腹膜透析3例，血液透析20例。观察组患者中男性18例，女性6例；
年龄20～57岁，平均（37.36±5.71）岁；
术前血红蛋白水平10～13 g/L，平均（10.85±0.73） g/L；
腹膜透析4例，血液透析20例。两组患者性别、年龄及透析类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：符合《肾脏病基础与临床》[4]中关于终末期肾脏疾病的相关诊断标准者。纳入标准：符合手术指征者；
无血液系统疾病者；
无急性感染征象者；
肝、肺功能正常者；
手术当天或术前1～2 d行透析治疗者；
既往无肾移植手术史者。排除标准：需要应用呼吸末正压通气者；
Allen试验阳性或合并血管性疾病者；
有动脉置管禁忌证者；
术前严重高血压者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属均已签署知情同意书。
1.2手术与护理方法
1.2.1手术方法所有患者进入手术室后均开通静脉通道，行生命体征监测，局部麻醉后行桡动脉穿刺置管和颈内静脉穿刺置管并测压。两组患者均接受相同的麻醉方案：首先予以0.4 μg/kg体质量盐酸右美托咪定注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027，规格：2 mL∶200 μg）静脉泵注15 min，随后以0.2 μg/（kg·h）静脉泵注。麻醉诱导：静脉输注0.4 μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）、2 mg/kg体质量丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133248，规格：20 mL∶200 mg）与0.2 mg/kg体质量注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg/支），肌松后置入喉罩。参数：氧浓度100%，潮气量8 mL/kg体质量，流量2 L/min，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2，维持潮气末二氧化碳分压35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用靶控静脉输注模式：丙泊酚2～3 μg/mL，注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支）3～4 ng/mL，注射用苯磺顺阿曲库铵间断注射，复合七氟醚吸入，维持脑电双频指数在40～60。
对照组患者接受传统液体治疗，麻醉开始前予以5 mL复方乳酸钠葡萄糖注射液（武汉久安药业有限公司，国药准字H42021628，规格：500 mL/支）作为负荷量，再以5 mL/（kg·h）背景剂量调节补液速度，然后根据中心静脉压（CVP）指导输液，具体方案为：当CVP ＞ 12 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）时，给予4～6 μg/（kg·min）的注射用盐酸多巴胺（吉林津升制药有限公司，国药准字H20040213，规格：10 mg/支）；
当CVP ＜ 8 cmH2O时，给予500 mL的复方电解质注射液（上海百特医疗用品有限公司，国药准字H20000476，规格：1 000 mL）；
当CVP为8～12 cmH2O时，则不予处理。
观察组患者接受目标导向液体治疗，将平衡盐溶液（成都盛迪医药有限公司，国药准字H20183404，规格：500 mL/瓶）通过FloTrac/Vigileo系统[爱德华（上海）医疗用品有限公司，国械注进20163213136）]提供的心脏指数（CI）、每搏变异度（SVV）等参数指导补液，保持SVV ≤ 10%，CI ≥ 2.5 L/（min·m2）。具体方案为：当CI＜2.5 L/（min·m2）时，观察SVV，若SVV＞10%，则输注250 mL平衡盐溶液，于15 min内输注完毕，输液后持续观察SVV，直至SVV ≤ 10%；
当CI ≥ 2.5 L/（min·m2）时，观察SVV，若SVV ≤ 10%，则给予4～6 μg/（kg·min）注射用盐酸多巴胺。
两组患者均5 min评估1次，开放肾血管前，给予20 mg呋塞米注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020527，规格：2 mL∶20 mg）、0.5 g注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（重庆华邦制药有限公司，国药准字H20143136，规格：40 mg/支），保证开放肾血管后MAP不低于术前的85%，必要时可使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持血压水平稳定。两组患者均于术后随访3个月。
1.2.2护理方法两组患者均于围术期接受个性化护理，①健康状况评估：护理人员评估患者围术期血压、营养状况、尿量等指标，了解患者对供肾接受程度与心理状况，根据评估开展相应护理措施，向患者讲解肾移植相关知识、营养支持等。②心理护理：因手术的特殊性，患者多伴有紧张、焦虑等不良心理，护理人员需根据患者具体心理特征实施正确疏导，告知肾移植手术注意事项，使其保持良好的心态。③完善检查：患者术后体质虚弱，临床医师与医护人员应相互配合，纠正患者的水、电解质紊乱，必要时静脉滴注复方果糖电解质注射液，同时指导正确饮食，使皮肤保持清洁、干燥。④生命体征管理：肾移植术后，易发生早期急性排斥反应、血管吻合口破裂等严重并发症，需对患者血压严密监测，并给予积极特级护理待患者返回病房后，另外需控制血压，定期监测患者呼吸、血压、尿量及脉搏等，预防移植肾高灌注，以促进患者移植肾功能恢复。
1.3观察指标①比较两组患者手术时间、输液量、术中出血量、住院时间等手术相关指标。②麻醉前（T0）、肾动脉血流开放前（T1）、血流开放后15 min（T2）、手术结束时（T3）的平均动脉压（MAP）、CVP水平，采用每搏连续无创血压监测系统进行检测。③尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）水平、尿量，分别于术前及术后1、7 d，抽取患者静脉血2 mL，转速3 000 r/min，时间10 min，取血清，采用免疫散射比浊法测定血清BUN、SCr水平，收集并统计两组患者术毕当日及术后1、7 d尿量。④术后并发症发生情况，包括早期急性排斥反应、心脑血管感染、肺部感染、移植肾功能恢复延迟。
1.4统计学方法使用SPSS 22.00统计学软件分析数据，并发症总发生率以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；
手术指标，MAP、CVP水平，血清BUN、SCr水平及尿量均符合正态分布和方差齐性检验，以(±s)表示，行t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1两组患者手术相关指标比较与对照组比，观察组患者输液量显著减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；
而术中出血量、手术时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)
表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)
组别 例数 手术时间(min) 输液量(mL) 术中出血量(mL) 住院时间(d)对照组 23 234.81±33.27 2 956.91±715.83 255.58±32.66 23.63±5.64观察组 24 229.11±35.46 2 458.11±637.35 239.37±22.18 22.06±8.02 χ2值 0.568 2.526 1.998 0.773 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
2.2两组患者MAP、CVP水平比较与T0时比，两组患者T1～T3时MAP水平均先降低后升高，CVP水平均先升高后降低再升高，且T1～T3时观察组患者CVP水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而T1～T3时两组患者MAP水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。
表2 两组患者MAP、CVP水平比较( ±s)
表2 两组患者MAP、CVP水平比较( ±s)
注：与T0时比，*P＜0.05；
与T1时比，#P＜0.05；
与T2时比，△P＜0.05。MAP：平均动脉压；
CVP：中心静脉压。1 cmH2O = 0.098 kPa。
组别 例数 MAP(kPa) CVP(cmH2O)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 23 16.23±0.76 16.07±0.75 14.68±0.61*# 15.04±0.71*# 6.52±1.31 12.32±1.24*10.05±2.75*# 11.78±2.35*△观察组 24 16.20±0.89 16.02±0.71 14.88±0.72*# 15.23±0.67*# 6.66±1.55 9.41±1.45* 7.12±2.21# 8.55±1.32*#△t值 0.124 0.235 1.025 0.944 0.334 7.379 4.035 5.842 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3两组患者血清BUN、SCr水平及尿量比较与术前比，术后1、7 d两组患者血清BUN、SCr水平均呈逐渐降低趋势；
与术毕当日比，两组患者术后1、7 d尿量均呈降低趋势，但组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；
与对照组比，术毕当日观察组患者尿量显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者血清BUN、SCr水平及尿量比较( ±s)
表3 两组患者血清BUN、SCr水平及尿量比较( ±s)
注：与术前比，▲P＜0.05；
与术后1 d比，■P＜0.05；
与术毕当日比，□P＜0.05。BUN：尿素氮；
SCr：血肌酐。
组别 例数 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)术前 术后1 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后7 d对照组 23 16.08±1.02 9.31±1.84▲ 6.78±1.46▲■ 758.83±294.81 403.26±164.63▲ 105.45±28.21▲■观察组 24 16.12±1.24 8.29±1.89▲ 6.05±1.18▲■ 776.79±301.92 355.94±138.19▲ 102.39±23.47▲■t值 0.120 1.874 1.889 0.206 1.069 0.405 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 例数 尿量(mL)术毕当日 术后1 d 术后7 d对照组 23 9 777.49±1 026.62 5 050.02±2 315.13□ 3 276.49±1 132.71□■观察组 24 11 586.78±1 044.53 5 243.05±2 263.71□ 2 965.92±1 135.78□■t值 5.986 0.289 0.938 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
2.4两组患者并发症发生率比较与对照组比，术后观察组患者并发症总发生率降低，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]
研究表明，维持肾移植患者围术期血流动力学处于最佳状态，可保证移植肾脏良好的灌注，能够有效促进术后患者肾脏功能的恢复[5]。传统液体治疗将CVP水平作为输液依据，但CVP是反映心脏容量负荷的静态指标，难以准确反映心脏前负荷的状态[6]。
在肾移植手术中，FloTrac/Vigileo技术能够提供多项动态的、易观察的血流动力学参数，进而为临床指导提供依据，指导液体容量治疗，稳定血流动力学水平[7]。随着手术进程的不断推进，患者肺容积相应增加，而胸内压升高可导致患者的腔静脉回流减少而后负荷增大，降低了患者的左室舒张期的充盈量，造成血压下降，同时使CI水平发生异常，这可能对重要脏器灌流产生不利影响；
在容量评估时，CVP会受到胸腔压力、血管充盈程度、心肌收缩力的影响，在手术操作、麻醉药物的共同作用下，胸腔内大静脉受压升高，心室充盈不足加重，机械压迫、神经体液反射对血流动力学产生抑制，进而诱发CVP水平波动，不利于手术顺利进行；
MAP是决定脏器血流量和氧供的重要因素，其水平升高提示体循环阻力增加，不利于预后改善[8]。在机械通气条件下，相较于传统液体治疗，目标导向液体治疗依据心功能曲线预测心脏的反应性，不但能够反映循环系统，而且能够更好地优化全身血流量，改善肾脏组织灌注，且不增加失血量；
SVV作为新一代血流动力学指标，能够测定单位时间内，每搏输出量的变异程度，其作为预测心脏对容量负荷的反应性和前负荷状态的动态容量监测指标，具有高敏感度和特异度，能够准确判断患者移植期前负荷状态，从而对液体反应性做出预测，指导补液管理，稳定血流动力学[9]。肾移植术后，患者能否取得良好预后，与患者的自我保护意识关系密切。个性化护理根据患者需求调整护理内容，通过沟通了解患者心理状态，制定个性、人性的护理方案，通过健康评估、健康宣教发挥患者主观能动性，通过心理护理使患者在围术期保持良好的情绪，提高患者对手术的耐受，使其生理、心理保持在最佳状态，进而缩短恢复时间，提高手术效果[10]。本研究结果显示，观察组患者输液量及T1～T3时CVP水平均显著低于对照组，提示肾移植患者应用目标导向液体治疗联合个性化护理，能够维持机体容量处于最优化状态，提高血流动力学的稳定性。
血清SCr是人体内肌酸的代谢产物，BUN为人体蛋白质分解代谢的产物，两者主要通过肾小球的滤过作用排出体外，可用于监测肾脏功能。当血清SCr、BUN水平明显高于正常值时，提示肾小球滤过功能受损，肾功能处于损害状态。尿量是肾脏再灌注后立即预测移植物功能的最常用的指标之一，其水平异常可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱等，严重者可导致肾小管坏死[11]。目标导向液体治疗主要以SVV ≤ 10%作为临界值来判断机体容量状态，根据SVV的变化采用较为保守的输液方案，并及时辅以增加心肌收缩力与收缩外周血管阻力手段，在纠正循环系统血流动力学指标的同时，维护了脏器灌注，当SVV ≤ 10%时，容量负荷已达到最佳前负荷状态，若继续增加输液量，对心输出量的增加影响较小，易导致心肺并发症的发生。目标导向液体治疗根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，维持最佳的心排血量，预防围手术期潜在的循环容量不足或过量，改善患者肾功能[12]。个性化护理根据肾移植手术护理原则，合理制定补液方案，保证输液通畅，促进患者体内潴留液体、毒素排出体外，减轻肾脏负担；
通过加强监测，了解术中失血量及尿量，并据此合理调整输液量与速度，促进肾功能恢复[13]。本研究中，术毕当日观察组患者尿量显著高于对照组，提示肾移植患者应用目标导向液体治疗联合个性化护理，能够能改善移植肾早期灌注。此外，本研究结果还显示，术后1、7 d两组患者血清BUN、SCr水平，以及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义，分析原因可能为，传统液体治疗与目标导向液体治疗均能发挥良好的液体治疗作用，进而维持有效的循环血容量，保证供氧减少肾小管坏死、避免延迟移植肾功能，进而促进肾功能恢复，且不会增加并发症的发生。
综上，目标导向液体治疗联合个性化护理能够有效维持机体容量处于最优化状态，稳定血流动力学，改善移植肾早期灌注，且安全性良好，值得临床中进一步推广应用。
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