崩漏的病因病机及证治探讨
时间：2022-12-04 13:00:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
★ 方雨婷 方家 方宇炬 刘妹（.江西中医药大学研究生院 南昌 0004；
.江西中医药大学附属医院 南昌 0006；
.赣南医学院 江西 赣州 4000）
妇女在非月经期，阴道大量出血或者是阴道少量持续出血的疾病称为崩漏，前者为崩，后者为漏。崩漏多发于青春期和绝经过渡期女性，育龄期女性亦常见。本病可发生于从月经初潮后至绝经的任何年龄[1］。崩漏困扰着各年龄段女性，是妇科常见病和多发病。其引起的急慢性失血易造成妇女贫血，甚至休克，因此，崩漏病也被认为是一个危急重症。在妇科教材中将其归入月经病的章节中，但阴道不规则出血的原因不仅限于月经异常，也可见于妇科肿瘤、炎症等疾病，是这些疾病的一个临床症状，这也是临床上崩漏病成为疑难病的一个重要原因。
中医古籍对于崩漏有详细记载。崩最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳别论》指出：“阴虚阳博谓之崩。”漏最早则见于《金匮要略》：“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之。”“妇人有漏下者，胶艾汤主之。”可见当时对阴道不规则出血已经分不同情况作出鉴别，并根据阴道出血的不同病因给予针对性的方剂。《诸病源候论》中记载有“漏下候”“崩中候”“崩中漏下候”三种，分述崩、漏的病机和脉症，认为崩漏总的病机是劳伤血气或腑脏伤损，而致冲任血气虚损，不能制约经血。《严氏济生方》曰：“崩漏之疾，本乎一证。”“肝不能藏血于宫，宫不能传血于海，所以崩中漏下。”严氏认为崩跟漏本是一病，只是病情轻重上的区别，是肝不藏血而致崩漏。
根据临床观察，不管是崩中还是漏下，首辨虚实再辨病因和脏腑是总的辨证规律。虚证在临床上主要为脾虚，脾虚则不能摄血；
实证则以血热最常见，邪热迫血妄行，轻则为漏，甚则为崩。崩漏的发病机理很复杂，《中医妇科学》教材将病机分为四类：血热、血瘀、脾虚、肾虚。《冯氏锦囊秘录》认为：“脾虚不能统血、肝伤不能藏血，而为崩中漏下。”《医学正传》指出：“治妇人血崩，是肾水阴虚。”说明崩漏与肝、脾、肾三脏关系密切。
2.1 血热
崩漏最多见的病机为血热。阴虚内热、素体阳盛、七情内伤、肝郁化热、怒动肝火，以及过食辛辣厚腻以致脾湿内蕴，日久化热等等，皆可导致血热。血热有虚实之分，血热日久，损伤冲任，煎熬津液，多见虚热症状，虚热内扰，迫血妄行，而成崩漏。
2.2 血瘀
崩漏与血瘀关系密切。或因月经结束、或妇女产后，或崩漏时间长，余血未尽，体内败血留阻，瘀于胞宫；
或郁愤气滞，气滞则子宫内血脉瘀滞；
或贪凉饮冷，寒湿凝聚，冷气积于胞宫而导致血瘀；
或血热则脉道血液受热煎熬而黏滞难行以致瘀；
或湿阻脉络；
或气虚阳虚，气虚则运行乏力而气滞，气行则血行，气滞则血停，血停而致瘀。血瘀于胞宫，血不循经而崩漏。《诸病源候论》云：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”也进一步说明瘀血是崩漏的重要病因病机，活血化瘀乃治崩一大要法。
2.3 脾虚
或因素体脾虚失于运化，或因忧思多虑、过度劳累、饮食无常而致脾虚。脾主统血，脾气健旺则统血有权。反之，则运化失职，统摄无能，不能摄经固血，发为崩漏。《四圣心源》云：“土者，血海之堤防也。崩者，堤崩而河决；
漏者，堤漏而水渗也。”
2.4 肾虚
青春期少女因年龄较小，肾气未盛、天癸未充；
育龄期妇女可因患久病大病或房事不节、多次堕胎流产或多次生育等而伤肾；
更年期妇女常年耗损，肾气衰减，不同年龄段均可见有肾虚证。肾虚又分阴虚和阳虚，若肾阴虚损，则虚火动血，迫血妄行。若肾阳虚损，则封藏失职，难以固摄冲任，胞脉失去约束，以致崩漏。
2.5 肝郁
《中医妇科学》教材中有关崩漏的内容未将肝郁证并列讨论，但在临床上治疗崩漏必须考虑“调肝”。从实际情况而论，崩漏患者尤其是育龄期患崩漏的女性，面临家庭、工作的双重压力，又受到疾病的困扰，甚至影响其生育，多伴见气急易怒、焦虑多疑等情绪问题，肝气急，则血不能藏。从生理方面来说，肝的生理功能和生理特点对胞宫有重要调控作用：一方面肝经绕阴器、抵少腹，通过冲、任、督三脉与胞宫紧密相联；
另一方面，肝的主要脏腑功能在于疏泄有度，藏血有权。贮藏有形之血、疏泄无形之气都是肝的主要生理功能，对胞宫的正常行经有直接影响。《临证指南医案》云：“女子以肝为先天。”《四圣心源》记载：“经脉崩漏，因于肝木之陷。”由此可见，调肝在古代医家看来，是治疗崩漏必不可少的一环。崩漏从整体来说可分虚实，基本证型如上所述，根据其临床表现，证型典型者虽然不少，但病情复杂，关系到多个脏腑甚至虚实并见的患者亦很常见，如脾肾气虚、肝郁肾虚等等。
2.6 脾肾气虚
如过度劳累或忧思多虑或过度饥饱而致脾气虚损，脾虚不能摄血；
患者崩漏日久，血液亏损，精血同源，则伤及肝肾；
又气随血脱，肾气受损，终致脾肾气虚。脾肾气虚，更难以固摄胞宫血脉，血崩则更难愈。此时应固崩止血、补益脾肾。
2.7 肝郁肾虚
情志不遂、抑郁恼怒、起居无常都可致阳气内动，阳动伤阴，导致肝阴虚；
肝肾同源，病程漫长，终致肝肾阴虚。肝郁则疏泄失职，肾阴不足则封藏失司，以致阴虚火旺，火热之邪逼迫血海而为崩漏。
肾气-天癸-冲任-胞宫轴是月经产生的机制。肾气盛、天癸足，脏腑精血津液充盛，经络周流迭运，荣养子宫，气血调畅，胞宫血海满溢而产生正常生理现象。现代医学认为，月经是在下丘脑-垂体-卵巢轴的激素周期性改变影响下的子宫内膜脱落所导致的出血。月经是正常女性生理特点的一个重要体现，而崩漏的治疗要根据月经产生的机制来考量。传统中医治疗崩漏多以辨证论治和“塞流止血、求因澄源、复旧调理”三法结合。
3.1 塞流
塞流是在出血量大的情况下采用“急则治标”的紧急措施，但止血时不能一味固涩。崩与漏在治法上有一定区别：治崩宜固塞升提，不宜活血行血；
治漏宜养血行气，不可偏于固涩，根据证型的阴阳寒热虚实，兼顾清热、调肝、补中、温经、滋阴等不同治法，尤其要注意虚实夹杂、寒热错杂的情况，权衡常变，辨证施治。
3.2 澄源
澄源是在出血控制之后进行，或者与止血塞流同时进行，求因固本，正本澄源，或清热凉血，或滋肾养阴，或健脾疏肝，或活血祛瘀，分析病机，审因论治，以达到治病求本的效果。
3.3 复旧
复旧即调理善后，以补肾、健脾、疏肝为主[2］，以此恢复正常月经周期，用补虚之法，重视肾肝脾，特别是脾和肾的作用。肾是先天之根，脾乃后天之源，临床应具体分析，或益气养血，或脾肾并补，以平衡阴阳，恢复月经周期。
4.1 人工周期疗法
人工周期疗法是现代医学治疗月经失调、闭经、宫血的常用方法。该法通过模仿卵巢分泌功能，运用激素替代疗法而起调节作用，以使下丘脑-垂体-卵巢轴之间的分泌功能恢复正常，从而人工建立周期[3］。但临床采用激素类药物止血、调周，对患者全身症状改善不明显，且复发的可能性大[4］。
4.2 中药周期疗法
张琦[3］认为：出血时以摄血调经，经后期以培元调经，经前期以解郁调经，经期以通畅为顺、佐固涩。国医大师夏桂成[5］认为：“子宫内膜增生过厚，不能排卵，阴不转阳，阴浊内结于子宫，此乃出血之源。”陈学奇[6］认为，在治崩过程中应结合患者年纪进行辨证治疗。青春期崩漏多是因为天癸初至，肾气未充。中年女子以肝为先天，肝脏疏泄不利，经血不循常道。老年女子先天肾气已衰，全赖后天水谷精华充养[7］。
我们在临床上多采用传统与现代治疗思路相结合的办法，治疗崩漏时将“塞流、澄源、复旧”三法与恢复人工周期相结合，参照月经周期过程中的阴阳消长变化规律、各个阶段的生理特性以及“肾藏精、脾统血、肝藏血”的脏腑功能，采用中药周期疗法。该疗法根据月经周期的不同时间段以及各个阶段的生理特点，有规律地调周用药，调整各脏腑及冲任的生理功能，调经止血，恢复月经周期和正常排卵。
5.1 出血期
首先鉴别崩与漏，了解患者流血时间长短，经量多少，有无贫血情况，观察并控制经血量，根据经期前及经期所出现的舌脉症，辨病因病机。若出血量少，淋漓不尽，无贫血症状和指征，则不可过用寒凉固涩之品，可先以胶艾四物汤加逍遥散为基础方加减，因势利导，恢复肝的疏泄功能，使气血调和，行经正常，促进子宫内膜脱落，以期形成和建立新的正常月经周期。若出血量大，或患者已有贫血症状或指征，当务之急则为止血，应以升提固冲止血为主，方可用固冲汤加减，益气健脾、固涩冲任。若患者有虚脱症状，则以大剂参芪益气固脱、健脾止血，佐以血肉有情之品，如龟胶、鹿胶等补精血、固冲任、止崩漏。亦可用熊继柏总结出的止血秘方三炭三甲饮合独参汤，以收凉血、塞流、固摄止血之效[8］。
5.2 经后期
分为经后初期和排卵期来治疗。经后初期，患者宜健脾养血、填精益肾，脾气健旺则精血充足，肾气充足则冲任充盛，方用右归丸合四君子汤加减。疏肝健脾、补肾促排卵一般是排卵期的基本治法，以使肝气条达、脾气健运，则肝藏泄有度、脾统血有权，任通冲盛，月事如期，方用五子丸（《笔花医镜》）加大补元煎，再加莪术、三棱、桃仁、王不留行等活血理血药，疏肝解郁健脾补肾，促进卵泡排出。
5.3 经前期
治宜清肝、养肝、疏肝、理肝，方用柴胡疏肝散合丹栀逍遥散加减。对导致月经失调的因素及早改善，引导月经正常行经。此期切勿应用补药，以免经血滞涩，影响行经。笔者认为，在顺应月经不同阶段生理特点的用药基础上，再运用辨证论治的思维，辨血热、肝郁、血瘀、脾虚、肾虚等，血热可加生地黄、栀子等清热凉血；
血瘀可加三七、没药等化瘀止血；
肾虚可分阴虚和阳虚，阴虚可加山茱萸、熟地黄，阳虚可加补骨脂、鹿胶；
脾虚加白术、黄芪、党参；
肝郁加玫瑰花、郁金等。结合患者的年龄和症状在各基础方上酌情加减。
中医药治疗崩漏疗效快且能得到巩固，愈后好、副作用少，可避免切除子宫，使年轻患者保留生育能力[9］。但不同患者体质、病因、病机、症状均有差异，即使是同一患者，因其病程时间不同，病情转变也不同，如初起为血热，迫血妄行，法用清热凉血；
久则气血耗伤，转而为虚，法用补气摄血；
缠绵过久见虚寒证，则用补血温肾，或病久见瘀，当活血化瘀。因此治疗崩漏病，不可偏执一方，不可拗于一法，不能单一思考，简单归因为某一脏、某一个病因，而要在熟悉正常月经来潮的生理条件前提下多方面、全方位思考，方可将中医药治疗崩漏的优势发挥利用，为患者减轻疾病困苦。
