全麻腹腔镜手术对老年腹部手术患者血流动力学、镇静效果及认知功能的影响
时间：2022-12-02 16:00:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
陈雪迎，陈 权
(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121001)
近年来伴随设备的完善和腔内操作技术的日益成熟，腹腔镜手术因其微创、瘢痕愈合小等优势在外科领域获得广泛应用[1]。但腹腔镜手术术中需建立CO2气腹营造正压(10～12 mmHg)环境，加上手术操作时间长，术中需保持特殊体位，从而引起患者术中血流动力学发生严重改变[2-3]。目前临床多选择全身麻醉下施行腹腔镜手术，其中全麻行气管插管控制呼吸是目前腹部手术最为安全的选择。术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)见于心外科、胃肠外科、创伤骨科等大手术术后，是一种公认的多重因素起源的临床现象，尤其在老年高龄全麻手术患者中多见[4]，如若处理不当可造成永久性认知功能障碍，影响患者生存率并加重家庭和社会的负担[5]。本研究通过分析全麻腹腔镜手术对不同年龄段患者血流动力学、镇静效果、术后炎症因子水平及认知功能影响，以期为临床老年患者的手术治疗提供理论依据。
1.1 一般资料 62例老年患者均为锦州医科大学附属第一医院2021年1月至2022年1月期间收治，依据其年龄不同分为60～75岁组(n=32)和>75岁组(n=30)。病例纳入标准：年龄≥60岁；
于本院腹腔镜全麻手术；
ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级；
小学以上学历；
签署知情同意书。排除标准：心脏病；
中枢神经系统疾病；
近3个月有抗精神类、镇静类、激素类药品服用史；
不可控制的高血压；
长期酗酒、吸毒史；
心、肺、肝、肾严重障碍；
内环境严重紊乱；
无法正常语言沟通者；
术中血压巨大波动者；
病情危重入ICU者。本研究经伦理委员会审批通过。
1.2 治疗方法 入室后建立外周静脉通道，连接心电监护。缓慢静注丙泊酚(批号1506157)1.5 mg/kg、舒芬太尼(批号1140607)0.5 g/kg，顺苯磺酸阿曲库(批号0.051421)按0.2 mg/kg行麻醉诱导。高流量面罩去氮吸氧3 min后，经口气管插管，连接呼吸机。采用SIMV-PCV-VG通气模式，氧流量2 L/min，潮气量(Tidal volume，VT)6～8 ml/kg，呼吸频率(Respiratory rate，RR)12～14次/min，维持PETCO235～45 mmHg。静脉泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(批号6130106)0.05～0.20 g/(kg·min)维持麻醉，同时吸入1%～2%七氟烷，间断予舒芬太尼、顺式阿曲库(批号070128)按0.2 mg/kg。维持CO2气腹压10～12 mmHg，PETCO235～45 mmHg，麻醉深度BIS 40～60。术中使用多巴胺、硝酸甘油及甲氧明等血管活性药调控血压，维持循环稳定。200 g右美托咪定(批号1806192)稀释至4 g/ml，于全麻诱导气管插管后15 min内给予0.5 g/kg的负荷剂量，之后以0.5 g/(kg·h)持续泵入，手术结束前30 min停药，输注速率根据心率(Heart rate，HR)、血压(Blood pressure，BP)波动调整。
1.3 观察指标 ①比较两组性别、病因、ASA分级、体重指数(Body Mass Index，BMI)、受教育程度、麻醉起效时间、手术时间、术中出血量等一般资料。②记录入室时(T1)、全麻诱导插管后(T2)、建立气腹后60 min(T3)以及苏醒后(T4)的平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、动脉血二氧化碳分压(Arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、动脉血氧分压(Arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、HR。③记录患者呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间，同时行Ramsay评分，分值1～6分，2～5分为理想状态[6]。④术前及术后6、24 h抽血，以酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、白细胞介素6(Interleukin 6，IL-6)水平。⑤术前及术后1、3 d行蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessmen，MoCA)评分，分值0～30分，≥26分为认知正常，反之为存在认知功能障碍[7]。
2.1 各组基线资料和手术一般情况比较 两组基线资料和手术一般情况数据均衡(均P>0.05)，有可比性。见表1。
表1 各组基线资料和手术一般情况比较
2.2 不同时刻各组MAP、PaCO2、PaO2、HR比较 三组MAP、PaCO2、PaO2、HR随时间变化差异显著，MAP、PaO2在T2时刻降低，T3、T4时刻升高，PaCO2在T2时刻升高，在T3、T4时刻降低(均P<0.05)；
60～75岁组T3、T4时刻HR较T1降低，>75岁组T2～T4时刻HR较T1持续降低，但对照组T1～T4时刻HR差异无统计学意义(均P>0.05)。组间比较：T1时刻，各组MAP、PaCO2、PaO2、HR比较差异无统计学意义(均P>0.05)；
T2～T4时刻，60～75岁组、对照组MAP、PaO2、HR显著高于>75岁组，PaCO2显著低于>75岁组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 各组不同时刻MAP、PaCO2、PaO2、HR比较
2.3 各组苏醒及镇静效果比较 60～75岁组和对照组呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均较>75岁组明显缩短(均P<0.05)；
三组Ramsay评分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。
表3 各组苏醒及镇静效果比较
2.4 各组炎症因子水平比较 组内比较：三组血清TNF-α、IL-6水平呈术后6 h较术前升高、术后24 h较术后6 h降低的趋势，差异有统计学意义(均P<0.05)；
组间比较：术前，三组血清TNF-α、IL-6水平比较无统计学差异(均P>0.05)；
术后6、24 h，>75岁组血清TNF-α、IL-6水平明显高于60～75岁组和对照组(均P<0.05)。见表4。
表4 不同时刻各组TNF-α、IL-6水平比较(pg/ml)
2.5 不同时刻各组MoCA评分比较 三组MoCA评分呈术后1 d较术降低、术后3 d较术后1 d升高的趋势，>75岁组术后1、3 d的MoCA评分明显低于60～75岁组和对照组，比较有统计学差异(P<0.05)。见表5。
表5 不同时刻各组MoCA评分比较(分)
近几年伴随我国老年胃癌、结直肠、胆总管结石、胆管炎等消化系统疾病患者不断增长，需行腹部手术的老年患者比例也随之攀升[8]。腹腔镜手术是当前老年腹部手术患者的最佳治疗方式，具有创口小、并发症少、术后康复快等优势，其效果得到研究肯定。值得注意的是，尽管现阶段我国腹腔镜操作技术已十分成熟，但手术和麻醉造成的患者尤其是60岁以上老年患者术中血流动力学改变、应激反应以及术后并发症如POCD等时有发生[9-10]，其中以对认知功能的影响最为明显，也是近年来研究的热点。但截至目前为止，临床关于全麻腹腔镜手术对老年腹部手术患者血流动力学、镇静效果及认知功能影响的相关报道仍比较少见。
一些研究结果显示，老年患者术中血压、心率波动以及术后POCD的发生可能与麻醉方法有关[11-12]。考虑到老年患者脏器功能退化、呼吸、循环功能下降等生理特点，为保障患者术中麻醉平稳，目前临床多采用静吸复合麻醉下行腹腔镜手术，以减轻副作用，缓解肝肾代谢负担[13]。尚可等[14]在一项前瞻性研究中将160例老年腹腔镜胆囊切除术患者分为全凭静脉麻醉(TIVA)组和静吸复合麻醉(I-ICA)组，结果显示TIVA组患者苏醒时间、拔管时间均较I-ICA组延长。该研究结果为静吸复合麻醉应用于老年腹腔镜手术患者的可行性提供了理论依据。由于腹腔镜手术操作相对复杂，术中人工气腹的建立可能会增加患者腹压，影响静脉回流，从而造成患者的血流动力学发生改变。而老年患者随着年龄增长，肺部功能减退，横隔肌功能下降，腹腔镜手术可造成CO2潴留以及动脉血CO2分压升高，引起人体内环境稳态失衡并加重血流动力学改变；
另一方面，手术作为一种重要应激源，术中任何微小创伤均会引起血压、心率波动，并可能导致呼吸、循环乃至全身各系统损伤，增加手术意外[15-16]。研究发现，静吸复合全身麻醉有助于维持术中血流动力学稳定[17]。本研究显示，60～75岁组、>75岁组和对照组三组MAP、PaCO2、PaO2、HR随时间变化存在显著差异，其中T2～T4时刻，60～75岁组、对照组MAP、PaO2、HR显著高于>75岁组，PaCO2显著低于>75岁组；
且60～75岁组和对照组呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间均较>75岁组明显缩短。可见静吸复合全身麻醉对60～75岁老年腹部腹腔镜手术患者术中血流动力学影响较轻微，有助于维持术中麻醉稳定，促进术后麻醉苏醒。究其原因可能是：七氟烷是常用的麻醉维持药物之一，其麻醉效果平稳，对循环系统抑制轻，在众多外科手术中均已获得肯定疗效[18]。本研究中在丙泊酚和瑞芬太尼的基础上吸入低浓度(1%～2%)七氟烷能有效减少气腹对循环的不良影响，维持患者术中内环境稳定。而丙泊酚和舒芬太尼起效快、镇静充分、药效消失快，苏醒完全彻底。研究表明[19-20]，手术创伤以及围术期麻醉药物可对炎症细胞因子产生明显影响，造成机体应激反应。TNF-α、IL-6是反映机体炎症反应的重要指标，当机体受到损伤、刺激后，二者在血清中含量迅速升高。本研究发现，术后6、24 h，60～75岁组和对照组血清TNF-α、IL-6水平明显低于>75岁组。说明全麻腹腔镜麻醉对于减轻60～75岁老年腹部手术患者术后炎症反应效果显著，这可能与七氟烷能减轻手术刺激引起的细胞损伤，抑制下游促炎因子如TNF-α、IL-6等的产生有关[21]。另外值得注意的是，老年患者因身体机能、代谢功能下降，敏感性增加，因此麻醉方式和药物的使用不当很可能增加术后并发症风险，其中POCD是全麻患者术后最常见的并发症之一，尤其在老年患者中多发。本研究显示，术后1、3 d，60～75岁组和对照组MoCa评分明显低于>75岁组，可见全麻腹腔镜手术可降低60～75岁老年患者术后POCD的发生几率，具有较高的安全性。考虑上述结果出现的原因可能是：腹腔镜术中建立人工气腹，易引起引起脑部氧气的供需平衡，造成缺氧性损伤，从而诱发POCD，而动物实验表明，七氟烷能一定程度改善脑氧代谢平衡，减轻术中脑组织损伤,从而有效预防POCD的发生。
综上所述，全麻腹腔镜手术对60～75岁老年腹部手术患者术中血流动力学的影响较轻微，可满足患者对松肌的要求，促进术后麻醉苏醒，并能降低术后机体炎症水平和POCD发生的可能。但由于本研究样本量较少，且并未深入比较各个指标的亚组情况，建议后期扩大样本量，延长随访时间，开展多中心、双盲随机对照研究进一步论证。
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