ApoE基因多态性与冠心病病变范围及氯呲格雷抵抗的关系
时间：2022-11-18 12:30:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王亚丹 郑颖颖 艾景雪 李运丽 高 瑞
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是以冠状动脉粥样硬化为基础病理特征的常见慢性病，其发病可受多种病因及诱因影响，其中血脂异常被认为是动脉粥样硬化的独立危险因素，与冠心病发生发展关系密切。载脂蛋白E(apolipoprotein E,ApoE)作为血浆脂蛋白重要组成部分，参与脂质转运及代谢，对维持血脂平衡十分重要。人体编码ApoE基因位于第19号染色体，有ε2、ε3、ε4三种共显性等位基因，共构成ε2/2、ε3/3、ε4/4、ε2/3、ε2/4、ε3/4 6种基因型，ApoE基因表达不同可影响ApoE结构及功能，继而影响脂质代谢。明确ApoE基因多态性与冠心病关系是临床研究热点，其结果或可为冠心病易感人群诊断、预防提供依据。
经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是疏通狭窄或闭塞冠状动脉管腔、改善心肌灌注的技术，已成为冠心病重要治疗手段。氯吡格雷作为抗血小板治疗的重要药物，在心脑血管疾病二级预防中有广泛应用，也是目前预防PCI术后血栓事件的常用药物之一。但因个体差异，不同人对药物反应性不一，部分患者应用氯吡格雷时，可表现出药物对血小板聚集抑制率下降情况，即使规范用药仍达不到预期效果，这一现象被称为氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance,CR)。若能早期预测冠心病患者CR风险，则可为临床PCI术后个性化用药提供参考。基于上述背景，本研究探究了ApoE基因多态性与冠心病患者病变范围及PCI术后氯吡格雷抵抗关系，旨在为临床冠心病个性化诊疗提供参考。现报道如下。
1.1 一般资料 研究对象来源于河南大学第一附属医院心血管内科2017年9月至2019年9月收治的116例冠心病患者。纳入标准：汉族，且无血缘关系；
首次发病；
因胸闷、心悸等症状入院，且经冠脉造影确诊；
接受PCI治疗；
PCI术前给予300 mg氯吡格雷，术后给予75 mg/d氯吡格雷联合100 mg/d阿司匹林；
精神认知正常；
自愿接受基因检测；
可取得随访配合；
签署知情同意。排除标准：未行冠脉造影、无法确定冠脉病变情况者；
合并糖尿病、甲状腺疾病、肝肾功能不全等影响血脂代谢疾病；
患有恶性肿瘤、急慢性感染、免疫系统、血液系统疾病；
入组前半年内有调脂药应用、抗血小板治疗或输血史；
基因检测结果无法辨识者。116例患者中男性71例、女性45例，年龄41～69岁，平均(56.28±12.24)岁，身体质量指数21.6～26.9 kg/m，平均(24.65±1.31)kg/m；
冠脉病变单支35例，双支47例，三支34例。
诊断：阵发性房颤29例，普通心肌炎27例，室性早搏24例。冠心病组与对照组性别、年龄、身体质量指数比较差异无统计学意义(
P
>0.05)。1.2 方法
1.2.1 基因多态性分析 EDTA抗凝管采集患者外周静脉血标本5 mL，采用血液基因组DNA提取试剂盒(北京天根生化科技有限公司生产)，严格按试剂盒说明书提取全血细胞基因组DNA。应用紫光分光光度计(美国，QUAWELL公司，Q3000型)对样品DNA浓度、纯度进行测定，待测DNA样品OD260/OD280≈1.8。应用PCR技术扩增ApoE特定基因片段，PCR扩增仪为美国ABI公司7500型实时荧光定量PCR仪，引物购自武汉天一辉远生物科技有限公司。扩增产物送外检(上海华大基因科技有限公司)，采用Sinochips-PGA基因芯片阅读仪分析ApoE基因分型。根据rs429358、rs7412碱基种类分为3种纯合子和3种杂合子，并归为3类基因表型。二者均T纯合为ε2/2型，rs429358 T纯合、rs7412 T和C杂合为ε2/3型，rs429358 T纯合、rs7412 C纯合为ε3/3型，二者均T和C杂合为ε2/4型，rs429358T和C杂合、rs7412处C纯合为ε3/4型，二者均C纯合为ε4/4型，其中等位基因表型分型ε2/2型、ε2/3型归为E2表型。ε3/3型、ε2/4型归为E3表型，ε3/4型、ε4/4型归为E4表型。
1.2.2 血脂检测 EDTA抗凝管采集患者空腹12 h肘静脉血标本5 mL，离心后(3 500 r/min，10 min)分离血清，采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪，检测总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平，其中TC、TG检测采用氧化酶法，HDL-C、LDL-C分别采用直接法、直接匀相法检测。
1.2.3 冠脉病变严重程度评价 采用Gensini积分法评价冠脉病变严重程度，将冠脉分成14段，各节段对应一定权重系数，包括左主干病变(权重系数5)、前降支近段(2.5)、前降支中段(1.5)、前降支远段(1)、回旋支近段(2.5)、回旋支远段(1)、第一对角支(1)、第二对角支(0.5)、右冠脉近段(1)、右冠脉中段(1)、右冠脉远段(1)、钝缘支(1)、后降支(1)、左室后侧支(1)；
结合冠脉狭窄程度评分，其中狭窄程度≤25%、25%～50%、50%～75%、75%～90%、90%～99%、100%分别记1分、2分、4分、8分、16分、32分，各节段权重系数×狭窄程度评分相加之和即为Gensini总积分，分值越高，冠脉病变程度越严重。
1.2.4 氯吡格雷抵抗 于氯吡格雷首日给药前、给药后7天，采集(3.2%枸橼酸抗凝管)空腹(10～14 h)肘静脉血标本2 mL，2 h内于室温条件下完成血小板聚集率(maximal platelet aggregation rate,MPAR)检测，以5 μmol/L二磷酸腺苷为诱导剂，采用光比浊法测定MPAR，其中氯吡格雷给药前、给药后7天在二磷酸腺苷诱导下的MPAR差值≤10%视为存在CR，设为CR组，无CR者设为非CR组。
1.2.5 PCI术后临床事件 术后1年内，经电话及门诊随访，统计患者不良心血管事件(主要包括心源性死亡、不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、支架内再狭窄等)及出血事件(主要包括皮肤黏膜出血、颅内出血、内脏出血等)发生情况。
P
<0.05)，两组HDL-C水平比较差异无统计学意义(P
>0.05)。见表1。
表1 冠心病组与对照组血脂水平比较
2.2 冠心病组与对照组ApoE基因表型及等位基因频率分布 冠心病组E4表型构成比及等位基因ε4频率均高于对照组(P
<0.05)。见表2。
表2 冠心病组与对照组ApoE基因表型及等位基因频率分布[例(%)]
2.3 ApoE基因表型及等位基因与冠心病易感性 调整性别、年龄、血脂等混杂因素后，E4表型较E3表型冠心病风险增加2.41倍，携带ε4等位基因较ε3等位基因风险增加1.86倍。见表3。
表3 ApoE基因表型及等位基因与冠心病易感性
2.4 冠心病患者不同ApoE基因型间血脂水平比较 E4表型TC、LDC-C水平均高于E2、E3表型(P
<0.05)；但3组TG、HDL-C水平比较差异无统计学意义(
P
>0.05)。见表4。
表4 冠心病患者不同ApoE基因型间血脂水平比较
2.5 不同ApoE基因型间冠脉病变范围分布比较 冠脉病变范围在不同ApoE基因型间整体分布比较差异有统计学意义(P
<0.05)，其中在E2、E3表型中，冠脉病变支数分布比较差异无统计学意义(P
>0.05)，但在E4表型中，三支病变构成比明显高于单支病变，差异有统计学意义(P
<0.05)。见表5。
表5 不同ApoE基因型间冠脉病变范围分布比较[例(%)]
2.6 不同ApoE基因型间Gensini积分水平比较 E4表型冠脉病变严重程度Gensini积分高于E2、E3表型，差异有统计学意义(P
<0.05)。见表6。
表6 不同ApoE基因型间Gensini积分水平比较分)
2.7 CR组与非CR组ApoE基因表型分布及等位基因频率比较 116例患者中，共37例出现CR，检出率31.90%。CR组E4表型构成比及等位基因ε4频率均高于非CR组(P
<0.05)。见表7。
表7 CR组与NCR组ApoE基因表型分布及等位基因频率比较[例(%)]
2.8 ApoE基因表型及等位基因与CR易感性 调整性别、年龄、血脂等混杂因素后，E4表型较E3表型CR风险增加2.58倍，携带ε4等位基因较ε3等位基因风险增加2.26倍。见表8。
表8 ApoE基因表型及等位基因与CR易感性
2.9 不同ApoE基因型间PCI术后临床事件的差异比较 随访1年内，E2、E3、E4表型患者PCI术后不良心血管事件、出血事件发和生率比较差异均无统计学意义(P
>0.05)。见表9。
表9 不同ApoE基因型间PCI术后临床事件的差异比较[例(%)]
随着人口老龄化进程加快以及人们饮食、生活习惯变化，我国冠心病发病率逐年上升，且有年轻化趋势，该病已成为威胁人们健康与生活质量的重要慢性病之一。目前，冠心病发病机制虽未完全阐明，但已有流行病学研究显示，血脂代谢紊乱与冠心病发病关联密切，其中LDL-C及相关脂蛋白水平上升在启动、维持动脉粥样硬化方面占重要地位。近些年来，随着分子生物学研究进展、精准医学理念推广以及基因检测技术发展，基因检测在临床多种疾病诊断及预防中展现出良好应用前景，探究影响脂代谢基因与冠状动脉疾病易感性关系已成为临床研究热点之一。
ApoE是机体最重要载脂蛋白之一，可作为配体与乳糜微粒受体结合，利于经肠道摄入的TC、TG进入肝脏代谢，而存在于肝细胞膜的ApoE受体也是乳糜微粒清除的决定因子；
ApoE还能与肝脏中高密度脂蛋白受体、极低密度脂蛋白受体等结合，利于TC、TG的运输及平衡分布；
这些作用机制奠定了ApoE在机体脂质利用、转运、储存、排泄等方面的重要地位。人体ApoE基因多态性取决于19号染色体ε2、ε3、ε4三个常见等位基因，可决定6种基因型，一般归为E2、E3、E4 3种基因表型，等位基因中以ε3出现频率最高(50%～90%)，为野生型；
ε2、ε4出现频率则相对较低(分别1%～15%、5%～35%)，均为变异体，前者突变表现为同工蛋白质ApoE3上第158位置精氨酸突变为半胱氨酸，而后者表现为ApoE3上112位置半胱氨酸突变为精氨酸，这些氨基酸突变引起ApoE异构体对脂质蛋白受体亲和力改变，继而导致高脂蛋白血症。相关文献显示，E3表型对血脂异常无明显偏性，在人群中占比最高；
E2表型为长寿基因型，无论是冠心病或非冠心病者，ApoE2携带者血浆ApoE浓度相比其他基因型往往更高，而血浆TC、LDL-C浓度更低，这主要因为ApoE2与LDL受体亲和力下降，使得血浆乳糜微粒、极低密度脂蛋白及其残基清除下降，继而诱导肝细胞LDL受体反馈性升高，导致LDL分解增快，最终下调TC、LDL-C；
而E4表型则与血脂异常升高有关，这可能因为相比ApoE3而言，ApoE4对脂蛋白代谢速率更快，血浆乳糜微粒、极低密度脂蛋白及其残基清除增加，可诱导肝细胞LDL受体反馈性下调，从而使得TC、LDL-C水平升高。
OR
值为2.41，且冠心病患者中E4表型组TC、LDC-C水平均明显高于E2、E3表型，这提示ApoE4可能通过影响血脂代谢而增加冠心病发生风险。既往研究也认为ApoE基因多态性与冠心病发生发展关系密切，其可能作用机制有以下几点：其一，ApoE不同表型表达的ApoE浓度不同，且以E4表型者最低，而高浓度ApoE在抗动脉粥样硬化中具有重要作用；其二，不同ApoE异构体在机体代谢速率有较大差异，与相应受体结合活性也有所不同，其中以E4表型相对活性更高，可引起LDL受体反馈性下调，从而导致TC、LDL-C等水平明显升高，而这些富含胆固醇脂蛋白经长期蓄积氧化，可诱导泡沫细胞形成，与冠心病发生关系密切；
此外，ApoE基因多态性可通过与其他冠心病危险因素如吸烟、饮酒等相互作用，进一步增加冠心病风险。本研究结果发现，冠心病患者E3、E2表型中冠脉病变支数未表现出明显差异，但在E4表型中，三支病变构成比明显高于单支病变，且冠脉病变严重程度Gensini积分明显高于E2、E3表型，提示冠心病ApoE4携带者可能更容易出现多支病变，且病情更严重。不过杨春霞研究认为，ApoE4携带者多支病变比例较ApoE2、ApoE3者比例更高，但通过危险因素分析，发现其与冠脉多支病变并无明显相关性，这一结果可能受地域、饮食习惯、生活环境等影响，值得进一步研究。PCI是冠心病首选治疗方式，不过PCI术后有一定支架内血栓形成风险，其发生可直接影响患者疗效及预后，因此术后抗血小板治疗十分重要。当前氯吡格雷是PCI术后常用抗血小板药物之一，其应用可有效降低支架内血栓形成及术后不良心血管事件风险，且一般认为，氯吡格雷相比阿司匹林在防治心血管疾病方面效果更优。但在实际中，由于CR现象存在，患者治疗效果大打折扣，早期识别患者CR风险对指导PCI术后个体化用药、改善预后具有重要意义。临床上影响氯吡格雷代谢因素较多，基因多态性被认为是其中最重要因素之一。本研究发现，CR组E4表型构成比及等位基因ε4频率均明显高于非CR组(
P
<0.05)，而与E3表型相比，E4表型发生CR的OR值为2.58，提示ApoE4携带者可能存在更高的CR风险。目前，虽无直接证据证实ApoE基因多态性与CR相关，但有研究认为，血浆高LDL-C水平是影响PCI术后CR的危险因素之一，其原因在于高血脂患者血液多处于高凝状态，血管内皮功能、纤溶系统易受损，可影响血小板膜结构、降低抗血小板效果，故可出现CR现象，而ApoE4携带者血浆LDL-C较非携带者往往明显升高，或可以解释这一结果。但本研究发现，随访1年内，E2、E3、E4表型患者PCI术后不良心血管事件、出血事件发生率并无明显差异，这一结果提示ApoE基因多态性对血脂影响可能并不足以直接增加患者PCI术后不良心血管事件风险，该结果也可能受研究样本量限制，后期可扩大样本分析，进一步为患者后期不良心血管事件防控提供依据。综上所述，冠心病患者ApoE基因E4表型比例相比非冠心病者增加，且与患者血脂、冠脉病变范围、病变严重程度以及PCI术后氯吡格雷抵抗有一定关系，检测该类人群ApoE基因多态性或可为其病情评估、疾病防治、PCI术后用药指导等提供依据，值得深入研究。
