关于昆明市城镇职工和城乡居民大病保险委托商业保险机构承办的SWOT分析
时间：2021-02-19 00:02:10 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：城乡居民大病保险和城镇职工大病保险是对参保人因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫”、“因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因疾病陷入经济困境。本文通过对商业保险公司参与承办城镇职工大病保险和城乡居民大病保险的优势、劣势、机会、威胁的分析，为商业保险公司承办城镇职工大病保险和城乡居民大病保险提供依据及借鉴。
关键词：保险公司；承办；大病保险；SWOT分析
中图分类号：F840 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2018）025-0481-02
城乡居民、城镇职工大病保险是对社会保险中基本医疗保险的一种补充，是对城镇职工和城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，使绝大部分人不会再因疾病陷入经济困境。
一、昆明市大病保险委托商业保险机构承办的背景
2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，针对城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新农合参保（合）人在发生大病时家庭负担重，导致“因病致贫”、“因病返贫”的情况，引入市场机制，通过招标的方式选定保险公司承办，建立大病保险制度，并制定考核评价的方法。
2014年3月昆明市医保中心市公共资源交易中心组织完成了“昆明市2014-2018年度城镇职工城乡居民大病保险承保机构采购项目”的公开招标采购工作。最终确定平安养老保险股份有限公司云南分公司、中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司、中国大地财产保险股份有限公司云南分公司4家单位中标。分别按28%、26%、24%、22%的份额承办2014年昆明市大病保险项目。
二、昆明市城乡居民、城镇职工大病保险委托商业保险机构承办的现状
（一）昆明市城乡居民、城镇职工大病保险筹资标准
1.城乡居民大病保险
昆明市城乡居民基本医疗保险每年的个人缴费按照国家和省、市政府的规定执行，2016年度个人缴费标准为120元/人/年。在居民缴纳的120元中，除了可以享受基本的医疗保险待遇外，也可以享受大病保险的相关待遇。
2.城镇职工大病保险
昆明市城镇职工基本医疗保险中包含重特病医疗统筹（即城镇职工大病保险），重特病医疗统筹费由用人单位、在职职工和退休人员共同缴纳，单位缴费金额按上一年度云南省在岗职工平均工资的0.6%缴纳，个人12元/年標准缴纳。
（二）昆明市城乡居民、城镇职工大病保险赔付标准
1.城乡居民大病保险赔付标准
注：资料来源于某市医保中心大病统筹处
昆明市城乡居民基本医疗保险最高支付限额为6万元，城乡居民大病保险实行分段报销，在一个自然年度内，参保居民政策范围内自付医疗费用累计超过2万元以上，15万元以下，大病补充医疗保险基金按比例进行支付。当自付金额在“>2万≤3万，保险基金的支付比例是50%；>3万≤4万，保险基金的支付比例是60%；>4万≤5万，保险基金的支付比例是70%；>5万≤15万，保险基金的支付比例是80%”经测算，城乡居民大病保险最高支付限额为9.8万元。目前执行的是在一个自然年度内，城乡居民医疗保险最高支付限额为15.8万元。
2.城镇职工大病保险赔付标准
“重特病”是金额的概念，不是病种的概念，目前昆明市基本医疗保险最高支付限额为59000元，故一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付超过59000元的参保人，自动进入重特病医疗统筹，不需要办理任何手续，重特病医疗统筹最高支付限额为20万元，城镇职工医疗保险最高支付限额为25.9万元。
三、昆明市城镇职工和城乡居民大病保险委托商业保险机构承办的SWOT分析
（一）优势
1.为政府及医疗保险管理机构节约人力和财力
一方面，随着全民医保的推进，参保人数越来越多，经办人员人数及络系统、办公设备等方面投入增加，政府的财政压力日益增大，基金结余也会逐渐减少；另一方面，商业保险公司作为以营利为目的的商业化机构，在保险业务方面具有很大的优势，专业的保险业务人员也更加充足。
2.为城乡居民、城镇职工大病保险提供专业的技术支持
商业保险公司多年经营保险业务，对于风险的管控、防止多度医疗方面具有丰富的经验；同时，保险公司的盈利性就决定了在追逐利润的目标驱动下，商业保险公司对于保费测算、数据统计具有优势。商业保险公司多年经营有关业务，对于医院或病人不合理医疗费用能够很好地控制，保险公司更强的服务意识，能够为参保人员提供更加优质、高效的服务。
（二）劣势
1.商业保险公司与政府经营目的不一致，影响双方的合作
从属性上来说政府提供的是公共物品，而保险公司提供的是私人物品。因此，商业保险公司介入国家基本医疗保障领域，面临的一大障碍就是商业保险机构盈利不能过多，双方的目的不一致，在承办过程中就有可能会出现意见分歧、合作不愉快以及人员调度不协调。
2.商业保险公司在经营过程中将面临经营亏损的风险
政府制定的大病保险政策中明确规定了商业保险机构盈利不能过多，要遵循“保本微利”的原则，商业保险公司与政府医保部门共同承担经营风险，以合同的形式明确双方的盈亏比率，这有可能会打击商业保险公司承办大病保险的积极性。
（三）机会
1.承办城乡居民、城镇职工大病保险，有利于提高保险公司在人们心中的公司口碑、品牌，树立良好的行业形象。无形中为今后开拓保险市场积累了资本，有利于公司未来收益的提高。
2.明确的政策导向提高了商业保险公司对医疗机构的制约和监管，商业保险公司参与承办大病保险，就有机会能够参与到国家政府部门对医疗机构的监管中来，在这个过程中，商业保险公司在医保部门、医疗机构与消费者三方关系中起到监管制衡的作用，个人认为这是商业保险公司希望未来能够真正参与到制定大病保险监管制度中来，而不仅仅只是以一个监管者的身份来管控不合理医疗费用。
