老年人肢体麻木 老年人重症肢体缺血的治疗经验总结

　　【摘要】目的 探讨不同治疗方法对老年人重症肢体缺血(CLI)的疗效。方法 回顾性分析2003年1月至2006年12月采用不同方法治疗的141例65岁以上病人CLI的临床资料。结果 113例得到随访,平均62个月,动脉旁路术75例,其1、3、5年通畅率及保肢率分别为67%、51%、49%及84.1%、76.1%、73.8%;介入治疗15例,其1、3、5年通畅率及保肢率分别是73.3%、60%、53.3%及86.6%,73.3%、66.7%;联合治疗7例,其1、3、5年分别有5、4、4例保持通畅;自体骨髓干细胞移植有效率81.3%(13/16)。结论 老年人周围动脉病变复杂,合并症多,针对老年人CLI的临床特征综合制定治疗方案是理想选择。
　　【关键词】老年人动脉闭塞性疾病重症肢体缺血回顾性研究
　　【中图分类号】R246.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-00-02
　　
　　Overview of the Treatment for Critical Limb Ischemia in the Aged
　　
　　【Abstract】Objective:To explore the efficacy of different treatment for Critical Limb Ischemia(CLI) in the aged. Methods: The data of 141 cases aged≥65ys,underwent different therapeutics from January 2003 to december 2006, were retrospectively reviewed. Results: 113 cases were followed up,averaged 62 months. Patency rate and limb salvage rate of bypass were 67%、51%、49% and 84.1%,76.1%,73.8% at 1-, 3- and five-year respectively;Patency rate and limb salvage rate of intervention were 73.3%、60%、53.3% and 86.6%、73.3%、66.7% at 1-, 3- and five-year respectively; Therapeutic alliance of 7 cases have 5 cases at one year, 4 cases at three years and five years keeping patent respectively. Effective power of autologous bone marrow stem cells transplantation is 81.3%.Conclusion: The aged have more complications and complex peripheral arterial disease. Comprehensive Therapeutics should be made according to different clinical characters of the aged with CLI.
　　【Keywords】The aged; Arterial occlusive disease; Critical limb ischemia;Retrospective study
　　
　　动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)是全身性动脉硬化在肢体局部的表现,是重症肢体缺血(critical limb ischemia ,CLI)的主要原因。ASO是老年性疾病,发病率随年龄增大而增加,65岁以上男性约10%,75岁以上约20%,且截肢率及病死率高,故如何提高CLI的疗效已成研究重点。本文收集了自2003年1月至2006年12月65岁以上老年病人141例154条患肢的临床资料,报告如下。
　　1 临床资料及方法
　　1.1一般资料
　　本组141例病人中男110例、女31例,男女比例3.5:1,年龄65～98岁,平均73±11岁;病程9个月～20年,平均(7.5±3)年。左下肢68例,右下肢53例,双下肢13例,左上肢4例,右上肢3例。Fontaine分期: Ⅱ期9例(6.4%),Ⅲ期98例(69.5%),Ⅳ期34例(24.1%)。吸烟史76例,糖尿病47例,高血压病89例,冠心病37例,脑梗塞43例,高脂血症37例。术前经患肢动脉彩色多普勒、DSA、CTA、MRA明确病变程度及部位。
　　1.2 治疗方法
　　据病人临床症状进行分期与分级,结合重要脏器合并症及生命预期,综合制定治疗方案。一般情况差、合并症重、TASC A、B级病人予介入治疗,节段性狭窄/闭塞予PTA/支架植入;一般情况好、合并症轻、TASC C、D级病人予动脉旁路术,其中单侧股-�动脉旁路(ePTFE)术45例,股动脉切开取栓并股-�动脉旁路术1例,双侧股-�动脉旁路术9例,髂-股-�旁路术1例,髂-�旁路术3例,股-�动脉自体大隐静脉旁路术3例;腋-股动脉旁路术5例,腋-双股动脉旁路术1例,腹主动脉-双股动脉旁路术3例,股-胫后动脉旁路术2例,股动脉切开取栓并股-股动脉旁路术2例。多发病变予两者联合治疗。术后予低分子肝素1周、肠溶阿司匹林和/或氯吡格雷抗血小板,控制血糖血脂。CLI和/或溃疡、坏疽,彩超、CTA证明动脉远端流出道差,无法行介入及旁路术者予自体骨髓干细胞(bone marrow stemcell,BMSC)移植术,其移植机理及方法已有文献[1]详述。
　　1.3 疗效观察
　　据患肢疼痛程度、跛行距离、坏死组织愈合或清创后愈合情况,彩色多普勒超声、ABI、DSA、CTA或MRA,观察各种疗法术后血管通畅率及临床疗效。
　　2 结果
　　随访113例(80.1%)51个月～82个月,平均62个月。动脉旁路术75例88条患肢,其1、3、5年一期通畅率分别为67%、51%、49%;移植物失败行二次手术(取栓、转流术等)18例,其中人工血管感染2例(均手术取出,1例控制感染后行腋-股动脉旁路术,1例截肢),其1、3、5年二期通畅率分别为71.1%、57.7%、51%;其1、3、5年保肢率84.1%, 76.1%, 73.8%。介入治疗15例,髂动脉PTA5例,带膜支架植入3例(1例并行左腓动脉PTA后1个月仍有患肢明显疼痛,予BMSC移植后缓解);腓动脉/胫后动脉PTA3例,1年内闭塞2例,1例保持通畅17个月;股浅动脉支架植入7例,术后2例血栓形成,取栓后再通,余有不同程度狭窄/闭塞。其1、3、5年累计通畅率及保肢率分别是73.3%、60%、53.3%和86.6%, 73.3%、66.7%。联合治疗7例,髂动脉支架植入并髂-�动脉旁路术3例,髂动脉支架植入并股-股动脉旁路术2例,股浅动脉支架植入并股-股动脉旁路术2例,其1、3、5年分别有5、4、4例通畅。BMSC移植术16例,13例于1～3个月症状减轻,皮温升高,ABI升高,8例足部溃疡基本愈合,有效率81.3%;3例足部坏疽效不佳者截肢后4周创面愈合。患肢溃疡、坏疽,经治创面无愈合、症状无改善者行截肢术共27例。死亡41例,其中动脉旁路术后死亡18例(AMI 8例,脑卒中5例,MSOF 3例,患肢坏疽感染2例),介入治疗后死亡5例(消化道出血1例,恶性肿瘤1例,AMI 2例,猝死1例),干细胞移植后5例(脑卒中2例,恶性肿瘤1例,COPD1例,MSOF1例),截肢术后13例(AMI 1例,重症感染2例,MSOF2例)。另28例失访,不能确定其生存情况。
　　3 讨论
　　本文年龄65～98岁(平均73岁)老年人,发病率较普通人群明显增高;男性明显多于女性(男:女=3.5:1),这与男性吸烟(本文占53.9%)等不良习惯相关;合并症多,糖尿病47例(33.3%)、高血压病89例(63.1%)、冠心病37例(26.2%)、脑梗塞40例(28.4%)、高脂血症38例(27%)、肝肾疾病等45例(32%),病情复杂难处理,常影响治疗方案的选择。本文截肢率达20.6%,Dormandy[2]报道截肢率大约20%-45%,这与老年人多病史长(本组平均7.5年,最长达20年),经济条件欠佳、常为家庭及社会忽视有关;本病常被误诊为椎管狭窄等神经性痛而误治,病人不能早期锻炼建立侧枝循环,以致出现溃疡、坏疽而就诊;依从性差,一些病人自停抗血小板及降糖降脂药物,不定期复查,致旁路血管及支架血栓形成及闭塞。
　　老年人病情复杂、合并症多、生命预期及生活质量要求不同,对不同病人应采取不同治疗方案。旁路术创伤大、住院时间长、有较高围手术期并发症及死亡率,更适合一般情况好的TASC C、D级病人。介入治疗远期通畅率及救肢率欠佳,但有创伤小、住院时间短、较低的围手术期并发症及死亡率、可重复性及不危及二期旁路手术等优点[3-5],对一般情况差、合并症多的TASC A、B级病人为首选;因其微创优点,吸引学者们不断尝试用其治疗长段及远端动脉病变。Taneja等[6]用长球囊扩张导管治疗股浅动脉TASC C、D级病变,1年保肢率达81%;Cheng等[7]一期植入镍钛合金支架治疗股浅动脉病变(平均长度16cm),平均随访26个月,保肢率71%,1、2、4年的一期和二期通畅率分别达56%、35%、22%和69%、47%、37%。膝下病变处理较棘手,Atar等[8]对17例膝下动脉植入碳硅涂层支架41枚,1年一、二期通畅率为40%、60%,优于裸支架但仍不理想。对髂、股动脉均有病变者,联合介入与旁路手术既避免旁路术创伤大、手术时间长、围手术期并发症多的缺点,又避免介入治疗远期通畅率不佳、费用高的不足。本文联合治疗7例,髂动脉支架植入并髂-�动脉旁路术3例;髂动脉支架置入术并股-股动脉旁路术2例;股浅动脉支架植入并股-股动脉旁路术2例,旁路血管虽有一定狭窄,但1、3、5年分别有5、4、4例保持通畅,疗效尚满意。
　　自2002年Tateishi Yuyama等[9]利用BMSC治疗CLI以来,此技术取得了积极进展,让许多病人受益。本文3例足部坏疽效不佳者获截肢,截肢患者多高龄、合并症多、病情重。有学者[10]对疗效不佳者的小样本研究发现,对细胞移植反应者均为Buerger病人,非ASO病人。BMSC移植似非最佳选择[11],研究表明BMSC刺激血管生成的潜能随年龄增加而下降,且有血管疾病者血管生成的潜能受到显著抑制[12];有学者尝试用月经血胎盘再生细胞治疗CLI,其刺激血管再生能力更强[13],这为未来细胞移植提供了新思路。
　　总之,虽各种新技术及治疗手段取得了一定进展,但老年人周围动脉病变复杂多变、合并症多且难处理,应根据其临床特点综合制定治疗方案。
　　参考文献
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　　[13] Murphy1 MP, Wang H, Patel AN, Allogeneic endometrial regenerative cells: An "Off the shelf solution" for critical limb ischemia? Journal of Translational Medicine 2008,6:45-53.
　　
　　作者单位:
　　 1.北京老年医院外一科100095
　　 2.北京友谊医院胸心血管外科100050

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