定点医疗机构自查整改总结报告
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定点医疗机构自查整改总结报告
为进一步加强我县医保基金与新农合定点医疗机构管理，规范诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，坚持以“质量、安全、诚信、便捷、高效”的经营理念，维护医保基金安全，规范医保基金秩序，认真履行《城镇员工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，推动新农合精细化管理，促进卫生系统行评工作，根据省卫生厅文件规定，对我县的定点医疗机构新农合服务行为检查活动进行了安排部署，各医疗机构进行了自查，县卫生局组织专班，于 10 月份对辖县各级医疗机构进行了专项检查。现将检查情况活动开展情况总结如下：
一.取得的成绩 县人民医院.各乡镇卫生院高度重视新农合工作，强化内部管理，严格执行新农合政策，全力服务参合群众，确保了新农合各项工作顺利推进，确保了参合群众受益水平提高，确保了新农合基金安全。主要表现如下：
(一)内控机制基本建立 各乡镇卫生院均建立了新农合层级管理体系，职责分工明确;强化基础管理，完善规章制度，严格考核奖惩，确保了各
项制度规定落到实处。
(二)住院费用稳中有降 推行住院按床日付费改革后，各乡镇卫生院强化费用控制，强化医疗服务，实现了费用有下降，服务不打折的良好成效。20XX 年 XX-XX 月，乡卫生院住院例均费用为 XXX 元，比去年同期下降 XXX 元，下降幅度为 XXX%。
(三)门诊总额预付成效显著 实行门诊总额预付支付方式改革后，各乡镇卫生院均加强了门诊统筹管理，制定了管理方案，并加强日常管理，严格监管考核，确保了参合群众受益.门诊基金安全。桥边镇卫生院强化系统监管.季度考核.入户稽查，1-8 月共核减村卫生室违规补助资金 XXX 元，有效遏制了虚构诊疗套取基金的现象，确保了门诊总额预付基金使用安全有效。
二.存在的问题 (一)县人民医院 一是内部新农合管理体系还需进一步健全。由于县人民医院纳入市中心医院的一体化管理，县人民医院没有独立完善的新农合层级管理组织，医保办的新农合管理职能有待进一步强化，内部管控与考核机制有待进一步完善。
二是入院标准执行不严。县人民医院在执行“社县首诊”.“逐级转诊”制度上存在先入院.后转诊的现象;入院标
准掌握不严，存在门诊转住院.小病大治现象。
三是合理用药有待加强。县人民医院使用的是三级医院的药品目录，整体药品价格偏高，抗菌药物使用没有严格执行分级使用管理规定。
四是合理检查有待规范。县人民医院加强了彩超.CT 等大型检查的管理，检查的针对性.合理性有所提高，但仍存在与主要疾病无关的非常规要求的检查.对诊断治疗意义不大的`不必要的检查等过度检查行为。
(二)乡镇卫生院 各乡镇卫生院的新农合门诊管理基本规范，基药政策落实，补偿及时到位，无虚构医疗服务套取基金现象，参合群众满意度较高，社会反响良好。
各乡镇卫生院在新农合住院管理上主要存在以下问题：
一是个别卫生院的急危重病人比例过高。1-8 月，土城卫生院按急危重管理的病人比例达 28.78%，高于全县平均水平近10 个百分点。
二是乡镇卫生院整体服务能力不足。由于人才.设备.技术.管理等因素的影响，乡镇卫生院的医疗服务能力呈下降态势，一些农村常见病.多发病不能在基层医疗机构治疗，病人外流比例呈升高态势，影响了参合农民受益水平和新农合基金安全。
三是部分乡镇卫生院例均费用偏高。与去年同期相比，艾家镇卫生院.乡卫生院例均费用明显下降，新农合按床日付费改革成效比较显著。土城乡卫生院例均费用达 1583 元，相对较高。
四是合理检查还需规范。一些检查与主要疾病无关，一些检查(如血糖)过于频繁重复。
(三)村卫生室 一是基药政策执行不到位。非基药在村卫生室仍然存在，由于不能纳入补偿，影响了参合农民受益。
二是部分村卫生室中药未纳入报销。
三是部分乡镇门诊总额预付基金使用率偏低。1-8 月艾家镇的基金使用率为 72.93%，乡的基金使用率为 70.25%，基金沉淀过多，参合农民受益率较低。
四是虚构医疗服务现象仍然不同程度存在。部分村卫生室未执行小票签字制度，随意乱收费;少补多报.虚构人次等套取基金现象难于从根本上杜绝。
三.整改要求 (一)加强领导，落实责任。县人民医院要正确处理医院发展与群众利益的关系，切实加强新农合管理职责，理顺关系，建立完善内控机制，将控费责任落实到科室.落实到医生。各乡镇卫生院要进一步落实院长负总责，分管院长抓落实的领导
体制，将管理职责落实到科室，延伸到村卫生室，并严格责任追究制。
(二)建章立制，规范行为。县人民医院.各乡镇卫生院要从制度建设入手，推行精细化管理，规范新农合服务行为，提高参合农民受益水平。县人民医院要建立符合江南院县实际.突出县人民医院职责的相关管理制度，从入(出)院标准.规范诊疗.合理控费等方面加强制度管理，把例均费用.平均床日费用.药品构成比.大型检查阳性率.实际补偿比.目录外药品使用率.平均住院日纳入考核内容。各乡镇卫生院要建立与支付方式改革相适应的各项制度，确保改革取得预期成效。
(三)强化监管，严肃纪律。新农合基金是参合群众的救命钱，严禁各级医疗机构和医务人员违规骗取.套取.挪用.挤占。县合管办要履行经办监管职责，认真审核相关补偿资料，加强网上监管.现场督查.电话随访.入户核查，对发现的违规违纪行为予以核减费用.通报批评等处理，对问题突出.情节严重.社会反响强烈的违规违纪案例要上报县卫生局处理。各乡镇卫生院要加强所辖村卫生室的动态监管，实行日常监管.季度考核，进一步规范诊疗报销行为，确保医疗服务不打折，农民受益水平不降低。
