精神病实施方案
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丹某卫发〔2021〕8 号
某某某 街道办事处 某某 卫生院
印发 1 2021 年度 严重精神障碍患者 防治工作实施方案的通知
各村卫生室：
为不断推进我辖区内严重精神障碍患者的管理，提升服务质量，为广大群众提供更加优质便捷的健康服务，减少患者频繁外出就医所带经济负担，增强广大群众的获得感和幸福感，现将《某某卫生院 2021 年精神病防治工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
某某卫生院
2021 年 3 月 1 日
第 2 页 共 7 页 某某某街办某某 卫生院
严重精神障碍 患者管理服务实施方案
为落实卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》精神和丹凤县卫生和计划生育局的要求，参照卫生部关于《国家基本公共卫生服务规范第三版》“严重精神障碍患者管理服务规范”，结合我院实际，制定本实施方案。
一、项目目标 （一）严重精神障碍患者管理率达到 90%以上，严重精神障碍患者规范管理率达到 70%以上。
（二）通过培训和项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治能力和管理水平，建立和完善镇级严重精神障碍管理治疗队伍。
二、项目内容 （一）开展项目培训。
1.培训内容：重点培训卫生部《重性精神病患者管理服务规范》要求的技术。
2.培训对象：个案管理员（卫生院和村卫生室的医护人员、居委会/村委会卫生协管员、残联助残员和病人家属等）。
3.培训方式：镇负责对村级培训。
（二）在辖区内开展严重精神障碍患者管理服务 1.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神
第 3 页 共 7 页 病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
2.服务内容。
（1）为严重精神障碍患者建立健康档案。
严重精神障碍患者在纳入管理时，除需由家属或原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应同时进行一次全面评估，为其建立健康档案，填写居民健康档案和患者个人信息补充表。
（2）随访管理。
对于纳入管理的患者，每年至少随访 4 次，每次随访的主要目的是对患者进行危险性评估，检查患者的精神状况及躯体疾病、社会功能情况、服药情况及实验室检查结果。发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊。具体内容如下: 1）危险性评估：
0 级：无符合 1-5 级中的任何行为。
1 级：口头威胁、喊叫，但没有打砸抢行为 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4 级：持续的打砸抢行为，不分场合，针对财物和人，不能接受劝说而停止，包括自杀、自伤。
5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或
第 4 页 共 7 页 者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公众场合。
2）分类干预：
根据患者的危险性评级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
对病情稳定（危险性评级为 0 级、精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访。
对病情基本稳定（危险性评级为 1-2 级、或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者，应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量和查找原因对症治疗。必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师的指导下治疗，经初步处理后观察 2 周，若患者症状趋于稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访；若初步处理无效转诊到上级医院，2 周内随访转诊结果。
对病情不稳定（危险性评级为 3-5 级或精神症状明显，自知力缺失，有急性药物不良反应或严重躯体疾病）的患者，对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的协助下，2 周内随访。
第 5 页 共 7 页 3）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（3）健康检查 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人的同意，每年对患者进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血糖、血常规（含白细胞分类）转氨酶、心电图。
（4）技术指导。镇级技术指导组定期对全镇项目实施情况进行技术指导。
（5）工作流程。
检查有无危重情况发生对 对 对 对 对对 对 对 对 对 检查患者的精神症状
阳性症状
阴性症状
自知力 检查患者
躯体疾病
饮食情况
睡眠情况
社会功能状况
相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性0级且无其他异常对 对 对 对对 对 对 对对 对 对 继续现治疗方案 3个月时随访对 对 对 对 对 对对 对 对 对 对 对对 对 对 对2周时随访 对症治疗 建议转诊 2周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。对 对 对 对 对对 对 对2周时随访稳定无效 继续现治疗方案 3个月时随访 建议转诊 2周内随访转诊情况对 对 对 对 对 对 对 对 对 对对 对 对 对 对 对 对 对 对 对对 对 对 对 对 对 对 对 对 对对 对 对 对对 对 对 对对 对 对 对对 对 对危险性3 对 5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病危险性1 对 2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差3.服务要求。
（1）从事严重精神障碍患者管理服务的工作人员，应接受严重精神障碍患者管理的相关培训。
第 6 页 共 7 页 （2）主动与相关部门联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立档案并按时更新。
（3）患者的随访可采用门诊、电话和家庭访视相结合的方法。4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
三、组织与管理 （一）组织形式。
1.卫生行政部门全面负责严重精神障碍管理服务的组织实施工作，会计部门负责核拨经费和资金管理。
2.卫生院成立以院长为组长，重性精神病管理人员为成员的严重精神障碍管理服务领导组和技术指导组，负责本地严重精神障碍管理服务的管理与协调及对村卫生所室的专业技术指导。
四、考核内容与指标 （一）考核评估内容：重性精神病患者建档情况、进度与质控、随访表完成率及经费使用等。
（二）主要评价指标。
1.严重精神障碍患者管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数/（辖区内 15 岁及以上人口总数×患病率）×100%。
2.严重精神障碍患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100%。
3.严重精神障碍患者规范管理率=每年按照规范要求进
第 7 页 共 7 页 行管理的确诊严重精神障碍患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数×100。
