工伤保险职业病管理的问题及对策
时间：2021-02-19 04:02:31 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：职业病作为工伤保险中一种独特的工伤方式，具有一次认定、定期长期治疗、并且通过预防措施显著降低发生率的特点。本文结合对龙口市尘肺病职工日常就医管理工作的思考，对职业病住院和门诊就医乱象、结算方式单一、工伤预防落后等问题提出了相应对策和建议。
关键词：工伤保险 职业病 管理 尘肺病 中图分类号：R197.32 文献标识码：A
工伤保险作为社会保障体系中的重要一环，在保障因工作遭受事故伤害或职业病的职工获得医疗救治和康复、分散用人单位的工伤风险方面发挥着重要的作用。所有工伤方式中职业病具有其显著特点，不同于生产事故、上下班途中交通事故等发生一起、即时处理支付一起，患职业病的工伤职工具有一次认定、定期发生费用，长期甚至终生治疗的特点。另外，职业病还可以通过加强人为干预措施，有效降低发生率、延缓病情发展。我国职业病现状不容乐观，无论从接触职业危害人数、新发现职业病人数、职业病患者累计数量均居世界首位。所以，研究工伤职业病，尤其是职业病发病率最高的尘肺病工伤职工日常管理中的问题，对于减轻职工和企业负担、合理高效利用工伤保险基金、规避基金运行风险，具有重要意义。
山东省龙口市煤炭开采、冶金、水泥建材等粉尘接触行业密集，尘肺职业病人数众多。本文以龙口市尘肺病患者为例，结合笔者日常工伤保险经办管理工作的经验和体会，对工伤职业病患者就医管理中出现的问题进行分析思考，提出相应的对策和建议。
1主要问题分析
目前，龙口市职业病总人数有675人，其中尘肺病656人，占职业病总人数的97.2%。统计2015年1月2017年12月的工伤保险医疗费支出数据，平均每月拨付工伤医疗费354人次，其中尘肺病272人次，占76.8%。塵肺病人中门诊就诊244人次，住院28人次，尘肺病医疗费占工伤医疗费总支出的41.1%，平均每人每次住院5584.73元，每人每次门诊1180.8元。可见职业病工伤医疗支出占工伤医疗总支出的比例较大，合理管控尘肺病患者医疗支出对于工伤保险基金高效利用具有较大现实意义。在职业病职工的日常就医管理中存在以下问题。
1.1职业病医疗费用浪费突出
职业病职工门诊超量拿药，无明显指征定期拿药，诱导医生开大处方，存在药品倒卖乱象。职业病职工与其他就医人群，如外伤性老工伤患者、伤残军人、大病慢性病患者、离休人员类似，由于这些人群均有定期用药和可以利用特殊身份门诊开药的便利条件，给社保经办管理人员的日常监督管理工作提出了较高的要求。在龙口市2017年7月开展的尘肺病职工入户走访调查中发现，有的患者不按需购药，一次药未吃完就再次开药，存在药品积存的现象;有的职工一人诊断职业病，全家跟着吃药;也有的职工无法说明目前用药的名称、数量，而且药品去向不明，无法提供最近一次开出的剩余药品，存在与个别定点医疗机构相互勾结，虚构门诊病历，蓄意超量开药，给他人使用，或通过药店回购、转卖他人等方式谋取私利、骗取工伤保险基金的现象。
职业病职工住院大检查，治疗机械化，疗效一般，存在医疗资源浪费现象。在日常监督管理工作中发现尘肺病患者存在定期住院的机械化入院现象，部分没有明显的感染和疾病加重的入院指征，存在较多的挂床现象。由于这部分患者是职业病专科定点医院的老病号，病人熟悉医院，医院也熟悉病人，部分病人长时间不在院，有个别病人甚至出现医嘱上有静脉输液而手背上找不到输液针眼的证据，存在医院与个人勾结重复检查、滥用药的乱象。通过逐月对比，发现部分患者诊疗方案基本一致，病历记录类似，存在浪费医疗资源，浪费工伤保险基金的现象。
原因分析。上述问题，其他地区工伤保险职业病经办管理中也普遍存在。针对职业病患者就医中的种种乱象，纠其原因，患者对疾病的治疗疗效期望较高，而对职业病的医疗健康素质较低，对疾病没有一个全面的认识，认为不吃药就不行，造成滥用抗生素、长期滥用药的浪费现象。而且这部分职业病职工部分属于老工伤人员，纳入工伤保险基金管理之后，较之前企业自费支付时期管理相对严格，报销相比差距大，导致职工心里不平衡。另外，职业病职工的法制意识较差，没有意识到虚假住院、滥用药物等行为是骗取工伤保险基金的违法行为。
1.2职业病结算管理方式单一
之前龙口市一级至四级职业病职工和退休后查出职业病的职工发生医疗费可在定点医疗机构进行联网结算，随着工伤联网结算的普及，2018年将所有职业病职工都纳入了联网结算报销范围。此举虽然方便了职工，简化了报销流程，但对于医院的监管和工伤保险基金的控费提出了更高的要求。目前龙口市一直按照烟台2011年出台的文件对住院尘肺病患者进行单病种限额结算。如分为初诊尘肺无明显并发症、尘肺并发病毒性感染、尘肺并发细菌性感染（敏感）、尘肺并发细菌性感染（耐药）、尘肺合并重度感染一肺心病等，分别有规定的单次住院治疗费用限额标准。目前单一的结算方式导致医院熟悉每个诊断病种的最高限额，往往每次住院都诊断为高限额标准的病种，而且将费用金额控制在最高限额标准线附近，导致治疗费用没有拉开档次，医疗费用没有得到合理有效控制。
1.3职业病工伤预防措施不力
作为县级市的工伤保险经办人员，在日常接触到的大量职业病职工和职业病高危行业中，没有看到工伤保险基金“防忠于未然”用于工伤预防，而只是不停的“治已病”。企业为了追求经济效益，职业病预防措施少而简陋，工人工作环境差，健康知识缺乏，尘肺患病率比较高。
2针对问题的对策建议
2.1加强日常就医管理
面对日常监督检查发现的种种就医乱象，龙口市工伤保险经办部门联合定点医疗机构管理部门，多次针对职业病就医进行大力度突击检查，加强对职业病职工和定点医疗机构的监督管理，严格落实服务协议。
针对门诊定期拿药职工，职业病定点医疗机构需按照职业病职工实际病情合理用药，合理检查，根据病情变化及时调整用药。按规定规范书写病历和处方，严格执行门诊处方药量规定。职业病门诊开药需职工本人持有效证件、专用病历手册开药，因特殊原因导致不能自己拿药的，需经审核同意签订委托书，严格规定固定的亲属拿药。
