消化道穿孔怎么治疗 高龄女性子宫穿孔误诊为上消化道穿孔1例分析
时间：2019-04-22 03:22:36 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【关键词】 子宫穿孔； 消化道穿孔； 误诊 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.101 1 病例介绍 患者，女，81岁，上腹剧痛13 h入院，患者入院前13 h进食酸杏后突发上腹剧痛，迅速波及全腹，无明显恶心呕吐，无发热，无放射痛，就诊当地医院考虑上消化道穿孔，给予解痉对症治疗无效，家属为求进一步诊治入本院，历时13 h，病程中未补液，未进食，小便一次，量不详，未解大便。既往患类分湿性关节炎多年，曾间断腹用强的松20 mg、10 mg不等，亦服中成药(名称剂量不详)。有高血压史，未系统治疗，有冠心病史，否认心绞痛表现，发现胆囊结石1年。查体：T：36 ℃；
P：120~160次/min；R：25次/min；BP：89/45 mm Hg；PO2：64%~72%，急性痛苦面容，唇发绀，巩膜不黄，睑结膜无苍白，双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音，心率快，不齐。腹平，全腹明显压痛、反跳痛，肌卫不明显，肺肝界消失，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，四肢皮肤少许花斑。当地医院查腹部CT示：可见气腹征，肝脾周、右髂窝积液，当地坐位胸片示肺纹模糊，右肺中野横索条，膈下未见气体景，本院门诊B超示：可见肝脾周下腹积液，穿刺抽出少许淡黄脓性液；立位腹平片可见双侧膈下线样气体影。ECG：示异位心律，房颤，室性期前收缩。血白细胞为10.1×109/L，中性粒细胞均大于87.6%。诊断：全腹膜炎，上消化道穿孔，高血压，冠心病，房颤，室性期前收缩，慢性支气管炎，肺气肿，肺感染，休克，低氧血症。入院后给予抗休克补液扩容，吸氧，胃肠减压，抗炎对症治疗，并请相关科室急会诊。入院2 h后患者生命体征趋好转，PO2：85%~90%；BP：115/801 mm Hg；R：110~120次/min，但腹痛仍剧烈，全腹膜炎体征显著，考虑腹腔污染严重，胃肠减压量不多，再次与家属沟通病情利弊，决定急诊行剖腹探查术。术中探查见腹腔内约1000 ml脓性液体，伴恶臭感，依次探查胃、十二指肠、大小肠及阑尾均未见穿孔，小肠表面覆有脓苔，探查盆腔见子宫底部有约2 cm×2 cm破口，约3 cm×4 cm子宫壁，色黑。术中修正诊断为：腹膜炎，宫腔感染，子宫穿孔。请妇科医师上台会诊，行子宫次全切除术，腹腔冲洗引流术(盆腔放引流管一根)。手术顺利，术后给予抗炎对症支持治疗，痊愈出院。
2 讨论
子宫穿孔多见于医源性损伤、肿瘤、外伤，而因感染导致者很少见[1]，若诊治不及时，出现感染性休克及多器官功能障碍等并发症则有较高的危险性，可加重原有疾病甚至危及生命。宫腔积脓并发子宫穿孔主要发生于老年妇女，绝经后女性因卵巢功能减退，雌激素水平下降，生殖器官萎缩，黏膜变薄，机体抵抗力差，易受损伤及感染。急性或慢性子宫内膜炎所导致的宫颈阻塞，如宫腔内炎性分泌物不能外流或引流不畅，即可形成宫腔积脓。宫腔脓液不能排出，炎症不断地浸蚀宫壁，最终导致子宫穿孔[2]。
此例导致误诊原因：(1)临床病史，查体，辅肋检查均指向上消化道穿孔导致诊断思路狭窄。原因：①患者为高龄女性，牧民，卫生观念差，否认妇科感染病史。②既往史中多年服用治疗类分湿性关节炎药物和激素，容易诱发溃疡。③突发上腹痛迅速波及全腹，全腹膜炎体征，肺肝界消失。④CT、B超均显示肝脾髂窝肠间积液，穿刺抽出淡黄脓液。⑤立位腹平片可见双膈下线样游离气体影。因此，本患者未考虑其他少见原因所致急腹症。实际上，患者为老年女性，应考虑肿瘤破裂出血以及妇科急腹症等，不能只是根据病史查体辅查排除胆囊、阑尾等病变可能。(2)急诊手术，术前未请妇科会诊。(3)资料认为子宫穿孔诊断率低于30%，虽然子宫穿孔在外科急腹症中并不少见，但自发性破裂鲜见报道，使诊断子宫穿孔的可能性降低。
本例提示：(1)对于病史体格检查明确，辅助检查亦支持的诊断，鉴别诊断时不能忽视发病率少的病种。(2)感染引起的子宫穿孔往往伴有严重的全身感染，病情凶险，老年人抵抗力差，大多合并有其他系统的疾病，如高血压、糖尿病、低蛋白血症等，血象反常不高应引起警惕，诊断治疗不及时可能会危及患者生命，本患者术后分别于ICU、普外科、心内科等多科治疗，耗时长，费用大。(3)在老年女性急腹症中，对于边远、贫困地区老年妇女应高度警惕子宫穿孔发生的可能性，以防意外情况的发生。(4)完善多科室之间的会诊制度，患者病情越急越重，越要进行全面细致的查体，本例患者不重视妇科情况也是误诊原因之一。(5)引起膈下气体影，不只是消化道穿孔的可能。(6)要重视院外检查的提示信息，本患者外院CT、坐位胸片均未提示膈下气体影，转院后，病程后期出现膈下气体影。此外，应加强边远、贫困地区老年妇女的卫生保健，定期对老年妇女进行妇科检查，减少妇科感染的发生，从而减少子宫感染引起的子宫穿孔。
参考文献
[1] 傅侃达，任学群，李艳云.老年女性化脓性子宫穿孔体会[J].第四军医大学报，2003，24(15):1372.
[2] 唐良萏，卡度宏.子宫积脓[M]//张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2003:571-572.
(收稿日期：2012-03-27) (本文编辑：连胜利)
