[高等医学教育人才培养模式改革的研究]深化人才培养模式改革

　　摘要：医学人才培养模式已被国家教委列入教育改革的重要课题，而医学人才培养模式的改革是整个高等医学教育改革的关键；本文旨在对高等医学教育人才培养的发展历程、现状和未来走向进行一次探索与研究；文章通过分析我国高等医学教育人才培养模式的历史沿革、现状及国外高等医学教育人才培养模式的改革状况，阐明了本课题研究的必要性和迫切性。
　　关键词：人才培养模式；高等医学教育人才培养模式；
　　
　　收稿日期：2006―10―15
　　项目来源：本论文为黑龙江省教育厅2005年人文社会科学研究项目《高等医学教育人才培养模式改革之研究》的课题成果。项目编号：10554123。
　　作者简介：李力威（1969-），女，汉族，黑龙江省哈尔滨人，哈尔滨医科大学外语部副教授，硕士，主要从事医学俄语教学及医学教育研究工作。
　　张立莉（1963-），女，汉族，黑龙江省哈尔滨人，哈尔滨医科大学外语部教授，主要从事医学俄语教学及医学教育研究工作。
　　
　　高等医学教育是高等教育的重要组成部分。高等医学教育的发展状态不仅影响高等教育的整体状态，更与人的生活、生命质量直接相关，因此办好高等医学教育，培养高素质的医学人才至关重要。
　　要办好高等医学教育，确立什么样的培养目标、采用什么样的培养模式、运用什么样的教学机制等等，都是我们要研究的重要问题。特别是培养模式问题，医学教育领域中一直存在着争议，目前，多种人才培养模式并存于医学教育中，究竟应该采取什么样的人才培养模式，人才培养模式中存在着什么样的问题、什么原因造成了这些问题、医学人才培养模式应该怎样改革，等等，对于这些问题，可谓仁者见仁，智者见智。但这一问题对于高等医学教育来说，是必须解决的问题，正是基于这样一个出发点，笔者选择了这样一个课题。
　　
　　一、高等医学教育人才培养模式历史沿革及现状
　　
　　(一)“简约农耕型”“以师代徒”式的医学人才培养模式及特点
　　古代医学教育，以古代朴素的哲学观驾驭医学理论，主要取自实践经验的总结，归纳为临床知识，大多以师徒制，且封建制度强烈地左右着培养目标及教育活动中的人际关系。这种模式如同自然经济条件下农夫栽培作物，简约地靠经验地运作，目标十分有限。我国古代医学教育历来也是师徒传授。
　　这种医学人才的培养模式已被历史所淘汰，但从中可看出它在教育内容的整体观，体现个性教育的雏形及注重实践性的特点。
　　(二)“解析工厂型”的医学人才培养模式及特点
　　由于医学科学的发展而明显分科化，从基础医学到临床医学等逐步确立了科学意义上的许多分支学科。学校教育规模及其结构明显发展，近代教学理论的诞生促使班级教学方式日益完善，使培养医学人才突破了简约农耕型，走上在学校统一教学计划组织下分科、分阶段的实施，按一定规格成批量培养的轨道。它将培养目标分解到各课程，教学者分工实施，教育途径分离为各种方式，如同工厂程序化，规范化的生产一样，适应了规模性培养医学人才的要求。我国高等西医教育是鸦片战争后，伴随西医的传入而出现的。1866年“医药传道会”在广州设立了第一所医学校，即博济医学校。1881年清廷在天津自办医学馆，后改称北洋医学堂，此后，接受帝国主义津贴的教会医学校相继成立。如协和医学校、共和医学堂、南满医学堂、湘雅医学院等共二十余所，此外，全国各地还设立起一些公立或私立医学院校，至解放时，高等医学院校总计38所。
　　中华人民共和国成立后，按照社会主义原则，并参照前苏联的经验，有步骤地对旧的高等医学教育进行改革，对高等医学教育人才培养模式也进一步改革：原综合大学附设的医学院（系）全部改为独立制的医学院校。并新建一批医学院校（包括创建中医学院，为适应国民经济发展和医药卫生建设需要，仿照前苏联适用式专家培养模式，专业类别增多，划分较细，新增卫生、儿科、口腔、五官、放射医学、中医中药等专业，基本上一直沿袭至今，这种传统的医学教育人才培养模式具有系统、稳定、扎实的理论教学，用少量的“投入”“产出”大量医科毕业生的特点，而且引发了许多种教育思想，至少有两个相互联系的观念被牢牢地植根于医学教育工作者的头脑。它们是：(1）临床能力是建立在连续两年的基础医学知识学习的基础上；(2）假设――演绎推理过程将作为培养基本认知习惯的基础，使学生成为独立的、持续终身的和自导的临床问题解决者。这一模式有其历史存在的必然性。对现阶段解决我国卫生人员供需紧张，卫生服务亟待普及等问题功不可没。但是由于它具有实用特点，医学教育要求的整体性、学生的个性发展都受到很大限制。而且至少还存在着三个主要的问题：第一，将临床前期课程同临床训练截然分开，学生在头两年的学习中根本不接触真实的病人；第二，尽管临床前期和临床培训期的界限是清楚的，但是，对所讲授的各门基础医学课程的先后次序却很少予以注意，因此，学生不仅要记忆日益增多的，无一定次序的信息，而且他们要在完全缺少临床体验的情况下，将临床上有用的基础知识综合在一起；第三，由每一系来控制各自的教学内容，看起来好像各系都在培养本学科的小科学家，最终成为“科学的”医务工作者。鉴于上述情况，最终导致了各学科交错对接的，以器官系统为基础的课程模式的发展和综合发展型的医学人才培养模式的发展。
　　(三)“综合发展型”的医学人才培养模式及特点
　　20世纪的后半叶，“解析工厂型”或传统的培养模式，遇到难以克服的尖锐矛盾：生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转化，医学科学迅速向综合分化发展，使以传统学科为中心的课程及其内容日益膨胀起来，解析式的教学不堪重负，学生处于被动学习的状态而难以自主地发展；社会迅猛发展变化，对包括医学生在内的受教育者提出更高的要求，不仅要具有从事专业工作的本领，而且更需有良好的心理素质与开拓发展的能力，从而仍按“工厂式”限在一定框子，程序式的培养已无力适应，一律“叠加性”的教育达不到有机整体性及个性充分发展的要求。为克服这些矛盾，医学教育工作者展开了艰苦的探索与实践。综观其取向：一是将德、智、体三方面的教育有机地结合起来，深化或打破传统学科的界线，精练教学内容，加强有机的组合；二是强化能力培养，提高学会和会学而能持续发展能力；三是综合各方面教育力量，发挥教育的效益，由此达到培养的医学人才具有优良素质，力求由再现型转变为创造型。对此初步概括为“综合发展型”。
　　由于培养的文化、人文、社会因素及其相互关系的发展变化，医学人才培养模式也经历了由简约――解析――综合，师徒个体培养――统一规模培养――既规模培养又注重个体发展培养的历史演变过程，其培养目标亦由随机有限的目标――统一规格式目标――适应社会变化的发展性目标的演化。
　　我国目前的高等医学教育课程设置和教学内容，有引进前苏联的，也有引进西方的和我们自己的，但其重要的特征就是基本上以传统的生物医学模式为基础，医学人才的培养模式仍基本沿袭传统的模式，其固有的矛盾在新形势下日前突出。21世纪的我国高等医学教育必须改革、创新、建立适应社会发展、适应国际发展趋势的人才培养模式。其目标就是培养知识面宽、基础扎实、能力强、素质高、有创新意识的现代化医学人才。为此，在借鉴国内外高等医学教育改革和高等教育改革经验的基础上，从国情出发，努力改革现有的医学人才培养模式，解决专业教育为特征的人才培养模式与现代学生就业多元取向不一致的矛盾。
　　
　　二、国外高等医学教育人才培养模式的改革趋势
　　
　　（一）美国医学教育改革及人才培养的趋势
　　1994年10月28日至11月3日召开的美国医学院协会第105届年会上，前主席CooperJ教授曾作了题为“21世纪培养医生”的报告，尔后，俄勒冈卫生科学大学副校长GreenlickMR教授根据Cooper教授的报告，系统地阐述了培养21世纪医生的思路和做法，他们的观点在一定程度上反映了美国医学教育改革的趋势。
　　在一系列改革当中，哈佛大学医学院的“新途径”教育（newpathway）就是典型。它所制定的有别于传统的教学，是“态度、技能和知识并重的教育”，目的在于培养学生具备终身治学和从医的能力。正如哈佛医学院院长Tosteson教授认为：医学教育一方面要传授最新的分子医学知识和技术；另一方面要反映人们的生活方式、行为特征、社会环境，解决每天都有人罹患或导致死亡的，但都可以预防、可以治疗、甚至自己招惹的疾病。这一改革思想，从医学不断分化和不断综合的科学规律、从微观治疗和宏观预防的知识整体，把握了医学及其教育的发展方向。
　　1.打破传统的学科教学体制，围绕问题或病例组织教学。以自学、小组讨论和实验为主，讲课为辅。解决理论与实践脱节的问题。
　　2.打破基础和临床界线，早期接触临床和患者。以HSP课程（health，societyandphysician）贯串4年学医过程，强化医患关系，解决基础与临床脱节的问题。
　　3.打破医疗与预防的藩篱，进入社区，进行预防保健实践。学习院外医疗（ambulatorycare）和妇幼卫生（women’sandchildren’shealth），解决治疗和预防脱节的问题。
　　这项方案是1977年丹尼尔•托斯特森出任院长之后，由他的领导在经过校内和校际四年七次研讨会的基础上制定的。又经过充分准备，于1985年秋季入学时付诸改革实验，这项改革在哈佛已经实施了多年，取得了许多经验，值得我们深入研究，充分借鉴。
　　（二）英国医学教育改革及人才培养的趋势
　　英国总医学委员会（GMC）颁布有详尽的教学“参考大纲”，阐述医学人才培养的目的，课程设置、要求等。GMC1993年关于《明天的医师》的报告，是对英国医学院校的具体要求，而医学院校对医学人才的培养模式正是由这些要求决定的。《明天的医师》的报告其主要内容可归纳如下：
　　(1)医学院校的在校教育应实质性地减轻医学生的学习负担，即减少向医学生硬灌的医学知识；(2)医学院教育是终身教育的第一阶段，从好奇性、探求性开始进行学习的，培养医学生即具有批判性评价的能力，又具有推动学习的自我启发能力；(3)培养医学生具有做医生的态度和行为，应向医学生传授将来应该具备的，对病人、同事和社会的责任感；(4)在毕业后教育开始时，要求毕业生必须掌握的医学技能应该在所谓的指导下进行，其熟练程序应予以严格的评价；(5)应该规定包括必需的知识和技能，以及适当的态度的核心课程；(6)在核心课程中学到的东西应该再按“特殊学习模块”，使学生能深入学习本人感兴趣的领域，以培养面对科学方法、提出问题的素养；(7)核心课程必须是有系统的，课程的要素，应该由基础医学教师和临床教师共同制定，这样，基础和临床之间的界限，过去那种以学科为单位的排他性课程也没有了；(8)交际技能为主的临床基本技能应该通过医学教育的课程来加强；(9)应该将健康促进、疾病预防、疾病的社会因素和环境因素等列为医学课程的重要内容；(10)临床教育应同改变中的医疗实践相适应，医学生不光是体验医院的医疗服务，还必须体验初级保健或社区的医疗服务；(11)学习体制应该能对最新的教育理论，各种各样的教育手段应用自如；(12)对医学生的评价必须同新的课程体系相适应，应该从罗列医学知识的考试转向良好学习能力的评价；(13)为了制订这种课程，并使其固定下来，有必要使年青教师和学生有发表本人意见的机会，在使用互教互学的同时，确立有效的监督管理体制。
　　从GMC对医学院校的具体要求来看：英国医学人才的培养总目标为：培养高尚造福于人类的人道主义精神的人，关心病人更关心人类健康的社会活动家，掌握坚实的自然科学知识又勇于探索医学实践的学者。英国医学教育对创造精神和应用技能的重视，对培养医学人才的思想品质、医学科学知识和实践能力三大核心任务的并举，颇有启发意义。面对21世纪医学科学的迅猛发展，医学人才的培养模式正是我们着重研究的课题。我们必须重视培养复合型人才，他们既精通医学科学，又了解社会和国情，并具有接受未来科学技术挑战的能力。这一点英国的医学人才培养模式值得我们借鉴。
　　（三）法国高等医学教育改革及人才培养的趋势
　　1.早期接触临床，培养医生责任感。医学专业第一阶段的教学目标是使医学生在基础学科学习中不断获得和扩大知识的同时，逐渐掌握未来工作的方法，为今后做好医生和开展研究等工作打下良好的基础。医学生通过与医护人员和病人的初次接触，能为今后见习奠定较好的基础，如自我激励提高学医兴趣，促进勤奋努力工作，并训练综合思考病人的整体情况，进而作出正确的医学推论（分析、综合及评述）。
　　2.强化人文教育，全面培育新医生。法国有关当局继1992年3月18日和1993年10月19日颁布的医学院加强人文社会科学课程教学的决定之后，又于1995年5月2日发文宣布医学院在1995～1996学年对上述课程进行修改的新措施，其教学目的旨在拓宽医学生人文社会科学知识，使他们了解这些学科与卫生保健的关系，并能逐步掌握个体知识（如个人在情感、性、智力及社会心理等方面的发展），实用心理学、卫生制度（如国际、欧共体及法国的社会保险制度相关比较，医学人口学等）、社会学、社会心理学、医学伦理学、卫生经济学、宣传与交流、信息等方面的基本概念和实际应用能力，并促使他们积极参与处理相关的伦理问题，在实践中提高认识，增长才干。
　　3.提高教学质量，增设课程新内容。
　　随着医学的进步和疾病谱的变化，医学课程逐渐增多，这就要求在有限的医学教学期间处理好学习时间短与知识量多的矛盾。法国医学院的做法是：一方面，通过精选的、组织结构良好的、且可评估的教学知识典型概念，弥补所授知识总量的减少。同时，力求设法教育医学生学会如何有效地学习，综合所学知识，并举一反三，做到不仅知其然，更要知其所以然。
　　4.严格组织管理，宽进严出把好关
　　在法国，凡持有国家考试中学毕业文凭者（业士学位），就可以根据自己意愿进入医学院。但是，由于学医人数众多和医生人数过剩等原因，医学院实行了越来越严格的组织管理，其制度明确，措施严谨，力求宽进严出把好关。
　　综上所述，法国医学院对医学专业第一和第二阶段教育进行了一系列改革，有助于发展和提高医学教育质量。早期接触临床、强化人文教育、调整课程内容及更严格地实施择优汰劣等方面的做法，对改善医学人才培养模式是比较行之有效的。
　　
　　三、我国高等医学教育人才培养模式改革的基本策略
　　
　　（一）更新教育观念
　　更新教育观念是开展教育改革的先导，而跨世纪教育改革的关键在于人才培养模式的转变。更新教育观念的重点之一是增强人才培养质量观念，二是树立全面素质培养观念。
　　（二）拓宽专业口径
　　现在已进入知识经济时代，对人才的要求是有宽的知识面和扎实的基础。新的科技成果往往是多种专业、学科交叉、渗透、融合的结果。所以，在大学教育阶段，应该用宽口径培养学生，医学教育也完全相同，现代医学教育是由学校基础教育――毕业后医学教育――继续医学教育三个阶段组成的连续统一体。医学生在医学院校的本科教育阶段接受的是使其最终成为合格医生的专业基础教育，毕业当时不会是合格的医生，其从事卫生实践所需的职业能力，必须经过毕业后的大量工作实践和严格规范化的专业培训才能逐渐掌握。因此，无论是从医科毕业生的社会适应性，还是从高质量的医学人才成长规律来看，应该在医学本科教育阶段实行宽口径的通科医学教育。
　　（三）优化课程结构，提倡人文教育
　　合理的课程结构体系是改革医学人才培养模式的基础，建立与经济体制和社会发展要求相适应的课程结构体系，已得到许多国家重视，并采取一系列行之有效的措施，我国在各方面也做了很多有益的尝试。
　　1.设计和开设多学科有机组合的综合课程。
　　2.早期接触医疗卫生实际。
　　3.精简必修课，减少讲课学时和课程间的重复，确立核心课程或主干课程，以模块化课程体系为基础，在各课程群中确定核心主干课程，突出主干课程的理论和技能培养。
　　4.开设人文社会科学课程，培养医学生的文化素质和职业道德修养。人文教育将在今天的医学人才培养中发挥越来越重要的作用，同时也将对医学的发展、医疗行业整体素质的提高和行业的精神文明建设产生积极的影响。
　　（四）革新教学内容和方法
　　1.改革教学内容。教学内容的改革直接反映教育的目的和培养目标，是提高人才培养质量的核心。（1）将新兴学科、边缘学科，交叉学科及时地引入教学，增加医学、急救医学、社区医学、卫生管理学等综合化、社会化学科的内容。（2）确立以基本知识、理论、技能为重点的教学内容，同时积极吸收医学科技的新成果。（3）对实验课程减少验证性和演示性实验，增加探索性和综合性实验。特别在经费及设备困难的情况下，如何优化实验内容，提高实验质量，使资源得到充分的利用，不要一味追求理论和实验的比例。
　　2.革新教育方法和手段。我国目前部分医学院已进行了以问题为基础的教学方法的改革。以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学法在培养学生临床基本技能方面较之传统方法有着明显的优势，能调动学生学习的积极性和主动性，培养和提高其自学能力，主动获取知识的技能，改变学生陈旧的学习方法，提高教学效率。
　　积极开展视听教学，计算机辅助教学，多媒体网络教学，不仅可实现教学资源的共享，而且可促进学生的自主学习，增强学习的兴趣，创造直观、生动、活泼的教学环境，提高学习效果和效率。
　　（五）完善终身教育和与之配套的制度化建设
　　“学校医学教育――毕业后医学教育――继续医学教育”的连续统一体概念，已经为世界各国所公认。医学院校及医学科学研究单位应密切配合，使继续医学教育能尽快赶上21世纪社会对医学人才的要求。
　　（六）加强医学教师队伍建设
　　建立一支高素质的教师队伍是实施素质教育，对现有的医学人才培养模式进行改革的根本。《中国教育改革和发展纲要》明确强调：“振兴民族的希望在教育，振兴教育的希望在老师，要建立一支具有良好政治、业务素质、结构合理，相对稳定的教师队伍是教育改革和发展的根本大计。”从未来社会对高等医学人才要求着眼，显然，我国高等医学教育的教师队伍现状，是很难适应培养21世纪高素质医学人才需求的，因此加强师资队伍建设，提高全体教师整体素质迫在眉睫。
　　
　　四、结论
　　
　　建立21世纪的医学人才培养模式已被国家教委列入教育改革的重要课题。然而，回观教育学，有关培养模式的研究对比教学模式的内涵、类型等研究，是何等缺乏，我们不能仅靠对它的一种“会意”的理解来进行模式的改革。如何根据我国的实际，建立起具有中国社会主义特色的医学人才培养模式，是一项艰巨的系统工程。我们是社会主义国家，然而又是有几亿人口的发展中国家，在相当一段时期里处于社会主义的初级阶段；总体卫生资源有限加上地区之间经济发展很不平衡，因而社会卫生保健供求矛盾突出，需求亦不一样。因此，具有中国社会主义特色的医学人才培养模式主要反应在以下几个方面：
　　(1)培养的医学人才必须能坚持为社会主义祖国和人民服务的方向，不忘祖，不忘本，不为形形色色“实惠”价值观所左右，特别是到了尚处于落后贫穷的地区能够留得下，用得上。(2)在专业目标上，应有针对性。除了在应用型，应用一研究性与研究型（即指专科、本科研究生）的分型外，还应在地区性不同对象上有所区分。要讲究实际。(3)充分发展各方面教育的力量，特别是在社会实践对提高学生综合素质的作用上下大功夫。(4)在优化教学内容及方法上，不要只把眼睛盯着一门门课程上，还更应从课程体系（生物医学课程）改革上使之有机化，提高综合度，让学生摆脱目前重负荷被动状态而能主动，自主地学会与会学，从引导及考评上形成对其巨大的推动力。
　　总之，我们力求建立的是符合我国实际的，以提高“综合素质”为根本的“综合发展型”培养模式。综合我国国情考虑医学人才培养的适宜模式，我们认为传统的，培养模式由于其特点在短期内还无法替代，而非传统的综合发展型培养模式的一些优点又是传统模式所缺乏的。因此，完全照抄国外的模式显然不行，按它们每年“产出”几十名毕业生所“投入”的人力、财力、物力，即使在美国也是十分可观的，与美国等发达国家相比，每千人口医生数，美国2.25,前苏联4.04,日本1.58,中国1.01,医学院校师生比，美国1:1.1，前苏联1:2.3，日本1:2.3，中国1:4.4，但他们是完成了第一次卫生革命之后改革医学模式和教育模式，而我国则尚未完成第一次卫生革命又同时面临第二次卫生革命冲击，他们是在卫生人力资源相对过剩、医学教育师资充裕，而我国无论卫生人力还是医学教师资源都绝对紧张。这就要我们积极而客观地寻找一条符合我国国情的医学教育人才培养模式的改革道路。
　　
　　参考文献：
　　〔1〕徐维廉.医学教育研究与实践.黑龙江人民出版社，1997.
　　〔2〕平山敦等.英国的本科生医学教育改革和莱斯特大学课程.国外医学医学教育分册，2001，22，1.
　　〔3〕申逸彬著.美国医学教育改革的趋势.国外医学医学教育分册，2001，22，1.

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