【提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂】 上睑下垂提上睑肌缩短术
时间：2019-05-15 03:22:07 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘 要】目的：观察提上睑肌缩短术治疗肌力 <4 mm的重度先天性上睑下垂的效果。方法：对肌力在4 mm以下的重度先天性上睑下垂71例86眼行提上睑肌缩短术，观察并分析术后上睑的高度，睑裂宽度,上睑的弧度及重睑形态结果：本组患者71例 ( 86眼) 中治愈 81只眼，占94.19%；欠矫4只眼，占4.65%；过矫1只眼，占1.16%；结论：提上睑肌缩短术是治疗重度先天性上睑下垂的有效方法。
【关键词】提上睑肌缩短术；重度上睑下垂；治疗
【中图分类号】R473.77 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0006-02
先天性上睑下垂是眼科的一种常见疾病，是出生后即发生或出生1年内发生的上睑下垂，其原因主要是提上睑肌发育不全或支配提上险肌的中枢神经或周围神经缺损所致[1]。不仅影响患者的美观和视觉功能， 甚至严重影响患者的生活学习及正常社交，给患者带来 了极 大痛苦， 患者求治迫切[2]。我院自2006年采用提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂 71例 (86只眼)，术后效果 良好，报告如下：
1 一般资料 2006年 2月至 2012年1月，我科收治重度先天性上睑下垂患者71例 ( 86眼)，其 中男 39例46眼，女32 例40眼；年龄在 3 ～12岁，平均 6岁。诊断标准：上 睑下垂量～>4mm，提上 睑肌肌力2mm， 或单眼患者上睑缘低于对侧眼上睑缘lmm以上。(3) 过矫：上睑缘位于角膜上缘或以上，睑裂闭合不全3mm以上，闭合时下方角膜有暴露。根据以上标准，本组患者术后随访观察时间 2-24个月，平均10.06个月。71例(86眼) 中治愈 81只眼，占94.19%；欠矫 4只眼，占4.65%；过矫1只眼，占1.16%。
4 讨论
上险下垂矫正手术的根本目的在于提高下垂的上睑，恢复正常的睑裂高度，暴露出瞳孔，扩大视野，防止弱视，矫正眼异常形态及身体异常姿态，改善面容。总之，既要达到功能上 的恢复，又要达到美容目的。矫正上睑下垂的方法依其原理归纳为三大类①借用上直肌力量的手术。因上直肌肌力有限，借助上直肌力量的手术术后会发生斜视和复视，目前已经极少采用。②借用额肌力量的手术；③：缩短或增强提上睑肌力量的手术；后两类手术在临床上已得到了普遍应用，对于中、 重度先天性上睑下垂， 传统习惯一般采用额肌悬吊术，该术式简便易行，对改善睑裂大小可取得较理想的效果，但由于上睑开启呈直线运动方向( 额肌只能垂直上提上睑) 和局部组织解剖关系的改变，往往造成导致外观臃肿，眼窝变浅，重睑弧度较僵硬，术后失去瞬目反射、睡眠时睑裂闭合不全，难以达到较好的美学效果，且易产生眼睑内、外翻，倒睫，睑球分离，角膜炎等并发症，更重要的是加重了上直肌的负担，术后可能出现下斜视或复视，手术效果回退较大，远期随访睑裂变小，上睑迟滞现象明显，睁眼须抬眉、“兔眼”，眼睑闭合不全较严重，因此传统的额肌悬吊术已渐趋淘汰[3]。而提上睑肌缩短术的优点为在眼睑上抬时 睑板能沿着提上睑肌的方向向上、向后方 向提起，上睑的静态提力接近正常，手术操作简单，术中出血少，术后并发症少，上睑外形自然，眼睑闭合好，患者术前的一些蹙眉、皱额、耸肩、仰头等姿态消失，既能保持上睑功能又能达到美容的目的， 是矫正上睑下垂的较为理想的手术方法之一目前国内外报道均认为采用缩短或增强提上睑肌的手术方法是临床上矫正先天性上睑下垂最理想的手术方法，一些学者甚至认为对于提上睑肌功能几乎消失的患者此手术方法也应属首选[4,5,6] 本术式需注意以下事项：
4.1 手术时机的选择
视觉发育的关键期在出生至3岁， 敏感期在6岁以前。而3岁以前的儿童眼睑及周围组织非常脆弱，不能抵抗手术的损伤与反应而遭失败，所以中、重度先天性上睑下垂一般在3—5岁手术比较合适。一些患儿家长由于对此认识不足，重视不够，往往错过最佳手术时机， 到成年后才手术，仅能起到美容作用。[7]
4.2 手术量
关于提上睑肌缩短量，理论上每 缩短 4-5mm提高lmm肌力，故一般认为，下垂越严重缩 短比例越大。如有些重度上睑下垂患者，若机械性按提上睑肌缩短的极限达到预期效果， 可因肌肉缩短过多， 导致上睑睁闭眼功能大大受 限， 随之 可出现眼裂闭合不全、角膜干燥、暴露性角膜炎等并发症。而有些先天性上睑下垂者，看来不严重，但肌力很差，由此可能出现矫正不足。我们 认为，术中不能机械的按照计算的手术量来缩短肌肉，提上睑肌缩短量与多种 因素相关 。除受个体因素如下垂的程度、肌力、健眼上睑缘的位置、术眼上直肌功能等影响外，手术时分离提上睑肌的过程受主刀医生的细致与熟练程度的影响更 大，此外提上睑肌经过剥离后异位附着的肌纤维被除去，提起上睑的合力已变化，这些远不能简单地用缩短提上睑肌肌腱若干长度来表示。在实际操作中，一般我们矫正上睑下垂的高度以坐位平视、上睑缘遮盖角膜上缘0-1mm为准 ，在保证术后睁闭眼仍可见提上睑肌有一定活动度情况下，综合考虑上述多种因素确定肌肉缩短量。此外，还应注意患者是否配合以及由于手术和灯光的刺激致眼 裂缩小等可能影响手术者判断的因素 。
4.3 分离肌瓣
成功地完整游离提上睑肌复合体是确保手术效果的关键。根据上睑解剖muller 氏肌受交感神经支配， 具有辅助提睑功能， 因此我们认为该肌有重要的保留和利用价值，且术中将含muller 氏肌的提上睑肌复合体完整游离缩短更符合眼睑的生理功能。重度先天性上睑下垂患者的提上睑肌发育不良，肌肉菲薄，若不能很好的将复合体剥离出来， 往往导致缝合过程中肌肉断裂不能连续，导致手术效果不佳。首先解剖层次要清晰，行上穹隆麻醉时不宜过深，进针于结膜下即可，以利于提上睑肌与结膜的分离，在皮肤面切开直视下，操作要细心、动作要轻揉，将提上睑肌腱膜与眶隔分离，剪断内外角，不可过分牵拉肌肉以防撕裂。这样游离的提上睑肌一Muller 氏肌复合体有一定弹性，缩短后能将眼睑上提到所需高度。
4.4 并发症的防治
同任何手术一样 ，改 良提上 睑肌缩短术亦有手术并发症 ，而手术成功率常因并发症的发生而降低。故防治并发症的发生至关重要：(1) 暴露性角膜炎 术中应注意睑位 ，术毕缝下睑牵引线，术后应向患者及家属告之发生角膜炎的严重性，早期要求睡前涂氧氟沙星眼膏 ，睑裂闭合较好后改用人工泪液 比如潇莱威(羧甲基纤维素钠滴 眼液)保护(2) 结膜脱垂：结膜脱垂亦是术后一个比较常见的并发症，在手术中发现有结膜脱垂时则用褥式缝线提吊结膜于上睑皮肤固定，术后与皮肤缝线一并拆除，术后结膜脱垂轻者可通过延长下睑牵引缝线的拆除时间，将下睑牵拉向上闭合睑裂加压包扎，一般在术后1wk结膜脱垂消失8 。(3)跟睑闭合不全：手术后2个月内，提上睑肌功能 逐渐恢复，一般均能完全闭合。提上睑肌缩短术后，不但眼睑弧度自然而流畅，眼睑闭合好，而且因手术本身符合眼睑的正常生理状态，患者术前的一些皱 眉耸额姿态消失，代偿头位纠正，抬头纹变平，精神面貌好。（4）睑内翻倒睫：多为皮肤切口未带 睑板缝合的结果或皮肤切口固定于睑板下部所造成。正确的缝合方法应固定于睑板中部，使切口下唇皮肤拉紧，缝线穿过睑板层间，以增加外翻力量，这样可预防睑内翻的发生。
参考文献：
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