子宫切除术手术步骤【50例经阴道全子宫切除术临床分析】

时间：2019-04-22 03:22:58　来源：雅意学习网本文已影响人

　　【摘要】　目的：探讨子宫良性病变正常位置子宫经阴道行全子宫切除术的方法及临床应用价值。方法：对50例子宫良性病变患者行经阴道全子宫切除术。结果：50例患者均经阴道手术成功，无一例中转开腹，无膀胱、输尿管及肠管损伤，无严重并发症。结论：此术式损伤小，术后恢复快，患者痛苦小，易接受，可减少盆腔粘连及腹部切口感染机会，是良性子宫病变的一种较好术式。
　　【关键词】　全子宫切除；　经阴道；　术后
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.075
　　全子宫切除术是妇科最常见的手术之一，位于全部妇科手术第三位。手术进路主要有经腹、阴道、腹腔镜三种方式。由于社会经济文化的发展及患者健康意识的提高，手术的微创化、人性化得以确立，经阴道全子宫切除术因其更符合微创化而重新得到广大医务工作者的重视，该手术减小了开腹手术腹壁切口疼痛给患者带来的痛苦，减小了手术创伤[1]，在提倡微创手术的今天，仍有很多影响腹腔镜手术开展的因素，如少数患者仍对腹腔镜手术持观望态度，或经济收入低，或有腹腔镜手术禁忌证，腹腔镜手术对医师手术技术要求高等。经阴道子宫切除手术近年来在国外已经成为新的热点[2]。近几年来，笔者所在医院通过学习外院经验，开展正常位置的子宫经阴道全子宫切除术50例，效果较满意，对此50例患者进行总结，旨在探讨此术式在有全子宫切除手术适应证患者中的临床应用价值。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料　自2008年1月-2011年1月，笔者所在医院共开展正常位置子宫经阴道全子宫切除术50例，年龄40~65岁，平均年龄48岁，其中2例为绝经后全子宫切除，4例术前检查子宫大小超过孕3个月，8例为正常大小子宫，36例子宫大小孕70~80 d。30例为子宫肌瘤患者，5例为宫颈上皮内瘤样变患者，5例为子宫内膜病变患者，10例为子宫肌腺症患者。术前妇检子宫活动度好，无粘连，排除子宫恶性病变及阴道炎。
　　1.2　手术方式
　　1.2.1　术前准备及麻醉方法　同普通开腹全子宫切除术。术前备皮，行阴道擦洗、灌肠，采用腰麻硬膜外联合麻醉。
　　1.2.2　手术步骤　(1)体位与消毒：取膀胱截石位，按阴式手术常规消毒；(2)暴露术野：固定两侧小阴唇，牵拉宫颈，1/1200肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道前穹隆黏膜下以及子宫膀胱间隙、膀胱阴道间隙；(3)沿阴道前穹隆切开阴道前壁：在膀胱宫颈交界处下方切开阴道壁全层；(4)分离膀胱：剪开膀胱后壁附着与阴道前壁的疏松组织，顺膀胱宫颈间隙，自宫颈中线分离，上推膀胱达膀胱反折腹膜，剪开并向两侧延长；(5)分离直肠宫颈间隙向两侧延长；(6)将子宫体向下牵拉，分次钳夹、切断、缝扎子宫骶、主韧带，子宫动、静脉，卵巢固有韧带，输卵管和圆韧带；(7)去除子宫，探查附件及残端有无出血；(8)缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜[3]。
　　1.3　观察指标　手术时间、切除子宫重量、术中失血量、有无中转开腹、术中及术后远期并发症、术后肠道恢复排气时间、停留置尿管时间及自解小便情况、术后阴道残端出血情况、有无阴道缩短、术后应用抗生素情况、住院时间。
　　2　结果
　　50例良性病变子宫经阴道行全子宫切除术全部成功，手术时间50~90 min，平均60 min，4例90 min者均因子宫超过孕3个月大小，由阴道取出较困难，术中出血50~350 ml，平均170 ml，切除子宫重260~680 g，无一例损伤肠管、输尿管、膀胱，无残端滑脱内出血，无中转开腹，术后肛门恢复排气时间12~36 h，平均26 h，术后20例24 h停留置导尿，30例48 h停留置导尿，均自解小便通畅，未使用术后镇痛，无一例诉切口疼痛，仅4例患者术后4~8 d出现中、少量阴道出血，给予对症治疗后缓解，术后应用抗生素5 d，2例患者术后48 h内发热达38 ℃，余术后体温正常，术后7 d出院，1个月后复查，残端愈合好，无明显阴道缩短。
　　3　讨论
　　近年来，有关子宫切除手术术式的探讨多有报道，且国内外均已逐步向微创手术方向发展。经腹子宫切除术是子宫切除的基本术式，适用于所有需要子宫切除而无手术禁忌证的患者，也是困难和复杂的子宫切除术以及失败的阴式子宫切除术的最后选择。随着微创手术在妇产科领域的深入开展，探讨创伤小、恢复快、手术质量高的术式是妇产科研究的热点[4]。经阴道盆腔手术是利用阴道自然通路，通过阴道施行手术，与开腹手术相比，阴道手术具有手术时间短、创伤小、出血少、对腹腔脏器干扰小，术后对肠道功能影响较小，发生盆腔粘连几率大大降低，手术后疼痛轻、康复快、住院时间短、腹部不留瘢痕、无须特殊器械设备等优点，避免了开腹手术切口大、患者术后痛苦多等许多不足，符合微创手术观念。阴式子宫切除术是最早的妇科微创手术，由于损伤小、恢复快，受到广大妇科医生的青睐，但是由于经阴道操作的手术视野较小，所以难度较大。大子宫、特殊位置的子宫肿瘤、盆腔严重粘连更是极大限制了阴式子宫切除手术，有报道子宫活动度差、与周围组织粘连致密者为阴式手术禁忌证[5]。但随着手术技巧的改进和成熟，该术式的临床应用范围逐步得到扩展。对于非脱垂>80 d妊娠子宫大小的良性病变患者，有切除子宫的手术指征，阴式子宫切除是一种理想术式。但对于手术适应证的掌握，目前阴式子宫切除术对子宫大小尚无严格限制，但子宫越大，手术难度越大，子宫体积1120 g，子宫20孕周大，阴式手术成功且效果满意[6]。故要求术者熟悉盆腔、阴道各器官的解剖关系，具备熟练的阴道手术技巧，正确选择非脱垂子宫阴式切除的适应证。此外，对于手术还应注意，术前要做好充分的评估，包括子宫的活动度、形态、阴道的宽松度及子宫病变的性质等，了解患者是否具备经阴道切除的条件，术者要熟悉盆腔各器官的解剖关系，正确寻找宫颈阴道黏膜分界处，以利于阴道黏膜与膀胱之间组织的分离，切开阴道黏膜深达宫颈筋膜层，准确分离膀胱宫颈、子宫直肠间隙[7]。由于阴道的解剖特点，阴式手术视野小，暴露差，操作困难，部分手术是在非直视下进行操作，不能同时探查和处理腹腔内并存的病变，手术技术要求高，尤其子宫大、活动度差、盆腔有粘连时，易致手术失败或手术并发症的增加，对未生育过及绝经期的妇女，手术操作难度较大，但其具有损伤小、恢复快、住院时间短、费用低、腹壁不留瘢痕等优点，尤其适用于高血压、肥胖、糖尿病患者，若因人而异，选择子宫大小适宜、活动度好的子宫良性病变患者开展不失为一种较好的手术方式。
　　参考文献
　　[1] 郎景和.推行微创观念发展微创外科[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，28(8):1-2.
　　[2] Abdelmonem A，Wilson H，Pasi R.Observational comparison of abdominal，vaginal and laparoscopic hysterectomy as performed at a university teaching hospital[J].J Reprod Med，2006，51(12)：945-954.
　　[3] 刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003:134-139.
　　[4] Jacoby V L，Autry A，Jacobson G，et a1.Nationwide use of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches[J].Obstet Gynecol，2009，l14(5)：1041-1048.
　　[5] 谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析[J].中华医学杂志，2005，85(18)：1281-1283.
　　[6] 丘峻朝.改良阴式子宫切除术24例临床效果评价[J].中国实用医药，2010，5(32)：83.
　　[7] 姬美兰.非脱垂子宫阴式子宫切除术56例临床分析[J].中国医药指南，2011，9(30):128.
　　(收稿日期：2012-03-12)　(本文编辑：李静)

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