我国农村医疗改革现状与趋向

时间：2021-01-19 08:00:30　来源：雅意学习网本文已影响人

　　摘要：本文在学习2007年全国两会精神的基础上，就理论界近年来关于我国农村医改的历史、现状与走势、存在问题及对策、医改方向之争与政府责任定位、以及我国农村医疗保障体系构建模式选择等主要问题的研究与意见分歧做出了简要综述。
　　关键词：农村医改；现状与走势；问题与对策；方向之争与政府定位；构建模式选择
　　中图分类号：F840.684 文献标识码：Ａ文章编号：1004-0544(2007)07-0167-04
　　
　　2007年3月，国人翘首以待的医改在两会推动下拉开了新的序幕，尤其是两会重申了十六届六中全会《决定》肯定的“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，实现“人人公平享有基本卫生保健服务”的目标，以及两会期间一系列求真务实的医改举措的出台，突显了政府医改的决心。两会不断传来的振奋之声，鼓舞斗志又温暖人心。尤其是如何解决农村基本医疗保障以及进一步完善农村“医疗卫生保障”（以下简称：“医保”）体系、建立覆盖全体农村居民的基本卫生保健制度，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务等问题不仅是两会代表关注的焦点，也是政府和理论界长期探讨的重大课题。多年来，在有关农村医改思路、发展方向、目标制定、制度设计等关键问题的抉择和讨论中政府和理论界存在的争论从未停止过，并伴随和影响着我国农村医改的整个历程，直到十六届六中全会以及今年两会的召开，才有了较满意的答卷。本文就农村医改历程中政府和理论界对这些问题的讨论进行简要综述。
　　
　　一、我国农村医保存在的主要问题
　　多年来，我国医改虽取得了一定成效，但从总体上讲，改革是“基本不成功”的。这是国家相关权威机构经过调查论证并被政府和理论界多数学者所接受的观点。城镇医改经过长期努力和探索，基本保障体系已经确立。与城镇医改相比，我国农村医改几经大起大落，直至2003年在全国范围内推广“新型农村合作医疗”（简称“新农合”）试点工作以来，政府试图恢复合作医疗制度的努力一直未见大的成效，离政府提出的：到2010年农民人人都能享受初级卫生保健的目标相去甚远。从总体来看：农村基本医保制度严重滞后，制度残缺不全、保障水平偏低、覆盖面窄、运行模式尚属摸索阶段、筹资机制不规范、渠道单一、资金短缺且管理混乱、社会化程度低、城乡和区域间发展不平衡、缺乏制度和法律保障、医保水平就整体而言仍处于落后状态，广大农民因病致贫、因病返贫问题极为突出。卫生部长高强2006年撰文对阻碍中国医疗卫生事业发展以及深化医改过程中凸现的矛盾和问题做出分析后指出：现在城乡、区域、不同人群之间的医疗卫生服务差距扩大，优质医疗卫生资源过分向城市和大医院集中，农村卫生事业发展严重滞后，群众不能就地享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务；农村医保制度不健全，相当多的群众靠自费就医；政府投入严重不足；医疗机构实行“以药补医”、创收归己的运行机制，公益性质淡化等，这些都是（包括农村医改在内的）中国医改所面临的主要矛盾。尤其是医药费用快速上涨、医患关系紧张、医疗纠纷增多等已成为影响社会和谐的突出问题，进一步深化农村医改迫在眉睫。
　　
　　二、农村医改的历史、现状与政府责任定位
　　1．医疗服务性质的界定。概括起来有四个方面的意见：第一种观点，从法律的角度认为，享受医疗卫生服务是公民的一项基本人权（即：健康权），建立和完善农村医保体系是一种公平性的体现，也是农民公平享有健康权利的保障。第二种观点，从福利的角度认为，医保作为全民可得的福利权，应被纳入公共服务范围，农村居民理应同城镇居民一样平等享有医疗卫生服务的权利。由于医疗卫生服务的公益性质，其费用应由公共财政来支持。第三种观点，从市场经济的角度认为，医疗卫生服务是一种商品，应符合价值规律实行等价交换，不能因其他理由而无视市场规律。尤其是中国农村医疗卫生服务体系覆盖项目和范围的广泛性以及所面对的庞大人口基数，政府不可能承担得起这样庞大的开支。第四种观点，就“基本医疗保健服务”概念中“基本”一词的内涵界定而言认为，城乡居民有权得到“基本”医疗保健服务，超出“基本”层次的医疗服务应等同市场行为，实行等价付费。（在医改方向和目标确定后，“基本”医疗如何界定就成为制定医改方案和模式选择的重要因素）。随着农村医改方向之争，多年来，“医疗卫生服务”的性质也一直争论不休，1997年的医改方案和2003年推行的 “新农合”制度试点工作的相关文件均指出了公共医疗卫生的“公益性质”、十六届六中全会《决定》以及在紧接着召开的中央政治局第35次学习会议和年末的中央经济工作会议上，胡锦涛的重要讲话都反复重申了这一问题。至此关于医疗卫生事业的性质之争，在最高决策层取得了一致意见，为我国医改方向一锤定音。
　　2．医改方向之争与政府责任定位。方向正确与否是决定农村医改中政府责任定位和医改成败的关键。伴随着我国医改的整个进程，争论中形成了“政府主导”，和“市场主导”两种争锋相对的改革思路。第一，20世纪80年代医改把我国农村卫生事业推向了市场。1979年，时任卫生部长的钱信忠提出，要运用经济手段管理卫生事业；1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》其中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子。”其核心思路是放权让利，扩大医院自主权。正是这一关键性文件正式启动了中国医改，揭开了医疗机构转型的序幕。但这时医改的重点在城镇，政府对农村医改基本采取放任自流的态度，伴随着联产承包责任制的推行，农村医改开始后，医疗机构同城市一样实行商业运转模式，不少地区的“合作医疗”不复存在，大批农村卫生室承包给乡村医生经营，医疗服务供求关系基本靠市场调节，加上农村医疗服务资源严重匮乏，与城市相比看病难问题更显突出。这项改革伊始就引起了不小的争论。政府和理论界持反对意见者大有人在。卫生部下属的《健康报》，在1979年的一次《情况反映》中汇编了7篇持“不同意见”的文章。文章多是从医院的根本属性出发，认为医疗卫生应是社会公益事业，不应强调其经济属性。第二，20世纪90年代医改中“市场化”声音，一直占主导地位。1992年9月，国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》。在随后的会议上当时的卫生部医政司司长提出：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。之后，点名手术、特殊护理等新事物便不断涌现，受市场经济大潮冲击，医改方向之争愈演愈烈。此时，卫生系统内部围绕“政府主导”还是“市场改革”，两种思路的争论开始针锋相对。卫生部原医政司司长于宗河反对医疗服务市场化，他认为，经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上，否则就无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，此番表态随即被认为“思想保守，反对改革”，两派观点在会议上争得不可开交。此时，“市场化”思路占了上风，经济领域“产权改制”被引入了医改，少数地区甚至失控，出现把医院完全“市场化”的现象（如：江苏宿迁的医院产权出卖），围绕宿迁医改在卫生部内部掀起了又一次 “政府主导”与“市场主导”两种思想的交锋。医改中日趋严重的“市场化”倾向，以及由此而产生的我国“医疗服务”的公平性下降；卫生投入的宏观效率低下；医院公益性逐步减弱；看病贵、看病难等弊端在20世纪90年代中期就逐渐显露出来，农村医保状况更是雪上加霜。从20世纪80年代医改启动，到2003年初我国推行“新农合”制度重建工作开始之前，政府对农村医改一直方向不明，定位不准、责任不清。尽管1997年农村医改提出的方向和目标是正确的，但由于“市场化”影响，政府责任仍定位不够准确；坚持以农民为主、集体为辅、政府资助的筹资原则以及医疗卫生服务的民办公助性质等诸多因素，致使这次改革未能达到预期目标。

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