西藏自治区基本公共卫生服务均等化研究:公共卫生服务平台app
时间：2019-01-21 03:27:19 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要:公共卫生是政府为公民提供的基本公共服务中的“基本”,是最能体现社会公平的公共产品,逐步实现公共服务均等化是构建和谐社会与保障社会公平正义的重要制度安排。西藏与全国相比在基本公共卫生服务方面处于落后状态,也存在城乡差距比较大、地区间不均等问题。本文在分析其原因的基础上提出了一些相关对策。
关键词:西藏;基本公共卫生服务;均等化
中图分类号:R126.4 文献标识码:B 文章编号:1009-9166(2009)029(C)-0087-04
公共卫生是政府为公民提供的基本公共服务中的“基本”,是最能体现社会公平的公共产品。西藏作为欠发达的民族自治地区,如何加快公共医疗卫生事业发展,尽快缩小地区之间、城乡之间居民基本公共卫生服务的差距,是关系西藏经济发展和社会稳定和谐的重大问题。
一、基本公共卫生服务均等化的含义
(一)政策含义
实现基本公共卫生服务均等化是我国近年来的一项重要社会政策。2006年胡锦涛总书记在中央政治局第三十五次集体学习时指出,人人享有基本卫生保健服务,人民群众素质不断提高,是人民生活质量改善的重要标志,是全面实现小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众的健康水平,是实现人民群众共享改革发展成果的重要体现,是促进社会和谐的重要举措,是党和政府义不容辞的责任。中共十七大报告把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的新要求之一。2009年1月21日,国务院审议并通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《2009―2011年深化医疗卫生体制改革实施方案》(以下简称《方案》)。《意见》和《方案》明确了我国今后3年的阶段性工作目标:到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生的普及性和服务水平明显提高,居民就以费用负担明显减轻,“看病难、看病贵”问题明显缓解;突出加强基本医疗保障制度建设,进一步突出医疗卫生事业的公益性质、明确基本医疗卫生服务的公共产品属性,实现基本医疗卫生服务均等化是基本医疗保障制度改革建设的核心价值取向。
从以上政策我们可以看出,自2003年“非典”以来,我国政府就把公共医疗卫生服务提高了一个显著的位置,给予了极高的重视,把公共卫生服务均等化作为公共服务服务均等化中的一项最基本的内容。根据国务院深化医疗体制改革领导小组办公室的意见,基本公共卫生服务均等化是指全体城乡居民都能平等地获得基本公共卫生服务。基本公共卫生服务均等化的政策内涵可以从两个方面来界定。从保障公民健康权看,意味着人人享有服务的权利是相同的。从服务内容看,基本公共卫生服务时根据公民的健康需要和政府的财政承受能力确定的,既有面向人群的公共卫生服务,例如统一建立居民健康档案,也有面向个体的公共卫生服务,例如疫苗接种,即公共卫生服务均等化在内容上是根据公民的健康需要提供,而不是每个人都必须得到完全相同的公共卫生服务[1]。
(二)从学术的角度来定义
对于公共医疗卫生服务均等化的概念,一些学者提出了自己的看法和见解。如浙江大学财经学院刘迥教授所提出的:公共卫生服务均等化就是每个人具有同等机会享受卫生服务,发挥健康潜能[2]。东北财经大学罗明令对公共卫生服务均等化进行了这样的界定:基本公共医疗卫生服务均等化是指在不损失效率的前提下,根据不同阶段的不同标准,尽可能按照公平、公正的要求,向需求主体提供大致均等的基本公共医疗卫生服务,主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等多方面内容[3]。这种定义相对比较全面,因此本文采用罗明令的界定。
二、西藏自治区公共卫生服务现状
我国在公共卫生经费支出并不充裕的前提下,呈现出区域之间、城乡之间公共卫生服务供给的巨大差异。自和平解放尤其是改革开放以来西藏医疗卫生事业的总投入达到171623万元,其中改革开放以来的投入占到总投入的99.6%。到2008年底,全区共有各级各类医疗卫生机构1326个,床位8765张,从业人员11680人[4]。西藏人民的医疗保障条件明显改善,健康水平显著提高。以拉萨为中心辐射全区城乡的医疗卫生网络已经基本建立;人均期望寿命有解放初的36岁,提高到2008年的67岁;人口从解放初期的100万,增长到目前的287万。医疗卫生事业的进步,促进了西藏经济社会的发展,为社会局势的稳定,民族的团结、边防的巩固作出了贡献。但是与全国其他省市和自治区相比,西藏的医疗卫生服务体系还比较滞后,仍然存在城乡之间、地区之间卫生服务不均等的现象。
关于公共卫生服务均等化指标的选择,为了便于说明问题,本文选取了卫生费用、每千人口医疗卫生床位数、每千人口卫生技术人员数、每平方公里卫生机构数、孕产妇保健情况、传染病并发率及死亡率等指标。对于比较对象,本文选取的是东部地区的上海、中部地区的安徽、西部地区的四川、同为民族地区的青海以及全国平均水平。
(一)西藏公共医疗卫生服务与全国的比较
1、卫生费用指标。卫生费用指标是反映了该地区的医疗卫生支出规模,并且在一定程度上反映出该地区的公共卫生服务供给能力和供给水平。下表反映的是西藏与上述其他地区人均公共医疗费用的对比。
表1.2007年上海、安徽、四川、青海、西藏及全国平均水平的门诊和住院人均医疗费以及人均医疗费总额(单位:元)[5]
很明显,西藏自治区的人均卫生费用最低,要远远低于全国的平均水平。人均医疗费用总额最高的上海是西藏的2.26倍之多,即使是同为民族地区的青海省,也比西藏高出1762.2元。四川的人均医疗费用总额较低,是因为其人口基数大。而西藏尽管只有280多万人,人均医疗费用总额仍然最低,主要还是因为经济落后,政府没有更多的资金用于公共卫生医疗卫生服务。经济发展水平是影响政府对公共医疗卫生开支的决定性因素,越是经济发达的地区,公共卫生费用就越高。
2、卫生资源指标。卫生资源是指提供卫生服务所需要的基本投入,包括卫生人力、物力、卫生管理以及信息等资源,是卫生服务的物化形态。其中每千人卫生机构床位数和每千人口卫生人员数是衡量公共卫生服务均等化的重要指标。
表2.2007年西藏与上海、安徽、四川、青海及全国每千人口卫生机构床位数(单位:张)[5]
从表2中可以看出,2007年,西藏自治区每千人口的医疗机构床位数、每千人口医院和卫生院床位数均低于全国平均水平,远低于东部地区的上海,分别相差2.94张和3.10张,略高于中部地区的安徽和西部地区的四川。而西藏的每千人口乡镇卫生院床位数指标不仅高于全国平均水平,甚至高于东部发达地区的上海。经济发达程度和人口基数两种因素造成了上述结果,经济发展水平较高的地区可以提供更多的公共医疗卫生设施,但是由于其人口基数较大,以至于人均公共卫生资源较少。而在西藏自治区,虽然经济落后,由于人口基数小,统计结果显示出人均公共卫生资源较多。
表3.2007年西藏与上海、安徽、四川、青海及全国每千人口卫生技术人员(单位:人)[5]
卫生人员的数量及素质直接影响到公共医疗卫生的服务水平,如果卫生技术人员的专业素质不高,即便有比较齐全的医疗设施设备,也会处于资源闲置、医疗机构瘫痪的状态。2007年,西藏的每千人口卫生技术人员(2.95个)、执业医师(1.41个)、医师(1.05个)和注册护士(0.66个)这四项指标均低于全国平均水平(3.66个,1.54个、1.26个,1.18个),与东部城市上海相比,差距较大,分别相差5.82人,0.13人,0.21人和3.33人。四项指标也都低于西部民族地区青海,但偏高于人口高度密集的省份安徽和四川。
按照西藏自治区机构编制委员会所核定的人员编制,2007年底,全区卫生机构平均缺员率为23.88%,县卫生机构缺员率为26.15%,乡(镇)卫生院缺员率达59.74%。笔者在与西藏自治区卫生厅了解到,目前制约西藏提供高效率、高质量的公共卫生服务的最大“瓶颈”是缺少卫生人员,尤其是缺少业务知识和技术水平过硬的高素质的卫生技术人员。部分县级医院甚至做不了最基本的腹部手术,某些县级医院医生不会使用X光设备,造成了资源浪费。这种人才结构和服务质量,很难满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求。
3、居民健康水平指标。居民的健康水平主要由婴儿死亡率、孕产妇死亡率、人口预期寿命、传染病感染率等指标来衡量,其指标反映的该地区居民享受医疗卫生服务的效果。具体从孕产妇保健和传染病感染率两项指标来看,西藏自治区居民的健康水平较全国存在较大差距。
(1)孕产妇保健情况。
表4. 2007年西藏与上海、安徽、四川、青海及全国的孕产妇保健情况(单位:%,1/10万)[5]
2007年,西藏自治区的产前检查率、产后访视率、住院分娩率分别为66.13%、55.30%、43.25%,低于其他省市,也远低于全国的平均水平,尤其是住院分娩率还不及全国平均水平的一半,低水平的产前检查率、产后访视率,尤其是过低的住院分娩率导致了较高的孕产妇死亡率,西藏自治区的孕产妇死亡率是265.38/10万,是全国平均水平的8.8倍。西藏的孕产妇保健情况不容乐观。不仅仅是落后的观念,更是因为西藏自治区的特点,城市化水平低,地广人稀,交通不便,很多农牧民的居住地距离乡镇卫生院和县医院非常远。在人口密集的地区,卫生机构相对较为集中,居民也能较为便利地享受公共医疗卫生服务。在上述几个省市中,每平方公里拥有公共卫生机构最多的是上海,为204.5家,最少的是西藏,仅为1.56家。在西藏公共卫生机构分布如此之广,广大农牧民难以及时、便利地享受公共卫生服务带来的好处。(2)传染病情况。卫生防疫工作是公共卫生服务中最重要的一项内容,卫生防疫工作水平的高低直接影响公共健康的水平。自2003年SARS传染病爆发后,我国加大了对公共卫生的重视程度,尤其是对卫生防疫工作的重视程度。但是,我区的卫生防疫事业尤其是农牧区的卫生防疫事业还很薄弱。
表5.2007年全国不同地区传染病发病率及死亡率比较(单位:1/10万,%)(以结核病为例)[5]
从表5中可以看出,我区的结核病发病率不仅高于全国水平(10.04个/10万),也高于东部的上海、中部的安徽以及西部民族地区青海。仅低于人口集中地区四川(18.24个/10万)。病死率均高于其它地区,是全国平均水平的2.34倍。显然,我区传染病的情况不容乐观,但是目前在西藏还没有一个专门的传染病医疗机构。就传染病卫生床位来看,不能满足其需要.。偏远的农牧区是结核病的多发区,承担着农牧区的卫生防疫工作的乡镇卫生院由于种种条件所限,不能起到良好的作用。对于结核病的防治,健康教育非常重要,但在农牧区这方面的宣传力度也很不到位。
(二)西藏公共医疗卫生的城乡比较。20世纪80年代后,中国医疗卫生工作的重点转向城市,城乡卫生资源配置开始趋向不平等。当前。全国的医疗卫生资源主要集中在城市,而农村卫生资源相对匮乏。西藏也不例外,医疗卫生服务方面存在较为明显的城乡差异。我们分别从城乡财政专项卫生支出、卫生机构数、卫生床位数、卫生技术人员数、病床使用率等方面进行比较。
表6.2007年西藏城乡公共医疗卫生比较(单位:万元,个,张,个,万元,%)[5]
1、财政专项卫生支出。从表6中可以看出,我区的财政卫生专项支出具有明显的城市偏向,大多数财政专项资金流向了城市。城乡财政卫生专项支出相差7605.1万元。城市卫生机构所提供的卫生服务比较单一,而乡镇卫生院承担着治疗和卫生防疫的双重任务,是农牧民医疗卫生服务的主要供给者,但是财政专项支出却比较匮乏,这在一定程度上削弱了纯公共卫生服务的开展,迫使一些乡镇卫生院“以药补医”,加重了农民的负担。
2、卫生资源。同全国一样,西藏的卫生资源都集中在城市,农村卫生资源则严重不足。表6中反映出城乡之间卫生机构、床位、卫生技术人员数存在着较大差异,分别相差252个、4757张、6088个,259037万元,这和全区农牧民人口占总人口80%的比例是极不相称的。农牧区不仅卫生资源总量不及城市,而且普遍存在义务人员学历低、职称低、学历低等“三低”现象。
3、 卫生服务。病床使用率是衡量卫生服务的一项重要指标。根据表6显示的数据,在病床使用率方面,城市明显高于乡镇,前者是后者的2倍之多。导致这样一种差距的主要原因是对乡镇卫生院的投入不足,卫生资源极度匮乏。目前我区乡镇卫生医疗基础设施还存在配套设施不健全、服务功能不完备的问题,特别是疾病预防控制、妇幼保健等公共卫生服务薄弱。根据西藏自治区区卫生厅的综合调查,全区683个乡镇卫生院现有在编卫生人员仅占全区卫生人员总数的11.42%,平均每乡镇不到2名,按照人事部门确定的乡镇卫生院编制,缺员1398名,缺员率为51.17%。再加上卫生人员业务素质低,必然会导致乡镇医疗卫生机构的服务利用率低,农牧民得不到有效的医疗卫生服务。
(三)西藏医疗卫生服务的区内比较。不仅在城乡之间,西藏自治区各地区之间公共医疗卫生服务也存在着差距。
表7.2007年西藏自治区卫生资源的地域分布(单位:个,张,个)[5]
表7反映出拉萨、山南、林芝、阿里等地区人均享有的卫生资源较多,日喀则、昌都、那曲等地区人均享有的卫生资源较少。可以推出卫生资源多数集中在气候条件较好、交通较为方便(除阿里外)的地区。而像日喀则、那曲、昌都这种人口基数较大的地区卫生资源相对匮乏。尤其像那曲,属于牧业地区,人口居住分散,地域面积大,居民获得医疗卫生服务的可及性和可得性相对低。
三、西藏公共卫生服务不均等的原因及对策分析
通过以上分析我们可以看出,我区的公共卫生服务水平与全国相比存在较大的差距,同时也和全国一样存在城乡差距和地区间的不均等。具体而言,包括以下三个主要方面的原因:
(一) 历史因素
1、西藏和平解放时间晚比全国晚了20年,现代意义上的卫生事业工作起步晚,基础差、史欠账多。在中央的大力支持和全国各省市的无私援助下,近年来我区的卫生事业有了长足的进步。但是与全国相比,基础设施依然薄弱,高素质的医疗卫生队伍还很匮乏,今后在智力援藏上应下大力度。
2、建国初期国家制定的“先工业后农业”、“先城市后农村”、“先工人后农民”的发展战略,随后一系列基于国家财政支出来保障的就业与社会保障、公共教育、公共卫生等关系国计民生的公共产品和服务的供给政策的制度安排也完全倾向于城市,由此形成了城乡二元制度。在城乡二元性质的制度安排下,在公共卫生领域,一方面包括公共卫生的硬件设施包括医院、医疗设施,软件设施包括卫生技术人员、医疗保健知识宣传等公共医疗卫生资源都过度集中向城市。可见,二元结构性质的制度安排是导致我区公共卫生服务供给城乡差异的根本原因。西藏的农牧民人口所占比重大,农牧区卫生事业的发展关系到西藏卫生事业乃至整个西藏的发展,所以今后应努力破除二元制,加大对农牧区医疗卫生事业的投入,重点加强乡镇卫生院的建设,提高乡镇卫生院提供公共卫生服务的能力。
(二)地理环境因素。西藏自治区处于被称为“世界屋脊”的青藏高原,地广人稀、交通不便、自然条件恶劣。碘缺乏病、大骨节病高、白内障等主要地方病的发病率较高。地广人稀、交通不便大大降低了居民的就医方便程度,同时也加大了提供医疗卫生服务的成本。由于自然条件恶劣,难以吸引别的地区素质的医疗卫生人员,致使全区卫生技术人员一直缺员。可见,政府应自定相关可行的公共政策以解决这些问题。一是每年引进西藏自治区外高等医学院校高层次或紧缺专业毕业生择优聘用到各级卫生机构工作;二是委托相关院校定向培养专、本科学历的自治区短缺和特殊专业的卫生人员,毕业后充实到基层卫生机构工作;三是采取相应措施,鼓励“大学生志愿服务西部计划”及“三支一扶”医学类专业的志愿者在服务期满后经考试考核择优聘用到基层卫生机构工作。同时,通过提高待遇等一系列激励机制,留住农牧区卫生服务人员。
(三)财力因素。西藏是中央确定的集中连片式贫困地区,地方财力薄弱,财政收入主要依靠中央财政补助。在一定程度上经济发展水平与公共医疗卫生水平基本上保持一致,因此加快西藏经济发展,增加财政收入,不断加大卫生投入力度是亟待解决的问题。
城乡之间可支配收入差距的拉大,导致了城乡居民享受公共卫生服务能力水平的差距。因此,解决这一问题应尽量缩小城乡居民收入差距,增加农牧民现金收入。反过来,健康作为一种投资品,可以提升人的人力资本,促进社会的经济发展。
作者单位:西藏自治区党校
