变应性鼻炎诊治在社区医院中的应用研究变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案

时间：2020-03-16 07:34:01　来源：雅意学习网本文已影响人

　　[摘要] 变应性鼻炎（AR，AllergicRhinits）是一种由于特应性个体接触致敏原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。针对变应性鼻炎患者，利用社区卫生资源，按照常规诊疗流程，通过症状表现评估病情严重程度，制定出个性化的阶梯治疗方案。以规范化的医疗干预措施，有效控制患者的临床症状，达到AR的治疗目标。
　　[关键词] 变应性鼻炎；诊断流程；阶梯化疗法
　　1.引言
　　变应性鼻炎（AR，Allergic Rhinits）又称变态反应性鼻炎、过敏性鼻炎，是耳鼻喉科的常见病、多发病，它是一种免疫性疾病，有时和支气管哮喘同时存在，是严重影响着人们的日常生活的顽疾[1]。随着工业化程度的不断发展，城市化进程的不断加快，AR的发病率呈逐年递增趋势。据统计，全球报告的AR人群发病率为10％～40％，我国的平均发病率已超过10％。规范AR的治疗方式，对有效控制AR的临床症状、减少AR的并发症、提高人们生活质量具有重要意义。
　　2.变应性鼻炎概述
　　根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组的定义，变应性鼻炎是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点，是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病。临床上将AR分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎。世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ARIA）工作小组推荐将变应性鼻炎分为间歇性（症状发生时间每周4d或总病程>4周）[2]；根据症状的严重程度和对生活质量造成的影响又可分为“轻度”和“中重度”。如图1所示。
　　3.AR的规范化治疗
　　3.1AR的社区诊断：
　　根据患者阵发性鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多等症状，鼻腔检查见鼻腔黏膜苍白、少数充血，鼻甲肿胀[3]，可初步得出变应性鼻炎的临床诊断。通过详细采集病史，分析症状发作的时间和诱发因素，有无哮喘，可进一步评估症状严重程度。大部分持续性AR患者同时伴有哮喘，故在临床工作中不能遗漏对哮喘的检查。而对于哮喘患者也应通过病史和体格检查判断是否患有鼻炎。具体诊断流程如图2所示。
　　3.2AR的社区治疗
　　对于AR的治疗，应遵从循证医学的原则，在明确诊断和疾病严重程度后给予阶梯式的治疗方案。药物选取上应根据病情分级和对生活质量的影响程度，采用综合治疗的策略，尽可能优化疗效和安全性，提高患者的依从性。AR的治疗方法主要包括：1、避免接触变应原；2、药物治疗；3、免疫治疗，分为非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗；4、中医药疗法，以调节肺脾肾三脏功能平衡为主；5、物理化学疗法，下鼻甲冷冻、微波、激光、射频等；6、手术治疗，可采用选择性神经阻断或鼻腔结构重塑等手术方法，使鼻黏膜黏液纤毛输送系统的异常功能得到改善[4]。
　　AR的药物治疗可分为5类，包括抗组胺药、减充血剂、抗胆碱药、糖皮质激素和肥大细胞膜稳定剂等[5]。社区医院中常选用以下药物用于临床：
　　1、H1抗组胺药物：包括西替利嗪、氯雷他定、氮卓斯汀鼻喷剂等；第三代抗阻胺药物咪唑斯汀、左卡巴斯汀也已应用于临床。
　　2、减充血剂：多采用鼻内局部应用，常用的为1%麻黄素或羟甲唑啉。
　　3、糖皮质激素：是轻度持续性和中-重度AR患者的一线用药。给药途径有全身及局部用药两种。临床上广泛应用的糖皮质激素喷鼻剂有丙酸倍氯米松、布地奈德、曲安奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等。
　　4、白三烯受体拮抗剂：包括孟鲁司特、扎鲁司特等。
　　5、肥大细胞稳定剂：包括色甘酸钠、奈多罗米钠等。临床上常用2%溶液滴鼻或喷鼻。
　　6、对于致病变应原明确的常年性AR患者，可选择免疫治疗。皮下免疫治疗和舌下免疫治疗是目前被证实是有效治疗AR的方法[6]。
　　根据AR患者病情的严重程度给予个体化分级化治疗方案，对于轻度间歇性AR患者，可选用H1抗组胺药物和/或鼻内减充血剂；对于中-重度间歇性和轻度持续性AR患者，可加用鼻内糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂（或色甘酸钠），持续性鼻炎患者2-4周后复诊，若有效，继续治疗1个月，若无效，升级治疗；对于中-重度持续性AR患者，推荐选用鼻内糖皮质激素联合H1抗组胺药物或白三烯受体拮抗剂，2-4周后复诊，若有效，降级并继续治疗1个月，若无效，建议转诊至上级综合医院进一步诊治。AR阶梯化治疗优化用药方案如图3所示。
　　
　　注意：1.按照ARIA阶梯治疗，H1抗组胺药物可用于所有AR患者；
　　2.鼻内糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法。
　　3.3典型病例
　　患者李某，女，25岁，因鼻塞、流涕、喷嚏5年就诊。患者5年前开始每日晨起后出现鼻塞、清水样鼻涕、连续打喷嚏，严重时伴有头痛，上述症状在春季与秋末冬初较为严重。近月来，鼻塞、流涕等症状加重，影响睡眠，白天工作无精神，患者自发病以来无发热、黄疸、咳嗽等不适，既往无哮喘史。查体：体温36.3℃，血压90/60mm/Hg，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐，腹软，肝脾未及。
　　根据患者症状，诊断为变应性鼻炎；根据症状严重程度，判断为中-重度持续性变应性鼻炎。依照阶梯治疗方案，给予以下医疗干预措施：1、鼻内色酮；2、鼻内激素；3、口服H1抗组胺药；4、鼻内减充血剂。
　　一周后，患者复诊。症状明显得到控制，表现为：鼻塞缓解，呼吸顺畅；鼻涕、喷嚏明显减少；睡眠改善；头昏、头痛症状好转；白天工作精神明显好转。
　　4.结束语
　　本文以利用社区卫生资源和规范化药物治疗等社区管理措施为基础，以有效治疗AR为目的，旨在通过预防、保健、医疗等多学科的合作，来增强与患者建立稳定的医患合作关系、实现个体规范化治疗、增强患者的遵医行为、提高变应性鼻炎患者的生活质量、减缓并发症等。这种社区医疗管理模式适合我国国情，不受地区、环境的制约，值得推广应用。
　　参考文献：
　　[1]杨琳红，张淑红，周漫等.变应性鼻炎的治疗现状[J].黑龙江医药科学，2011，34（3）：99-100.
　　[2]刘晓红.变应性鼻炎的研究进展综述[J].安徽卫生职业技术学院学报，2010，9（3）：46-47.
　　[3]范绍�.过敏性鼻炎的临床综合治疗[J].中国当代医药，2010，17（3）：34-35.
　　[4]韩丽，李天春.手术治疗变应性鼻炎研究进展[J].黑龙江医学，2010，34（9）：674-676.
　　[5]高越，廖建军.过敏性鼻炎药物治疗的新进展及注意事项[J].新疆医学，2009，39：109-111.
　　[6]唐鸣，赵霞.变应性鼻炎特异性免疫治疗新进展[J].复旦学报（医学版），2011，38（1）：97-99.

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