【带膜支架腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层的临床疗效分析】 主动脉夹层B型支架手术后会复发吗
时间：2019-05-18 03:21:47 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要：目的：探讨带膜支架腔内隔绝术治疗Standford B型主动脉夹层的安全性和有效性。方法：收集自2004年1月至2011年12月接受腔内隔绝术的Standford B型主动脉夹层患者20例，术前均有CTA明确诊断，治疗前先行胸动脉造影明确诊断，确定夹层破口位置，然后选择合适的带膜支架，准确定位后释放，隔绝假腔及瘤腔。结果：该组20病例隔绝均成功，所有病例未出现内漏、支架扭曲移位、诱发新夹层、支架感染、无中转手术。20例患者，19例均植入一枚支架，一例因远端再次出现破口，1周后再次加置支架后隔绝成功。一例术中发现左侧颈总动脉被遮挡过多，术中应用“烟筒”技术放置左侧锁骨下动脉支架后解救成功。结论：与传统的经胸人工血管置换术相比，带膜支架腔内隔绝术治疗Standford B型主动脉夹层，效果确切，且具有术后恢复快、并发症和死亡率低的优点。目前，对于近期疗效已得到认可，对其远期疗效的评价尚待于进一步随访。
关键词：胸主动脉夹层；腹主动脉瘤；带膜支架腔内隔绝术；介入治疗；烟筒技术
The Clinic Evaluation of Endovascular Stent-Graft Placement For Type B Aortic Dissection
Chen Kunqian1 Zhu Enquan1 Li Wenliang1 et al.
Abstract:Objective:Evaluate the safety and efficacy of endovascular stent-graft placement for Type B Aortic dissection. Methods:We reviewed 20 patients admitted to The First People’s Hospital Of Qujing from January,2004 to December, 2011. Patients that underwent transluminal endovascular stent-graft placement with type B aortic dissection. Results:Transluminal placement of the stent-graft prosthesis was successful in all patients,with no leakage, graft torsion or migration,,gruidwire-induced retrograde type A dissection or graft infection. Conclusions:Stent-graft treatment is a feasible and effective treatment modality in type B aortic dissection. The longer-time outcomes of stent-graft treatment is still unknown.
Key words:stent-graft; endovascular repair; complication; dissection
【中图分类号】R114.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0265-02
主动脉夹层是一种具有致命危险的主动脉疾病。据文献报道年发病率为5~10/100万[1]，男性易患，如不予治疗，早期死亡率高达每小时1%。Standford B型主动脉夹层是指内膜破口位于降主动脉，夹层未累及升主动脉的主动脉夹层。虽然Standford B型夹层死亡率较Standford A型夹层低，但是其总的死亡率亦相当高。根据IRAD(International registry of acute aortic dissection)的随访结果，约1/4的患者在3年内死亡[2]。随着内科治疗的进步，外科治疗材料和方法的改进，特别是近年介入治疗技术的发展，生存率大为提高，主动脉夹层的病死率降低为18~27%[3]。
1 资料与方法
1.1 一般资料:自2004年至今我科共收治B型主动脉夹层20例，男性15例，女性5例。主动脉夹层均为急性起病，突发胸、背部刀割样疼痛或撕裂样剧烈疼痛，呈持续性并向腹部放射。患者均有多年高血压病史。 主动脉夹层均为螺旋CT诊断为Standford B型病例。。
1.2 术前准备及器械准备:控制血压稳定在收缩压90-110mmHg之间，控制心率在60次/分钟左右；5F黄金标测猪尾导管；带膜支架。
1.3 手术方法:手术在数字减影血管造影室进行，患者仰卧。胸主动脉夹层病人常规消毒左上肢和双侧腹股沟区皮肤，铺无菌单。首先穿刺左肱动脉，置入5F黄金标测猪尾导管经左锁骨下动脉送至升主动脉，行升主动脉造影（左前斜45。）诊断明确，确定破口位置，保留该导管至手术结束。据术前CTA选择小切口（3-5cm）暴露一侧股动脉，游离并控制股动脉。穿刺股动脉置入超硬导丝，确认该导丝经真腔达升主动脉。通过测量夹层近端正常主动脉最大直径、真腔最大直径，选择合适的带膜支架，沿导丝送入支架，控制性降压至80mmHg左右，准确定位后释放，恢复原有血压，行主动脉DSA确认内膜破口完全封闭及有无累及附近重要血管分支。确认完全后，退出导管导丝，缝合切开股动脉及切口。
2 结果
胸主动脉夹层均选择Standford B型病例，经造影也明确诊断为该型病人，适于行主动脉夹层腔内隔绝术。封堵后假腔均明显消失，真腔扩大。其中一例患者选用国产支架，释放后有前跳现象，致使左侧颈总动脉被遮挡约40%，术中经左侧锁骨下动脉使用“烟筒技术”解救，在挽救左侧颈总动脉的同时也恢复了左侧锁骨下动脉的血供，并成功封堵了破口，术后随访，患者无任何脑缺血症状。一例患者术后1周支架远端再次出现小破口，并形成壁间血肿，疼痛明显，后予加用caff进行封堵，封堵后壁间血肿逐渐吸收，患者胸痛症状消失。 3 讨论
Stanford B型夹层的腔内治疗在全世界范围内已广泛应用，其围手术期死亡率在6.5%-15%之间，截瘫发生率在1%左右[4]。在我国的应用亦已较为普及。由于开胸重建主动脉治疗Standford B型夹层的手术死亡率较保守治疗高[5]，所以腔内修复术已基本取代该类手术。带膜支架腔内隔绝术的出现及发展丰富了该型主动脉夹层及的治疗手段并且使手术的创伤减轻，安全性增加。本组20例Stanford B型夹层患者全部行带膜支架腔内隔绝术，无一例发生截瘫。我们的经验是术前行CTA及MRA精确的影像学评估，结合术中DSA进行全面精确的评估测量，选择合适的支架长度。以往因为担心腔内治疗后截瘫的发生，支架设计偏短。但近年来随着对脊髓供血情况胡了解，以及大量腔内治疗数据经验的累积发现支架长度适当的延长利大于弊。选择支架长度时应综合考虑，平衡截瘫的发生机率和隔绝情况的利弊。
近年来开窗技术及开窗支架、烟筒技术的应用，既能处理术中的一些棘手情况，有学者就Standford B型主动脉夹层介入治疗误堵颈动脉的处理曾做过报道，就该并发症发生的原因，处理办法及如何避免该并发症的发生，有详细分析及总结[6]。也为腔内治疗主动脉疾病不断扩大适应范围，累及主动脉弓的夹层动脉瘤的腔内治疗有望借助开窗支架及开窗技术等治疗方式得到解决。
内漏是腔内修复术的特有并发症，本组病例中有一例发生，术后一周患者诉疼痛明显，经再次造影发现为I型内漏马上加放CUFF，内漏及时消失。目前普遍认为支架位置问题而引起的I型内漏且术中血压难以控制加放CUFF更为安全。以往球囊扩张被认为是解决内漏的一种较为经济和方便的方法，但其使用存在一定风险，因为充气过程中有可能造成支架移位。
与传统手术相比，腔内治疗具有简捷微创，患者术后恢复快，并发症、死亡率低的优点，因减少手术创伤，增加手术安全性，使不能耐受传统手术的高危、高龄患者获得了手术治疗的机会。而且可与开放术式联合应用处理一些高难度的复杂病例，达到单一术式无法达到的良好效果。微创是其易被推广的主要原因，但其高昂的治疗费用又限制了该治疗方式的发展，好的国产支架的出现将在一定程度上解决这一问题。
参考文献
[1] Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. Epidemiology and Clinicopathology of Aortic Dissection[J].Chest,2000,117(5):1271
[2] Swee Warren,Dake Michael Endovascular Management of Thoracic Dissection. Circulation..2008.117(11):1460-1473
[3] Lauterbaeh S R, Cambria R P, Brewster D C,et al.Contemporazy Management of Aortic Branch Comprise Resulting from Acute Aortic Dissection[J].J Vas Surg,2001,33(6):1185
[4] Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y,et al. Endovascular treatment of thoracic aortic disease: combined experience from the EUROSTAR and United Kingdom thoracic endograft registries. J Vasc Surg, 2004,40(4):670-679
[5] Lopera J, Patino JH, Urbina C, et al. Endovascular treatment of complicated type-B aortic dissection with stent-graft: midterm results. J of Vascular ＆ Interventional Radiology. 2003.14(2,Part 1):195-203
[6] Ⅲ型夹层动脉瘤介入治疗误堵颈动脉处理； 张小明 张学民 沈晨阳等；中华普通外科杂志2010年7月第25卷第7期
